UOG Journal Club: Febrero 2019 Mortalidad perinatal, tiempo de evacuación y manejo prenatal de embarazo gemelar monoamniótico: revisión sistemática y meta-análisis F. D’ANTONIO , A. ODIBO, V. BERGHELLA, A. KHALIL, K. HACK, G. SACCONE, F. PREFUMO, D. BUCA, M. LIBERATI, G. PAGANI and G. ACHARYA Volumen 53, Numero 2, Paginas 166–174 Slides de Journal Club preparadas por Dr Yael Raz (Editor UOG para Practicantes) Traducido por Dr. Ruben D. Fernandez Jr.

revisión sistemática y meta-análisis Mortalidad perinatal, tiempo de evacuación y manejo prenatal de embarazo gemelar monoamniótico: revisión sistemática y meta-análisis D’Antonio et al., UOG 2019 Introducción Embarazo gemelares monocoriales (MC) están en alto riesgo de mortalidad y morbilidad perinatal comparado con los embarazos dicoriónicos (DC). Algunas complicaciones son únicas para placentas MC, como ser síndrome de transfusión feto-feto (TTTS), secuencia de perfusión arterial reversa gemelar (TRAP) y restricción de crecimiento intrauterino selectivo. Monoamniocidad conlleva mas riesgo aumentado de resultado adverso en el embarazo comparado con embarazos diamnióticos MC por ende la identificación prenatal de gemelos monoamnióticos monocoriales (MCMA) es fundamental.

revisión sistemática y meta-análisis Mortalidad perinatal, tiempo de evacuación y manejo prenatal de embarazo gemelar monoamniótico: revisión sistemática y meta-análisis D’Antonio et al., UOG 2019 Introducción No existe ensayo controlado aleatorizado que aborde el tipo y frecuencia de seguimiento en el embarazo MCMA. Algunos estudios instruyen seguimiento intrahospitalario de estos embarazos con ultrasonidos seriales y evaluación cardiotocográfica (CTG), mientras otros reportan que no hay diferencia en el resultado perinatal entre los casos manejados intrahospitalarios y aquellos manejados de manera ambulatoria. No hay recomendaciones especificas en como manejar gemelos MCMA que provean las diferentes instituciones nacionales. Los embarazos MCMA usualmente se evacuan entre las 32 y 34 semanas de gestaciones en vista del alto riesgo reportado de perdida fetal inesperada con la gestación avanzada.

revisión sistemática y meta-análisis Mortalidad perinatal, tiempo de evacuación y manejo prenatal de embarazo gemelar monoamniótico: revisión sistemática y meta-análisis D’Antonio et al., UOG 2019 Birth-weight discordance and neonatal morbidity in twin pregnancy: analysis of STORK multiple pregnancy cohort D’Antonio et al., UOG 2018 Objetivos del estudio Primario Cuantificar la incidencia de mortalidad perinatal en embarazos gemelares MCMA, de acuerdo a la edad gestacional Secundario Establecer el riesgo de mortalidad en embarazos manejados como intrahospitalarios comparado con aquellos manejados ambulatoriamente

revisión sistemática y meta-análisis Métodos – Resultados primarios Birth-weight discordance and neonatal morbidity in twin pregnancy: analysis of STORK multiple pregnancy cohort D’Antonio et al., UOG 2018 Mortalidad perinatal, tiempo de evacuación y manejo prenatal de embarazo gemelar monoamniótico: revisión sistemática y meta-análisis D’Antonio et al., UOG 2019 Métodos – Resultados primarios Incidencia de muerte intrauterina (IUD), muerte neonatal (NND) y muerte perinatal (PND) en gemelos MCMA en las siguientes ventanas de edades gestacionales: 24–30 semanas, 31–32 semanas, 33–34 semanas, 35–36 semanas y ≥ 37 semanas. IUD = Perdida fetal desde las 24 semanas de gestación, dividida en: única (sIUD) y doble (dIUD) de acuerdo a la muerte de uno o ambos gemelos. Súbita o inesperada - IUD que ocurre en el gemelo MCMA sin ninguna condición crónica reconocible anteriormente como ser eventos transfusionales o anormalidades del crecimiento. NND = Muerte de por lo menos uno de los recién nacidos hasta los 28 días postparto. PND = IUD mas NND.

revisión sistemática y meta-análisis Métodos – Resultados secundarios Birth-weight discordance and neonatal morbidity in twin pregnancy: analysis of STORK multiple pregn D’Antonio et al., UOG 2018 Mortalidad perinatal, tiempo de evacuación y manejo prenatal de embarazo gemelar monoamniótico: revisión sistemática y meta-análisis D’Antonio et al., UOG 2019 Métodos – Resultados secundarios Incidencia de IUD, NND y PND en gemelos de acuerdo el tipo de monitoreo fetal. Los embarazos gemelares se dividieron en aquellos que se admitieron electivamente al hospital para monitoreo fetal (intrahospitalarios) y aquellos que se siguieron ambulatoriamente. Incidencia de parto antes de lo programado en embarazos gemelares MCMA programados para parto electivo a las 32 semanas y aquellos programados para el parto entre 32 y 34 semanas de gestación.

revisión sistemática y meta-análisis Mortalidad perinatal, tiempo de evacuación y manejo prenatal de embarazo gemelar monoamniótico: revisión sistemática y meta-análisis D’Antonio et al., UOG 2019 Métodos Inclusión Estudios que reportan el numero de embarazos gemelares MCMA en cada ventana de edad gestacional y el numero relativo de muertes. Exclusión Estudios que incluyan casos con anomalías fetales. Reportes de casos, abstractos y series de casos con menos de tres casos. Estudios publicados antes del 2000.

revisión sistemática y meta-análisis Resultados – Estudios incluidos Mortalidad perinatal, tiempo de evacuación y manejo prenatal de embarazo gemelar monoamniótico: revisión sistemática y meta-análisis D’Antonio et al., UOG 2019 Resultados – Estudios incluidos

Resultados – Características generales de los estudios incluidos Mortalidad perinatal, tiempo de evacuación y manejo prenatal de embarazo gemelar monoamniótico: revisión sistemática y meta-análisis D’Antonio et al., UOG 2019 Resultados – Características generales de los estudios incluidos Estudios incluidos: 1068 embarazos MCMA (2136 gemelos). Incluidos en la revisión sistemática: 814 embarazos (1628 gemelos) con datos disponibles de mortalidad perinatal de acuerdo a la edad gestacional en la perdida.

Resultados – Mortalidad de acuerdo a edad gestacional Mortalidad perinatal, tiempo de evacuación y manejo prenatal de embarazo gemelar monoamniótico: revisión sistemática y meta-análisis D’Antonio et al., UOG 2019 Resultados – Mortalidad de acuerdo a edad gestacional La incidencia de mortalidad varia de acuerdo a la ventana de edad gestacional. No hubo IUD, ya sea único o doble, desde las 35 semanas de gestación, aunque el tamaño de la muestra fue pequeña.

revisión sistemática y meta-análisis Resultados – La etiología de IUD Mortalidad perinatal, tiempo de evacuación y manejo prenatal de embarazo gemelar monoamniótico: revisión sistemática y meta-análisis D’Antonio et al., UOG 2019 Resultados – La etiología de IUD 29.5% (95% CI, 13.5–48.8%; I2 =55.2%) del total de perdidas se debieron a TTTS o restricción de crecimiento, mientras el 54.0% (95% CI, 37.1–71.3%; I2 = 42.8%) fueron IUD inesperadas. Desde las 31 semanas de gestación, todas la IUD incluidas en la revisión sistemática fueron reportadas como inesperadas.

revisión sistemática y meta-análisis Resultados – Manejo del Paciente Mortalidad perinatal, tiempo de evacuación y manejo prenatal de embarazo gemelar monoamniótico: revisión sistemática y meta-análisis D’Antonio et al., UOG 2019 Resultados – Manejo del Paciente

Resultados – Parto antes de lo programado Mortalidad perinatal, tiempo de evacuación y manejo prenatal de embarazo gemelar monoamniótico: revisión sistemática y meta-análisis D’Antonio et al., UOG 2019 Resultados – Parto antes de lo programado Riesgo de parto inesperado: Intrahospitalarios: 44.9% (95% CI, 28.7–61.6%); 22.7% (95% CI, 10.3–38.2%) debido a PTB y 44.9% (95% CI, 28.7–61.6%) debido anormalidad CTG. Ambulatorios: 42.3% (95% CI, 26.4–59.4%); 16.4% (95% CI, 10.4–23.4%) debido a PTB y 16.7% (95% CI, 5.9–31.4%) debido anormalidad CTG.

revisión sistemática y meta-análisis Discusión – Hallazgos principales Mortalidad perinatal, tiempo de evacuación y manejo prenatal de embarazo gemelar monoamniótico: revisión sistemática y meta-análisis D’Antonio et al., UOG 2019 Discusión – Hallazgos principales La incidencia general de perdida fetal en embarazos MCMA es aproximadamente de 6%. La mayoría de IUDs fueron inesperadas, por ende cuestionando el tipo de vigilancia optima en estos embarazos. La incidencia de perdida fetal en gemelos de embarazos manejados principalmente como intrahospitalarios fue de 3% comparado con 7% de aquellos manejados ambulatoriamente. La heterogeneidad en el tipo de valoración prenatal en los estudios incluidos enfatiza la necesidad de desarrollar un protocolo adecuado para el control prenatal de embarazos gemelares MCMA, enfocándose en el tipo y frecuencia de seguimiento mas que en la admisión intrahospitalaria.

revisión sistemática y meta-análisis Mortalidad perinatal, tiempo de evacuación y manejo prenatal de embarazo gemelar monoamniótico: revisión sistemática y meta-análisis D’Antonio et al., UOG 2019 Discusión Fortalezas Limitaciones Pequeño numero de casos en algunos de los estudios incluidos. Diseño no-aleatorizando retrospectivo en algunos de los estudios incluidos. Disparidad de las poblaciones (debido a la variedad de criterios de inclusión). Falta de criterios estandarizados para el control prenatal de embarazos gemelares MCMA. Valoración de sesgo de publicación potencial fue problemático. La estimación mas completa publicada de los resultados investigados en los embarazos de gemelos MCMA.

revisión sistemática y meta-análisis Implicaciones para la practica Mortalidad perinatal, tiempo de evacuación y manejo prenatal de embarazo gemelar monoamniótico: revisión sistemática y meta-análisis D’Antonio et al., UOG 2019 Implicaciones para la practica Identificación prenatal de embarazos MCMA es fundamental en su estratificación de riesgo y vigilancia en su cuidado prenatal. En esta revisión sistemática, solo 30% de las IUDs se debieron a condiciones reconocibles como ser TTTS. Sin embargo, el diagnostico prenatal de TTTS en embarazo gemelar MCMA no es fácil y el posible que algunas perdidas fetales clasificadas como inesperadas fueron el resultado de un TTTS no diagnosticado. Se necesita una evaluación minuciosa de los gemelos MCMA para poder encontrar signos de TTTS (evaluación serial de liquido amniótico, vejigas urinarias fetales y estudios Doppler). La norma de parto electivo a las 32 semanas de gestación puede verse apropiada en vista del alto riesgo aparente de muerte fetal que ocurre después en la gestación, pero debe de hacerse un balance con respecto al alto riesgo potencial de morbilidad neonatal.

revisión sistemática y meta-análisis Implicaciones para la practica Mortalidad perinatal, tiempo de evacuación y manejo prenatal de embarazo gemelar monoamniótico: revisión sistemática y meta-análisis D’Antonio et al., UOG 2019 Implicaciones para la practica No esta claro si la evaluación sistemática de los cordones umbilicales para diagnosticar enredamientos pueda reducir el riesgo de perdida fetal, ya que muchos de ellos son eventos inmediatos que no son fácilmente de predecir. Se ha sugerido el monitoreo fetal dos veces por semana comenzando desde las 24-26 semanas en vista de la alta tasa de perdida perinatal que ocurre a las 24-30 semanas de gestación. Aun con esto, consejería a los padres debe de enfatizarse la realidad que una evaluación normal no puede completamente descartar eventos adversos, ya que pueden ocurrir en cualquier momento.

revisión sistemática y meta-análisis Mortalidad perinatal, tiempo de evacuación y manejo prenatal de embarazo gemelar monoamniótico: revisión sistemática y meta-análisis D’Antonio et al., UOG 2019 Perspectivas futuras Grandes estudios se necesitan para poder desarrollar protocolos objetivos para vigilancia prenatal de gemelos MCMA, dirigidos a reducir el riesgo de mortalidad y morbilidad perinatal en estos embarazos. Puntos para discusión En vista de las mejoras en los tratamientos de soporte de infantes prematuros, se deberían de evacuar los gemelos MCMA entre las 30-32 semanas en centros selectos? ¿Las evaluaciones Doppler seriales comenzando lo mas temprano en el segundo trimestre minimizaría la IUD inesperada debido a enredos?