UOG Journal Club: Diciembre 2018 Sonografía Italiana Randomizada para Posición occipital ensayo con vacuum (R.I.S.POS.T.A.) T. Ghi, A. Dall’Asta, B. Masturzo, B. Tassis, M. Martinelli, N. Volpe, F. Prefumo, G. Rizzo, G. Pilu, L. Cariello, L. Sabbioni, A. M. Morselli-Labate, T. Todros and T. Frusca Volumen 52, Numero 6 Slides de Journal Club slides preparadas por Dr Fiona Brownfoot (Editor de UOG para practicantes) Traducido por el Dr Ruben D. Fernandez Jr.

Sonografía Italiana Randomizada para Posición occipital ensayo con vacuum (R.I.S.POS.T.A.) Ghi et al., UOG 2018 Introducción El parto instrumentado vaginal por extracción vacuum es un procedimiento obstétrico ampliamente realizado. Aunque es exitoso en la mayoría de casos, se ha reportado una tasa de falla de 4–6% al intentar parto con vacuum. La malposición de la cabeza fetal, principalmente representada por las posiciones occipito transverso y occipito posterior, son de las principales determinantes para una extracción fetal fallida con vacuum, así como un alto nivel de experiencia se necesita para poder aplicar la copa de succión en el punto de flexión. La evaluación de la posición de la cabeza fetal utilizado ultrasonido transabdominal (TAS), ya sea durante labor o antes del parto instrumentado, ha probado hasta el momento ser mas preciso que la evaluación vaginal. 2

Sonografía Italiana Randomizada para Posición occipital ensayo con vacuum (R.I.S.POS.T.A.) Ghi et al., UOG 2018 Objetivo del estudio Valorar si el diagnostico sonográfico de la posición de la cabeza fetal antes de la extracción con vacuum puede reducir la incidencia de procedimiento fallido y mejorar los resultados perinatales y maternos en mujeres que se les realiza parto instrumental con vacuum. 3

Métodos Diseño del estudio Lugar Participantes Sonografía Italiana Randomizada para Posición occipital ensayo con vacuum (R.I.S.POS.T.A.) Ghi et al., UOG 2018 Métodos Diseño del estudio Ensayo controlado aleatorizado. Lugar Universidad de Parma, involucra varias unidades maternas Italianas con aproximadamente 2000 partos/año y una tasa de parto con vacuum ≥ 4%, desde Abril 2014 hasta Junio 2017. Participantes Incluidas: mujeres nulíparas >18 años con embarazo único de termino (37+0 a 41+6 semanas de gestación) que requirió parto instrumentado. Excluidas: edad materna < 18 o > 50 años, cualquier contraindicación para parto vaginal instrumentado por vacuum, estación de cabeza fetal > +3 cm, evacuación necesaria de emergencia debido a distres fetal intraparto o cuando la evaluación sonográfica de la posición de cabeza fetal fue realizada antes de la aleatorización.

Métodos Aleatorización Grupos Sonografía Italiana Randomizada para Posición occipital ensayo con vacuum (R.I.S.POS.T.A.) Ghi et al., UOG 2018 Métodos Aleatorización Todas las mujeres potenciales fueron aconsejadas con respecto al propósito del estudio y se les proporciono con material informativo en la admisión. Consentimiento informado para aleatorización fue obtenido en la segunda etapa temprana de labor antes del pujo activo. La aleatorización se realizo después de la decisión de realizar parto instrumentado por parte del medico que atiende del parto. Grupos Grupo control: posición de la cabeza y estación fueron determinados por examen vaginal (VE) antes de la colocación de la copa del vacuum. Grupo intervención: posición occipital del feto se valoro por VE seguido de ultrasonido transabdominal (TAS) antes de la colocación de la copa de vacuum. La posición de cabeza fetal fue clasificada en occipito anterior (OA), cuando la posición estaba en 10h y 2h de las agujas del reloj o posición no-OA que incluía posición occipito posterior y transversa.

Sonografía Italiana Randomizada para Posición occipital ensayo con vacuum (R.I.S.POS.T.A.) Ghi et al., UOG 2018 Métodos . s Resultados Resultado primario: fue la incidencia de extracción vacuum fallida y la necesidad de realizar cesárea de emergencia. Nota: fórceps no se realiza en la mayoría de centros de Italia, por ende, si el vacuum falla, se realiza cesárea a las paciente Resultados secundarios: numero de desprendimientos de copa, tiempo entre aplicación de copa y el parto, necesidad de episiotomía, desgarros perineales que involucran esfínter anal (desgarros grado tres o cuatro), hemorragia postparto (caída de la hemoglobina ≥ 4.0 g/dl dentro de las 24hrs después del parto), trauma neonatal (hemorragia intracraneal, cefalohematoma, hemorragia retinal, parálisis del nervio facial, lesión del plexo braquial y fracturas), puntaje de Apgar a los 5-minutos < 7, acidosis neonatal (pH < 7.00 de arteria umbilical o exceso de base < −12 mEq/L), admisión a unidad de cuidados intensivos neonatales y distocia de hombros (falla en extraer el hombro fetal con tracción gentil hacia abajo en la cabeza fetal) requiriendo maniobras obstétricas adicionales para la extracción.

Resultados Selección de estudio y características Grupos Sonografía Italiana Randomizada para Posición occipital ensayo con vacuum (R.I.S.POS.T.A.) Ghi et al., UOG 2018 Resultados Selección de estudio y características 222 mujeres fueron incluidas durante el periodo de estudio. 1 paciente fue excluida después de la colocación ya que la decisión de cesárea fue realizada. Grupos Control 132 (59.7%) para VE solamente Intervención 89 (40.3%) para VE y ultrasonido

Resultados Características de base Sonografía Italiana Randomizada para Posición occipital ensayo con vacuum (R.I.S.POS.T.A.) Ghi et al., UOG 2018 Resultados Características de base

Resultados Resultado Primario: Sonografía Italiana Randomizada para Posición occipital ensayo con vacuum (R.I.S.POS.T.A.) Ghi et al., UOG 2018 Resultados Resultado Primario: Incidencia de extracción fallida con vacuum 2 cesáreas de emergencia en el grupo control (VE solo) y 0 en el grupo intervención (VE + ultrasonido); P = 0.24. Resultados Secundarios: Incidencia alta de episiotomía en el grupo de intervención; 86.5% vs 71.2%; P = 0.009.

Discusión Hallazgos Limitaciones del estudio Sonografía Italiana Randomizada para Posición occipital ensayo con vacuum (R.I.S.POS.T.A.) Ghi et al., UOG 2018 Discusión Hallazgos La tasa de cesárea de emergencia debido a la falla de parto con vacuum no fue significativamente diferente entre mujeres que solo se les realizo VE de la posición de cabeza fetal comparados con aquellas que se realizo ambos VE y valoración TAS antes del parto. Diagnostico incorrecto de la posición de cabeza fetal fue mayor en el grupo control. La tasa de episiotomía fue mayor en el grupo de VE mas TAS. Limitaciones del estudio El tamaño de la muestra no se logro. Pudiera ser el resultado de un cambio en la practica en Italia donde el uso de ultrasonido es frecuente para determinar la posición fetal en labor. Hubo una baja incidencia de partos con vacuum fallidos. Pudiera esto reflejar un sesgo en el reclutamiento donde los practicantes solo incluían pacientes con extracciones que consideraban fácil. 10

Discusión Conclusión Implicaciones en la practica Sonografía Italiana Randomizada para Posición occipital ensayo con vacuum (R.I.S.POS.T.A.) Ghi et al., UOG 2018 Discusión Implicaciones en la practica La valoración de VE mas ultrasonografía de la posición de cabeza fetal antes de parto instrumentado no reduce la tasa de cesárea. La combinación de VE y valoración TAS es mas acertada para el diagnostico de la posición fetal que solo VE. Conclusión La VE mas la valoración ultrasonográfica comparada con solo VE antes de parto instrumentado no reduce la tasa de falla de parto instrumentado y cesárea.

Sonografía Italiana Randomizada para Posición occipital ensayo con vacuum (R.I.S.POS.T.A.) Ghi et al., UOG 2018 Puntos de discusión Dado la baja tasa de partos instrumentados fallidos, pudiera ser un sesgo en el reclutamiento y solo aquellos partos fáciles fueron incluidos. Pueda ser que el ultrasonido seria mas útil para los participantes con partos instrumentados mas difíciles y este debe de ser el enfoque en futuros estudios. El ultrasonido puede ser útil en casos en donde la posición de la cabeza fetal es difícil de determinar al examen vaginal en vez de usarlo en todos los partos instrumentados. 12