RESOLUCION DE SITUACIONES CLINICAS

ENFERMEDADES DE DIAGNOSTICO PRENATAL

EN LA MADRE GESTANTE CON SIFILIS, SU FETO SUFRE MÁS CUANDO SE INFECTA: AL COMIENZO DEL EMBARAZO EN EL SEGUNDO TRIMESTRE AL FINAL DEL EMBARAZO

Espiroquetemia: S. primaria o secundaria SIFILIS CONGENITA I. Graves: al inicio o final gesta Cruza la barrera Placentaria (5to mes) Espiroquetemia: S. primaria o secundaria Aborto Parto prematuro RCIU Hidrops fetalis Muerte intrauterina Placenta grande, pálida, edematosa Incidencia: 1 a 10% ó más 1/3 presentará síntomas al nacer  2/3 presentará síntomas 2-3 meses después

HASTA QUÉ EDAD CORRESPONDE HABLAR DE SIFILIS CONGENITA PRECOZ: 28 DIAS 3 AÑOS 5 AÑOS 10 AÑOS

Sífilis congénita Pasaje tardío Trep.: < virulento Escasa cantidad Sífilis congénita reciente o precoz (hasta 3 años) Pénfigo palmar y plantar Fisuras periorificiales de Parrot Rinitis hemorrágica Nariz en silla de montar Condilomas planos Osteocondritis y periostitis Pseudoparálisis de Parrot Pasaje últimos meses Trep.: < virulento Sífilis congénita tardía (entre 3 y 10 años de edad) triada de Hutchinson: Queratitis parenquimatosa intersticial Sordera laberíntica por compromiso del VIII par (es progresiva) Dientes de Hutchinson frente prominente nariz en silla de montar tibia en sable hidrartrosis o artropatía de Clutton deficiencia mental.

LA PESQUISA DE SIFILIS SE HACE: EN EL PRIMER CONTROL DE LA GESTANTE AL FINAL DE LA GESTACION EN EL POSTPARTO INMEDIATO AL RECIEN NACIDO EN EL MOMENTO DEL NACIMIENTO DENTRO DE LAS 48 HORAS DE HABER NACIDO EL NEONATO

DIAGNOSTICO PRENATAL Y CONFIRMACION DE SIFILIS EN LA GESTANTE PRIMER CONTROL PRENATAL VDRL ó RPR + FTAabs (Anticuerpos del Treponema Fluorescentes MTPHA (Micro Hemaglutinación del Treponema Pálido) TPI (Inmovilización del Treponema Pálidum) TPHA (Hemaglutinación del Treponema Pálidum) FTAabs-IgM. PCR - VDRL Títulos > 1/16 indican sífilis primaria o secundaria Títulos más bajos también indican sífilis hasta que se demuestre lo contrario - Fen. Prozona

¿QUÉ ES EL FENOMENO DE PROZONA? FALSO NEGATIVOS FALSO POSITIVOS

FENÓMENO DE PROZONA VDRL : FALSOS NEGATIVOS cuando se usan sueros sin diluír y fuertemente reactivos (títulos > 1/64 dils): -Se produce cuando: - se ofrece una cantidad baja de AG - hay exceso de anticuerpos frente a esa cantidad fija de antígeno. - frecuente en: período primario y secundario. En estos casos entonces debemos solicitar: VDRL diluida 1/10. (resulta Reactiva en el 3º o 4º tubo)

Interpretación serológica RESULTADOS DE LAS REACCIONES SEROLÓGICAS INTERPRETACIONES No Treponém. (VDRL) Treponémicas Positiva Indican Sífilis. En caso de duda, repetir las reacciones con otra muestra y comparar con la clínica. Negativa Esto es una reacción biológica falsamente positiva. Repetir las pruebas, y comparar con la clínica. No se realiza Las reacciones treponémicas sólo están indicadas en casos clínicos sospechosos

¿ Por qué tratamos a tantos neonatos hijos de madres con sífilis?

Según momento de la infección: tiempo en que el treponema penetra cantidad que pasa a través de la placenta virulencia estado inmunitario TRIMESTRE DE LA GESTACION PRIMER SEGUNDO TERCER Pasaje precoz Gran virulencia Respuesta inmunológica materna es parcialmente protectora Respuesta inmunológica materna no resulta protectora Aborto Feto mortinato Placenta: grande edematosa pálida manchas amarillentas La mayoría de las espiroquetas se eliminan del feto 18-20 sem el feto es inmunol. incompetente Aumento de espiroquetas atraviesan la placenta IgG materna: atraviesa la placenta en forma escasa Signos sífilis congénita Infección menos grave Sífilis congénita precoz grave

¿POR QUÉ TRATAMOS A TANTOS RN HIJOS DE MADRES CON SEROLOGIA POSITIVA? Conflictiva obstétrico-neonatal y de laboratorio Porque no hay un estudio con gran sensibilidad y especificidad que permite secir que el neonato tiene sífilis congénita El concepto anterior no es verdadero, ya que siempre que la madre y el RN tengan VDRL + confirma la sífilis congénita Porque siempre que la madre tenga VDRL + tiene sífilis y debemos tratar al neonato por la mayor posibilidad de neurosífilis

SIEMPRE QUE LA SEROLOGIA MATERNA SEA VDRL +, TAMBIÉN LA DEL RN SERÁ VDRL +: NO

Problemas de diagnóstico POSITIVA: No siempre indica infección (pasaje de Atc Maternos) Iguales o mayores a los de la madre (Inf. Probable pero no cierta) El aumento creciente de títulos (infección) NEGATIVA No descarta sífilis (puede no ser + durante varias semanas) Si de + pasa a – en varias semanas o meses (eran antic. Maternos) VDRL RN IgM- específica Indicador Sífilis connatal (se hace + entre 3 sem a 6 meses) IgM- FTA-abs o IgMTHPA PRUDENCIA el feto infectado produce IgM anti Ig G, pero < IgM anti Treponema Cuando la serología materna es negativa, la del neonato también lo es. Lo opuesto no es cierto (No pesquisa aislada en sangre de cordón!) El tratamiento debe basarse en el diagnóstico materno y no en los datos serológicos del neonato

UNA VDRL MATERNA MENOR DE 1/8 ES DIAGNÓSTICO INEQUIVOCO DE SIFILIS: SI, y hay que tratar a la madre aún sin antecedentes de riesgo para sífilis SI, pero se debe confirmar con una FTAbs- No, también debe sospecharse otras enfermedades como LES, diabetes, embarzo, etc.

CIRCUITO ANALITICO EN LA MADRE GESTANTE CON SEROLOGIA + PARA SIFILIS PPN VDRL en el 1º Control prenatal NEGATIVA POSITIVA Métodos confirmatorios: MHA- TP ó FTA-Abs Repetir VDRL en el último mes del embarazo y/o parto, o post parto inmediato NEGATIVA VDRL + débil (<1/8) POSITIVA Tratamiento Dislipemias Diabetes Infección por HIV Infecciones febriles Infecciones crónicas: Chagas, Brucelosis Tuberculosis, etc Hepatopatías Falso positivo Descartar causas: -Embarazo -Enfermedad autoinmune -Otros diagnósticos Derivación a 3er Nivel

“El Cuidado Prenatal”. Guía para la Práctica del Cuidado Preconcepcional del Control Prenatal. Ministerio de Salud, 2003 Como toda enfermedad de transmisión sexual debe solicitárse la prueba de tamizaje (VDRL) a ella y al compañero sexual. Embarazada a controlar VDRL 1er control prenatal Positiva negativa Lab. Cuenta con FTA-Abs SI NO Repetir VDRL en el 3er trimestre FTA-ABS – VDRL + débil FTA-ABS + Tratamiento Descartar colagenopatías

¿CUANDO SE TRATA AL RN POR SIFILIS CONGENITA? CUANDO LA MADRE TIENE UNA VDRL + SIN IMPORTAR SUS TITULOS CUANDO TIENE UNA VDRL + Y FTAbs + (O MH +) Y FACTORES DE RIESGO CUANDO LA MADRE TIENE CONFIRMACION DE SIFILIS Y NO RECIBIO TRATAMIENTO O SU TRATAMIENTO FUE INADECUADO

CIRCUITO ANALITICO DEL RECIEN NACIDO HIJO DE MADRE CON SEROLOGIA POSITIVA PARA SIFILIS RN hijo de madre con VDRL + y FTA + PPN ASINTOMATICO SINTOMATICO MADRE ADECUADAMENTE TRATADA MADRE INADECUADAMENTE TRATADA Tratamiento con Penicilina G de acuerdo a las normas de uso habitual ó 3er nivel. Seguimiento según normas de uso habitual ó 3er Nivel.

Algoritmo de decisión en hijos de madres VDRL positiva RN Examen clínico normal y VDRL <= a los títulos maternos Examen clínico anormal y VDRL > 4 veces a los títulos maternos Madre: No tratada ó Tratamiento no documentado ó Inadecuadamente tratada ó VDRL que no desciende Hemograma Orina completa PL (citoquímico y VDRL) Rx de huesos largos Fondo de ojo Con madre adecuadamente Tratada y seguida, y Títulos de VDRL en descenso Hemograma PL (citoquímico y VDRL) Rx de huesos largos CONTROL AMBULATORIO Normal Patológico PENICILINA G SODICA: 50.000 UI/kg EV c/12 h Durante 10 días (>7 días de vida: c/8 horas) Si es posible hacerlo Si no es posible hacerlo Normal Patológico O No realizado Penicilina G Benzatínica: 50.000 U/Kg IM, única dosis CONTROL AMBULATORIO: VDRL a los 3, 6, 12 meses Con Neurosífilis: repetir LCR al 6ª mes y cada 6 meses hasta su normalización Exámen oftalmológico y radiológico Control ambulatorio: VDRL al 1º, 2º, 3º, 6º y 12 meses FTA-Abs a los 12 meses CDC. MMWR Morb Motal Wkly Rep 1998: 47 (RR-1): 1-111. En Guías de la Atención del Parto normal en Maternidades Centradas en la Familia.

A QUE DENOMINAMOS TRATAMIENTO INADECUADO DE LAS MADRES?: HIZO TRATAMIENTO CON ERITROMICINA NO TIENE DOCUMENTACION QUE CONFIRME SU TRATAMIENTO CON TRATAMIENTO DOCUMENTADO PERO SON TITULACIONES QUE NO DESCENDIERON POR LO MENOS 4 TITULACIONES.

TRATAMIENTO INADECUADO DE LA GESTANTE Sífilis no tratada según normas vigentes (CDC) al momento del parto Evidencia serológica de reactivación o de reinfección después del tratamiento: aumento de la progresión en 4 diluciones gran incremento de los títulos de la serología no treponémica Tratamiento con Eritromicina u otro antibiótico que no sea Penicilina Tratamiento dentro del mes previo al parto Tratamiento QUE NO ESTE BIEN DOCUMENTADO Sífilis temprana con apropiado tratamiento penicilínico pero con títulos de VDRL que: no han descendido al menos en 4 diluciones. Tratamiento adecuado, pero que con insuficiente seguimiento serológico para asegurar una adecuada respuesta al tratamiento y la falta de infección actual: una apropiada Respuesta al tratamiento Incluye: un descenso de al menos 4 diluciones en la VDRL en pacientes tratadas por sífilis primaria, y títulos no treponémicos estables o en descenso de igual o menos de 4 diluciones para las otras pacientes.

Terapéutica: Aspectos a recordar TREPONEMA A LA PENICILINA LA PENICILINA NO ACTÚA en las formas intracelulares de la Treponematosis (fase granular-anillar de la sífilis latente) Sólo actúa en el período de espiroquetemia (en fase de división) NO SE HA CONSTATADO AUN RESISTENCIA DEL TREPONEMA A LA PENICILINA A las embarazadas que fueron tratadas durante el embarazo por lúes “primaria” o “secundaria”, se les deberá realizar pruebas serológicas mensuales. Si no hay respuesta apropiada: repetir el tratamiento Toda mujer gestante, aunque haya sido tratada en embarazos anteriores, en cada nuevo embarazo se deberá re-tratar, aunque la VDRL actual sea no reactiva ó 1/1 (por razones profilácitcas para el bebé)

Problema sanitario relevante en Argentina: CHAGAS Supera el 80% de la superficie territorial Abarca 19 provincias 3.000.000 personas la padecen (estimación) 15-30% enf. Cardíacas y de otro órganos irreversibles 60.000 nuevos casos por año Urbanización de la enfermedad

Nueva legislaciones (Senado, 2005-06) Dentro de este marco se establece que será obligatorio realizar los estudios de detección de la enfermedad "en toda mujer embarazada, en los recién nacidos, hijos de madres infectadas hasta el primer año de vida y en el resto de los hijos, menores de 14 años de las mismas madres y, en general, en niños y niñas al cumplir los seis y doce años de edad".

LOS NEONATOS CON CHAGAS CONGENITO, CON MAYOR FRECUENCIA NACEN: SINTOMATICOS ASINTOMATICOS

“SOLAMENTE LOS NEONATOS HIJOS DE MADRE CON CHAGAS AGUDOS TRASMITEN LA ENFERMEDAD”. ESTA AFIRMACION ES: VERDADERA FALSA

CHAGAS CONGENITO Transmisión vertical: 0.7-10 % Endemicidad de la región condiciones socioeconómicas Urbanización de la enfermedad acceso al control prenatal para diagnóstico y seguim. De la sospecha clínica: Frecuentemente son asintomáticas Las gesantantes con Chagas (agudo o crónico) pueden trasmitir la enfermedad Trasmisión: a 1 o a todos los hijos Prevalencia en Gestantes (2-9% o más) Transmisión vertical: 0.7-10 % 50-75% nace asintomático Sin tratamiento: 60% puede fallecer antes de los 2 años

LA TRASMISION VERTICAL DE CHAGAS PUEDE SER PREVENIDA? NO EL TRATAMIENTO MATERNO ESTÁ RECOMENDADO Y ES SEGURO:

CHAGAS CONGENITO La transmisión vertical no puede ser prevenida El diagnóstico y tratamiento oportuno del RN hijo de gestantes con Chagas agudo o crónico, tiene una curación del 100%

QUE CANTIDAD DE TECNICAS SEROLOGICAS SON IMPRESCIBLES PARA EL DIAGNOSTICO DE CHAGAS EN LA MUJER GESTANTE O EN EL NIÑO MAYOR DE 6 MESES? UNA DOS TRES CUATRO

DIAGNOSTICO PRENATAL Y CONFIRMACION DE CHAGAS EN LA GESTANTE Y SU HIJO PRIMER CONTROL PRENATAL Serología para Chagas Por 2 técnicas diferentes Post parto inmediato Dupla serológicas: HAI / IFI HAI / ELISA ELISA / IFI -- + - No volver a realizar, salvo que hubiera estado en zonas de > endemia Repetir serología por una 3ra técnica + - Derivar a 3er nivel (Red local Chagas) DIAGNOSTICO EN EL HIJO RECIEN NACIDO : PARASITEMIA (etapa neonatal) LACTANTE: SEROLOGIA POR 2 TC ( 7-10 meses) Pesquisa fliar (resto hijos)

EL NEONATO HIJO DE MADRE CHAGAS +, DEBE ESTUDIARSE AL NACIMIENTO CON: SEROLOGIA POR UNA TECNICA SEROLOGIA POR DOS TECNICAS DIFERENTES PARASITEMIA SEROLOGIA POR TRES TECNICAS DIFERENTES

Primer control antes del alta neonatal Tratamiento según normas RECIEN NACIDO HIJO DE MADRE CHAGAS REACTIVA Si no se puede realizar y el paciente es asintomático, deberá derivarse ambulatoriamente firmando el compromiso de los padres en los formularios correspondientes Primer control antes del alta neonatal Realizar visualización directa del parásito (PARASITEMIA) - + 7-10 meses Serología para Chagas por 2 Tc Diferentes (dupla serológica) Derivación al 3er nivel Tratamiento según normas - - - + + + NO REACTIVA Fin del seguimiento CONFIRMAR 3RA Técnica REACTIVO - + Repetir a los 20 días

LA PESQUISA DE SIFILIS EN LA MADRE GESTANTE SE REALIZA PARA HALLAR A LAS QUE TIENEN SEROLOGIA POSITIVA Y PODER TRATARLAS_ SI NO

LA PESQUISA DE CHAGAS EN LA MADRE GESTANTE SE REALIZA PARA HALLAR A LAS QUE TIENEN SEROLOGIA POSITIVA Y PODER TRATAR AL RN CON CHAGAS CONGENITO? SI NO

LA PESQUISA DE TOXOPLASMOSIS EN LA MADRE GESTANTE SE REALIZA PARA HALLAR A LAS QUE TIENEN SEROLOGIA POSITIVA Y PODER TRATARLAS_ SI NO

ES PARA PESQUISAR A LAS NEGATIVAS Y DAR MEDIDAS DE PREVENCION PARA EVITAR SU INFECCION DURANTE EL EMBARAZO ES PARA PESQUISAR LAS QUE SEROCONVIERTEN EN EL EMBARAZO Y TRATARLAS.