Suturas Suturas TUM. YERMAN LEONEL CALVA H.

Introducción En la actualidad el personal de atención en general tenemos que atender pacientes con heridas cutáneas de mayor o menor complejidad, que precisan de reparación quirúrgica, siendo imprescindible para poder efectuarla correctamente el tener un conocimiento de los materiales y de los tipos de suturas más utilizados.

Sutura

Definición Sutura es cualquier hilo de material utilizado para ligar los vasos sanguíneos o aproximar los tejidos.

Hilos

Propiedades Fuerza tensil alta y uniforme, que permita el uso de tamaños delgados. (10/0 delgada – 0 – 1-2. gruesa) Diámetro suave siempre uniforme a lo largo del hilo de sutura. Flexibilidad para fácil manejo y seguridad de nudos. Aceptación óptima del tejido.

Libre de sustancias irritantes e impurezas que favorezcan el crecimiento bacteriano. No tener propiedades electrolíticas, capilares (paso de líquidos) ó cancerígenas. Comportamiento predecible. Estéril y lista para ser usada.

Breve historia Egipto (1500 AC) según el papiro de Smith, las heridas faciales se trataban con material adhesivo. Arabia (900 AC) se utiliza el Kitgut para cierre de heridas abdominales. India (Sushruta 600 AC) utiliza en sus cirugías varios materiales, incluyendo algodón, cuero, crin de caballo y tendones.

Edad Media (476 a 1453) varios cirujanos utilizan técnicas y suturas de seda, mientras que los islámicos disputaban el uso de cauterio o sutura. Para el Romanticismo (1800 – 1848) varias naciones implementaron los drenes y colocación de cuerpos extraños para provocar supuración.

En Alemania se diseñan los primeros materiales sintéticos absorbibles (1931), poliamidas (1939), poliester (1950) y ácido poliglicólico y prolene (1970)

Clases de material sutura

Absorbibles Son aquellas que mantienen la aproximación del tejido en forma temporal y terminan siendo digeridas por las enzimas o hidrolizadas por los fluidos tisulares. Pueden ser de tipo monofilamento, cuando se componen de un solo hilo o multifilamento, cuando tienen varios hilos retorcidos o trenzados.

Estas suturas se preparan a partir de dos sustancias:  Colágeno (den. naturales u orgánicas)  Polímeros sintéticos

No absorbibles Son aquellas que no son digeridas o hidrolizadas por los tejidos. Son de carácter permanente y pueden ser mono o multifilamentosas preparadas a partir de fibras orgánicas o filamentos sintéticos.

Suturas orgánicas Hechos a base de colágeno animal. Retensión de fuerza tensil Altamente absorbibles Alteraciones en temperatura, proteínas e infección pueden alterar las características.

Catgut simple 97 – 98% proteína pura Material de submucosa de intestino de ganado ovino o serosa de intestino de bovinos. Pueden usarse en presencia de infección Es atacada por enzimas leucocitarias, la cual hace que pierda fuerza tensil y luego absorbida.

Es absorbida a los 70 días, perdiendo fuerza tensil a los 10 días. Útil en ligadura de vasos sanguíneos superficiales y cerrar tejido subcutáneo.

Catgut cromado Similar al anterior, pero tratado con sales crómicas para resistencia enzimas corporales. Se absorbe en 90 días Útil en cierre de fascia y peritoneo. Color café

Suturas sintéticas

Vicryl (poliglactin 910) Copolímero de acidos lácticos y glicólicos. Su fuerza tensil se mantiene en un 60% en 14 días y 30 % a los 21 días de implantado. Se absorbe en 60 – 90 días. Puede emplearse en presencia de infección.

PDS (polidioxanone) Monofilamento preparada a partir de poliesteres. Posee en su composición un grupo éter y oxígeno que suministra apoyo a la herida y su absorción es más prolongada (> 90 días y termina a los 6 meses)

Dexon S acido poliglicolico absorbible Trenzado, buena resistencia tensil e inerte. Utilizado en tejidos donde se requiera absorción final. Color verde o Beige

Suturas no absorbibles naturales

Seda quirúrgica Más utilizado. La materia prima es un filamento hilado de la larva del gusano de seda al hacer su crisálida. Se utiliza en ligaduras de vasos y en cierre de cirugía general. Se tiñe de negro para visualizarlo mejor.

Suturas no absorbibles sintéticas

Nylon Se presenta en forma de monofilamento (Ethicon®) y trenzada multifilamentosa (Nurolon®). Polímero de poliamida Alta fuerza tensil y casi no produce reacción tisular. Su degradación es por hidrólisis

Es más flexible al ser mojado que seco. Vuelve a su estado original recto al ser extraido Útil en cierres de piel.

Mersilene (poliester) Fibras no tratadas de poliester (teraftalato de polietileno) Es multifilamentoso, fuerte y produce mínima reacción tisular. Útil en colocación de prótesis sintéticas vasculares. Color blanco o verde

Ethibond Hilo trenzado de fibras de poliester recubierto con polibutilato. Produce mínima reacción tisular Es bien manejable. Color blanco o verde

Polipropileno (prolene) Esteorímero cristalino isotáctico de un polimero carbohidrato lineal casi no saturado. Es flexible, inerte, fácil manejo. Útil en cirugía cardiovascular, GI, plástica y ortopedia. Cierre subdérmicas de heridas.

Surgisteel Acero monofilamento bajo en carbono. Alta resistencia a la tensión Útil en trauma ortopédico y cierre de esternón

Dagrofil Poliester trenzado. Fuerte resistencia a la tracción y firmeza en los nudos. Es de color verde y es útil en sutura de músculos, fascia, cirugía GI, cirugía vascular y nervios.

Synthofil Poliester trenzado de color verde. Resiste a la tracción. Óptima compatibilidad tisular. No capilar. Trenzado de precisión Se utiliza en músculo, fascia, CCV, GI y nervios

Mirafil Poliester monofilamento de color azul. Excelente compatibilidad tisular. Buena visibilidad. Resistente a la tracción. Util en cirugía plástica, piel y tendones.

Surgilon Nilon revestido con silicona Utilizado en cierre general, CP, oftalmología, ortopedia, vascular, piel y GI. Color negro.

Dermalon Nilon monofilamento sin revestir Buena resistencia tensil Mínima reacción hística Útil en oftalmología, microcirugía, cierre general, cirugía plástica y piel. Color negro.

Surgilene Polipropileno monofilamento no absorbible. Fuerte resistencia tensil y suave. Útil en cierre general, piel, prótesis vasculares, ortopedia, plástica y oftalmología. Color azul.

TI-CRON Poliester no absorbible trenzado revestido de silicona Buena resistencia tensil. Util en CCV, general, piel, ortopedia, oftalmología y cirugía plástica. Color azul

Novafil Polibutester monofilamento azul. Fácil de anudar, dúctil, suave y flexible. Se utiliza en cirugía cardiovascular, oftalmología, cirugía general y plástica.

Acero inoxidable Es una aleación de acero 316L. Los criterios esenciales para su escogencia son su baja toxicidad, flexibilidad y tamaño. No debe implantarse cuando se colocan prótesis de diferente aleación.

Acero inoxidable Produce baja reacción tisular y una alta fuerza tensil, empleándose en cierres de pared abdominal, así como en cierres de retención de piel, en reparo de tendones y otros procedimientos ortopédicos, al igual que en neurocirugía y en cierre de esternotomías.

Grapas

Y.A.O.C. Grapas Acero inoxidable Uso de engrapadora No malluga tejido Inertes Toma forma de B al entrar al tejido.

Y.A.O.C. Grapas Ventajas:  menor tiempo  cicatrización rápida  cierre hermético  uso en muchos tejidos Desventajas:  material muy caro  requiere práctica

Y.A.O.C. Steriltrips Aproximan tejido. De 3mm a 10 cm. Uso en tejido húmedo con una tensión mínima.

Y.A.O.C. Adhesivos Tisulares En tejidos friables. Hemostasia. Fracturas patológicas. Cianoacrilato.

Y.A.O.C. Materiales de Sutura Alternativos Clips Hemostático absorbible Puente de contención de suturas Cera para huesos Broches:  metal anticorrosivo  dejan cicatriz grande  uso en infección Mallas:  rellenan defecto  dacron y nylon

Y.A.O.C. Mallas

Y.A.O.C. Puente de Contención

Técnica de Sutura

Equipo de sutura Portaagujas Tijeras tipo mosquito Pinzas (tipo Kelly) Pinzas dentada

Materiales para la sutura Hilos: varían de grosor según la zona a tratar, desde el 0 el más grueso, a 4:0 el más fino (existen otras variantes, hasta 20:0 que es usado en oftalmología).  Vycril.  Seda.  Nylon.

Gasa estéril Anestésico local  Lidocaína al 0.5% con o sin epinefrina Guantes estériles Soluciones antisépticas Hoja de bisturí

Preparación del campo quirúrgico Primero limpieza de la zona a anestesiar, luego la anestesia. Limpiar con desinfectante la zona quirúrgica mientras nos preparamos para la sutura (lavado de manos y guantes estériles), colocar los paños para aislar la zona.

Anestesia La más usada es la lidocaína al 0.5 % con o sin vasoconstrictor (adrenalina 1: ). Se administra en infiltración subcutánea perilesional (desde el exterior hacia el interior de la herida), o en forma de bloqueo nervioso (muy adecuada para los dedos, para la cara). No se debe usar vasoconstrictor nunca para las zonas acras de la piel, como los pulpejos de los dedos, la nariz, pues puede provocar necrosis. En los dedos es mejor usar un torniquete.

Nudos

Nudo simple Es el nudo más frecuentemente utilizado en A.P. Para realizar el nudo se enrolla el extremo largo de la sutura (unido a la aguja) alrededor del portaagujas con dos vueltas (doble lazada sobre porta, con hilo proximal). Con la punta del porta se sujeta el cabo suelto, y se estiran los extremos para tensar el nudo.

Se repite la operación en el sentido contrario, para fijar el nudo. Se estiran ambos cabos para cortar el hilo y dejar dos extremos cortos.

Sutura discontínua simple Indicaciones:  Laceraciones, para reaproximación de bordes.  En zonas de tensión, supraarticulares. Contraindicaciones: heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización.

Técnica Aproximación de los bordes de la laceración, mediante la colocación de puntos simples anudados por separado. Con las pinzas se eleva uno de los bordes de la herida, mientras que con el portaagujas se introduce la aguja a 1cm desde el exterior hacia el interior (de dermis a hipodermis). Debe deslizarse el hilo de sutura hasta dejar un cabo corto. En el otro borde se realiza la misma operación para pasar el hilo desde el interior al exterior.

De este modo tenemos atravesada toda la incisión, con un cabo corto a un lado y uno largo (el cabo de la aguja) al otro lado. Se realiza un nudo de cirujano simple. Es importante que la cantidad de tejido en cada borde de la incisión sea igual (entre 0,5 a 1 cm).

En una laceración, el primer punto de sutura debe ser colocado en la mitad de la longitud total, y los siguientes puntos en la mitad de cada mitad sucesiva. Así los puntos quedan colocados de forma simétrica.

Sutura discontínua

Sutura contínua Indicaciones:  Heridas largas, rectilíneas.  En zonas que no están sometidas a tensión.  Zonas donde la estética es primordial (la forma continua intradérmica). Contraindicaciones: heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización.

Técnica Se realiza un primer punto de sutura, pero sin recortar los cabos, de modo que se continúa introduciendo el hilo de forma constante a lo largo de toda la incisión. Usar las pinzas para separar el tejido.

Cruzar de forma subcutánea formando un ángulo de 45º con el eje de la herida, y salir por la dermis del lado opuesto (en la forma intradérmica, tanto la entrada como la salida se hacen por la hipodermis) manteniendo estos ángulos, la visión del recorrido hace que parezca perpendicular en la zona superficial mientras que es inclinado en la parte profunda. Volver a introducir el hilo por la zona enfrentada al punto de salida anterior, y de nuevo 45º subcutánea, atravesando toda la herida.

Para terminar, cortar el cabo unido a la aguja de forma que sobresalga un poco para fijarlo a la piel con un esparadrapo quirúrgico, o realizando un nudo sobre el propio cabo.

Sutura contínua

Punto del colchonero Indicaciones:  Piel laxa, donde los bordes tienden a invaginar. De este modo se dispersa la tensión de los mismos.  Zonas de mucha tensión.  La subvariante vertical permite, en la misma operación, suturar varios planos de la herida con el mismo material.  La variante horizontal, esta indicada en pieles gruesas, sometidas a tensión, como palmas o plantas.

Contraindicaciones: Heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización.

Técnica colchonero vertical Se pasa la aguja por la herida, de un extremo al otro a unos 0,5 cm del borde. A otros 0,5 cm del punto de salida, se vuelve a introducir la aguja para pasar de nuevo a través de toda la herida hasta el punto origen, pero de forma mas profunda, saliendo a unos 0,5 cm del primero.

Se mantiene la misma dirección en los cuatro puntos. Se anuda el hilo, con ambos cabos saliendo del mismo lado, con el nudo habitual.

Colchonero vertical

Técnica colchonero horizontal De igual modo, se pasa la aguja de un extremo al otro, pero se aproxima trasladando el punto a 0,5 cm al lateral del origen, quedando en la misma línea paralela a la herida. Se reintroduce a la misma profundidad.

Colchonero horizontal

Sutura intradérmica Indicaciones:  Heridas profundas donde tanto la dermis como la hipodermis deben ser unidas.  Aproxima los márgenes reduciendo la tensión en la herida.  Evita los espacios muertos donde se pueden formar hematomas, seromas.

Contraindicaciones:  Heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización.  No se debe usar para heridas sometidas a tensión, ya que se produciría isquemia de los márgenes y una antiestética cicatriz.

Técnica Se trata de unir la hipodermis, sin sobresalir a dermis. Desde la profundidad de la herida, se introduce la aguja para que salga por la hipodermis, debajo de la superficie cutánea. Se reintroduce por el otro lado, en esta ocasión desde arriba hacia abajo.

Es importante señalar que el ángulo de entrada y la dirección (desde abajo hacia arriba) es distinto que en los otros puntos, ya que lo que nos interesa es que los cabos queden mas profundos que el paso de sutura. Así, cuando se forme el nudo, será mas profundo, quedara enterrado y mantendrá mas firme la sutura. Es obligado que la dermis quede intacta.

Sutura intradérmica simple

Sutura intradérmica contínua

Suturas especiales

Sutura de esquina Indicaciones:  Heridas con formaciones triangulares, melladas, con esquinas débiles difíciles de reparar. Contraindicaciones:  Escasez de tejido bajo la dermis en esquina.  Heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización.

Técnica Se introduce la aguja a través de la dermis por el lado contrario al colgajo, a unos 0,5 cm de la esquina de la herida. La aguja pasara por la hipodermis de la esquina del colgajo, y atraviesa la herida hasta salir por la dermis del lado opuesto al punto de entrada.

Así, los dos cabos salen al exterior de la herida por la zona opuesta al colgajo, y es aquí donde se realiza el nudo habitual. En el resto de la herida se usan los puntos discontinuos habituales u otros según se decida.

Con este punto de sutura, se salvaguarda la esquina del colgajo, que no sufre lesión ni tensión. La profundidad y la distancia de los puntos deben ser iguales, para evitar dismetrías, y que los bordes queden mal aproximados.

Reparación de “orejas de perro” Indicaciones:  Cuando, tras la sutura, uno de los bordes queda mas largo que el otro, dejando una deformidad en forma de mamelón terminal.  En las laceraciones curvilíneas. Contraindicaciones: Heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización.

Técnica Es necesario resecar el mamelón. Se hace el trazado de la incisión en una vertiente, después de ponerla ligeramente tensa con las pinzas, o con un separador, siguiendo la dirección de la cicatriz.

Se hace una nueva incisión en la vertiente opuesta, también con la misma dirección que la cicatriz, paralela a la anterior. Se ha ampliado la zona de sutura, pero ahora sin deformidad.

Se termina la sutura con los puntos habituales.

Cierre en V - Y Indicaciones:  Cierre de una herida en forma de V (triangular) con perdida de tejido o márgenes no viables, en el colgajo. Contraindicaciones: Heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización.

Técnica Cortar y desbridar el tejido que no es viable usando el bisturí y traccionando con una pinza el extremo del colgajo. Se colocan puntos simples en el extremo de la Y formada, creando de este modo una nueva esquina pero ya de tejido viable. En esta zona se coloca un punto de esquina (ya comentado).

Y puntos simples para terminar de cerrar.

Complicaciones de las suturas

Hemorragia intra-postoperatoria: Para evitarla debe usarse un vasoconstrictor siempre que sea posible, o isquemia digital. Se pueden usar la ligadura de vasos, el bisturí de coagulación, etc. si fuese necesario. Hematoma-seroma: Por una deficiente aproximación de tejidos dejando espacios muertos bajo la capa superficial. Van a distorsionar la herida, y pueden llegar a infectarse. Debe evitarse aproximando correctamente el tejido en toda su profundidad. Es especialmente importante considerar cuando se debe usar una sutura intradérmica, que evita dejar huecos. Infección: Tanto del tejido, como de los bordes, puede llegar a evitar la cicatrización correcta. Se debe evitar prestando atención a la asepsia antes de proceder con la sutura.

Dehiscencia: Por una incorrecta aproximación de bordes, por la retirada precoz de los puntos o por el uso de un material inadecuado (sutura demasiado fina, etc). Puede llegar a requerir una intervención quirúrgica. Granuloma: Producido por reacción del individuo con el material de sutura. Debe retirarse este, y tratar de limpiar y volver a cerrar la herida. Necrosis: Por excesiva tensión de los puntos, que dificultan la circulación. El proceso de reepitelizacion requiere un adecuado aporte vascular. Es necesario desbridar, tratar como una herida sucia, y vigilar por si se agrava: infección necrotizante, necrosis de tejidos profundos, etc.

Hiperpigmentación: Se debe tratar de evitar recomendando al paciente que proteja la cicatriz del sol durante al menos un año. El uso de protectores solares, hará que la nueva piel tenga una pigmentación no excesiva. Cicatriz hipertrófica: Prominente, pero que respeta los limites de la cicatriz. Suele ser necesaria la derivación para cirugía. Cicatriz queloidea: No respeta límites. Como tratamiento paliativo están las infiltraciones con corticoides, parches de presión, etc. La piel de los varones negros, es muy propensa a este tipo de cicatriz.

Errores frecuentes Incorrecta asepsia durante el proceso. Pinchazos accidentales por no mantener controlada la aguja.

Referencia al especialista Cuando exista necrosis importante, con afectación de planos profundos, como miositis, osteomielitis, etc. Cuando la herida esta situada en una zona de riesgo, como es el surco retroauricular, el ángulo submandibular, próximo a arterias importantes, etc.

Tras la sutura El tiempo para la retirada de los puntos depende del lugar donde esta la herida, del tipo de hilo/material emplead. Cuello-cara: hilo fino de 4: días. Tronco, extremidades: hilo de 3:0 a 4: días.

Se usa para retirar puntos una pinza y una hoja de bisturí. Debe recomendarse al paciente que mantenga seca y limpia la herida, y protegida del sol durante los próximos meses. Indicación vacuna antitetánica

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