Manejo deL dolor oncológico Raquel Albiol Raga: R4 MFyC Manuel Batalla Sales: Tutor C. S. Rafalafena. Enero 2019

Vamos a Revisar… Valoración del paciente oncológico con dolor Tratamiento del dolor neuropático Tratamiento del dolor nociceptivo ( somático y visceral) Escala analgésica de la OMS Morfina Fentanilo Otros opioides Rotación de opioides Efectos adversos Fármacos coadyuvantes Conclusiones

a. Valoración del Paciente oncológico con dolor 1. Determinar el tipo de dolor. 2. Determinar la causa del dolor. 3. Medir la intensidad del dolor. 4. Identificar factores de mal pronóstico. 5. Valoración multidimensional. Dolor irruptivo Dolor irruptivo es el dolor de inicio rápido, intenso y de relativa corta duración que se presenta en crisis sobre un dolor basal generalmente bien controlado con opioides. Se asocia a incidentes de la vida como toser, defecar, orinar, etc ??? http://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=627

a. Valoración del Paciente oncológico con dolor 1. Determinar el tipo de dolor. 2. Determinar la causa del dolor. 3. Medir la intensidad del dolor. 4. Identificar factores de mal pronóstico. 5. Valoración multidimensional. http://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=627

a. Valoración del Paciente oncológico con dolor 1. Determinar el tipo de dolor. 2. Determinar la causa del dolor. 3. Medir la intensidad del dolor. 4. Identificar factores de mal pronóstico. 5. Valoración multidimensional. Mejor utilizar la Escala Verbal Numérica en nuestra consulta Escala Verbal Numérica del dolor

a. Valoración del Paciente oncológico con dolor 1. Determinar el tipo de dolor. 2. Determinar la causa del dolor. 3. Medir la intensidad del dolor. 4. Identificar factores de mal pronóstico. 5. Valoración multidimensional. Deterioro cognitivo Abuso de alcohol/drogas Alteración psicológica Dolor irruptivo/ dolor neuropático

a. Valoración del Paciente oncológico con dolor 1. Determinar el tipo de dolor. 2. Determinar la causa del dolor. 3. Medir la intensidad del dolor. 4. Identificar factores de mal pronóstico. 5. Valoración multidimensional.

B. Tratamiento del dolor Neuropático ATC: precaución en los mayores de 65 años ( por efectos anticolinérgicos) y pacientes con arritmia 1º línea: ATC: precaución en los mayores de 65 años ( por efectos anticolinérgicos) y pacientes con arritmia Resultados del metaánalisis del NeuPSIG y recomendaciones de uso. http://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/cevime_infac_2018/es_def/INFAC_Vol_26_8_dolor%20neuropatico.pdf

c. Tratamiento para el dolor Nociceptivo C1. ESCALERA ANALGÉSICA DE LA OMS MODIFICADA 7-10 Cuarto escalón Cambio via administración Rotación de opioides. Morfina subcutánea/ ev Vs vía espinal 4-6 Hidromorfina Tapentadol 1-3 IMPORTANTE: si la intensidad del dolor es mayor a 7 inicio por opioides potentes, si es moderado 4-6 inicio por opioide débil. Nunca asocio 1º y 2º escalón SIEMPRE se pueden utilizar coadyuvantes ( considerar/integrar desde el 1º escalón). En la practica clínica habitual se utilizan cuando no existe control del dolor a pesar de correcto incremento de dosis de opioide.

12 horas O en ancianos también iniciamos por 5mg/4h

Tratamiento preventivo de efectos secundarios: C2. MORFINA 2. Ajuste de dosis A las 24H : Tratamiento preventivo de efectos secundarios: Laxante Antiemético Tratamiento de base: MLC/12h Calcular la DDT ( dosis diaria total de morfina) Rescates: MLN 1/6 de la DDT + + X 0’5 3. Evaluación del tratamiento ( el día 3) Se calcula a las 24h el total de dosis de morfina de liberación rápida que se precisa. Se divide entre dos , obteniendo la dosis de MFC cada 12h necesaria. En función de la DDT, la sexta parte será la dosis de rescate que pautaremos en MLN. Se puede administrar hasta 1 rescate x hora. Seguir mismo tratamiento pautado NO Dolor mal controlado, > 3 rescates/día ? Aumentar la DDT en un 30-50% SÍ

C2. MORFINA DOLOR URGENTE: Utilizar morfina ev o subcutánea de acción rápida Vía ev: inicio en 5 min, duración 4h Vía subcutánea: inicio en 10 min, duración 4h Equivalencia según vía de administración: ** Se suele iniciar con Morfina sc 5mg/4h según intensidad del síntomas, toma previa de opioides y función renal. Vía oral Vía Subcutánea Vía Endovenosa MORFINA 1 1/2 1/3 Utilizaremos via sc o via ev en caso de dolor muy intenso hasta que consigamos el efecto con las otras vías. Ojo! Al dejar cargado la morfina , es un fármaco fotosensible.

C3. 1 FENTANILO TRANSDÉRMICO 50-100 veces más potente que la morfina Transdérmico: inicio de acción en 12h, duración 72h, efecto dura 12h tras su retirada. INDICACIONES: Pérdida de vía oral Intolerancia a la morfina ( ERC o FG<30) Efectos adversos intensos con opioides orales Siempre deben ser pacientes con dolor crónico tratados con dosis estables de opioides via oral CUIDADO: Su absorción aumenta con el aumento de la temperatura DOSIS: INICIO: parche 12microg/h cada 72h( si no opioide previo) o dosis equianalgesicas DOSIS DE RESCATE: con MLN o Fentanilo transmucoso AJUSTE DOSIS : a las 72h Contraindicado en pacientes con dolor progresivo o inestable Se aplica siempre por encima de la cintura a primera hora del día y se cambia cada 3 días. -fentanilo se usa cuando hay enfermedad renal crónica y bajo FG

C3. 2 FENTANILO TRANSMUCOSO Transmucoso: inicio de acción en 10 min, duración 4h. INDICACIONES: Dolor irruptivo: en pacientes con DDT de morfina >60mg o Fentanilo 50microg/h al menos 1 semana. DOSIS: INICIO: * No se puede utilizar más de 2 unidades para un mismo episodio de dolor 15 min 200microg 200microg 1º Dolor Si el dolor no cede con una primera dosis, se debe aplicar una segunda dosis. En caso de aparecer de nuevo un dolor irruptivo empezaríamos ya con el doble de dosis a tratarlo. 400microg 2º Dolor

C4. OTROS OPIOIDES OXICODONA: BUPRENORFINA: MIPERIDINA: METADONA: Alternativa eficaz a la morfina. Liberación retardada cada 12h y liberación normal cada 6h. BUPRENORFINA: - Experiencia limitada, no existen estudios comparativos entre buprenorfina transdérmica y otros opioides de 2º y 3º escalón. MIPERIDINA: - No se aconseja para dolor crónico por la acumulación de metabolitos tóxicos. METADONA: -Indicado: para dolor neuropático, rotación de opioides, fallo renal o hepático que no se pueden controlar con morfina TAPENTADOL: - Los ensayos parecen mostrar eficacia comparable y mejor tolerabilidad que otros opioides, pero estos resultados carecen de validez interna y externa.

C5. ROTACIÓN DE OPIOIDES Cambio de vía de administración o de opioide cuando aparece tolerancia o efectos adversos. Se debe hacer rotación de opioides cuando con el opioide inicial no se consigue una analgesia adecuada o ésta se ve afecta por la aparición de efectos adversos problemáticos. OJO!!!! Calcular dosis total diaria del opioide incluyendo las dosis extras 2. Calcular la dosis equianalgesicas Disminuir por tolerancia cruzada la dosis Establecer la dosis de mantenimiento Prescribir dosis de rescate Valorar efectos secundarios/eficacia

C5. ROTACIÓN DE OPIOIDES Calcular DDT Valorar efectos 2º y eficacia Calcular dosis equianalgésica Disminuir por tolerancia cruzada Establecer la dosis de mantenimiento Establecer dosis de rescate Valorar efectos 2º y eficacia

C6. EFECTOS ADVERSOS Tolerancia en 5 días Dolor controlado: ↓ DDT 10-20% Si ↑ el dolor: rotar opioide Si persiste somnolencia: Metilfedinato 5-10mg/ desayuno y comida Haloperidol 15-35 gotas nocturnas Laxantes, parafinas… Nunca fibra El haloperidol es el tratamiento de 1º línea para los vómitos por opioides Tolerancia en 5 días OTROS: sudoración, sequedad de boca

C6. EFECTOS ADVERSOS GRAVES Síndrome serotoninérgico: con fentanilo - Clínica: clonus, diaforesis, temblor, fiebre, hipertonía. Tratamiento: retirada de fármacos y BZD ( midazolam 15-30mg/día) Síndrome Neurotoxicidad inducida por opioides: Clínica: alteración cognitiva, delirium, alucinaciones, mioclonías, alodinia, hiperalgesia Tratamiento: Hidratación, ↓ DDT en 25%, si persiste dolor rotación de opioides o añadir coadyuvantes

Algoritmo de tto dolor oncológico http://www.guiasalud.es/egpc/cuidadospaliativos/herramientas/algoritmos.html?current=four#f7

d. Conclusiones La morfina es el opioide de elección en el tto del dolor intenso en pacientes oncológicos. En caso de Insuficiencia Renal el fármaco de elección será el Fentanilo. Mientras que la oxicodona será un buen fármaco para la rotación de opioides. Los efectos adversos hay que prevenirlos siempre ( náuseas, estreñimiento). Las fórmulas retardadas deben prescribirse en pacientes con dolores estables y cuya sensibilidad a opioides sea conocida. Precaución al prescribir opioides a pacientes ancianos o con IR. Asegurando una buena hidratación.

BIBLIOGRAFíA 1. Osakidetza.euskadi.eus. (2019). [online] Available at: http://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/cevime_infac_2018/e s_def/INFAC_Vol_26_8_dolor%20neuropatico.pdf 2. de Miguel Sánchez C, López Romero A. Tratamiento del dolor en el paciente oncológico. AMF. 2006;2(4):235-243. 3.https://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/cevime_infac_2014 /es_def/adjuntos/INFAC_Vol_22_5_Opioides.pdf 4. Ariz M, Meléndez A. Actualización en el manejo del dolor crónico. Uso racional de la escalera analgésica de la OMS. Boletín de Información farmacoterapéutica de Navarra. 2004;:27-35.