MEDICOS POSGRADISTAS ESPECIALIZACION PEDIATRIA  R2 ANDREA JUMBO  R2 KATHERINE MENDEZ  R2 VERONICA MIRANDA ANATOMIA PATOLOGICA

 CASO CLINICO

o Sexo: Masculino o Edad: 8 años o Raza: Mestizo o Lugar de nacimiento: Quito (H. Enrique Garcés) o Cesárea por cesárea anterior. o 38 semanas por Capurro. o Antropometría no recuerda o Residencia habitual: Quito – Quitumbe o Etnia: Mestiza o Tipo de Sangre: O +

o Madre: nn o Edad: 27 años o Lugar de nacimiento y residencia Quito o Religión: Católica o Estado civil: Casada o Instrucción: Secundaria completa o Ocupación: QQDD o Grupo sanguíneo: O+ o Padre: nn o Edad: 30 años o Lugar de nacimiento: Latacunga o Lugar de residencia : Quito Religión: Católica o Estado civil: Casado o Instrucción: Secundaria completa o Ocupación: Comerciante o Grupo sanguíneo: O+

CEFALEA + FIEBRE

Madre del paciente refiere que desde hace 2 años presenta un diagnostico de Rinitis alérgica refiere que se envío tratamiento por 7 dias cada 8 horas que no especifica nombre; con el cual obtiene leve mejoría ENFERMEDAD ACTUAL Hace tres semanas acude por emergencia, presento cefalea, fiebre, acompañado de Rinorrea de secreción amarillenta, con tos y dolor facial que se intensifica por las mañanas, se realiza exámenes complementarios: biometría hemática, reactantes de fase aguda, RX de senos paranasales

iniciándose tratamiento antimicrobiano por lo que prescriben Amoxicilina 50 mg/kg/día por 10 días. Tratamiento con el cual no obtiene ninguna mejoría, intensificándose los síntomas y signos, además refiere que actualmente el niño no puede conciliar el sueño, se encuentra cansado y con decremento de su rendimiento escolar.

Padre fumador activo hace 3 años Madre rinitis alérgica diagnosticada hace 10 años, dermatitis de contacto miembros superiores diagnosticada hace 3 años Antecedentes Patológicos Familiares Rinitis Alérgica diagnosticada hace dos años. Antecedentes Patológicos Personales

Alimentario: 3 v/díaDefecación: 2 v/día Miccional: 4 v/ díaMedicación: ninguna

Paciente vive en casa arrendada, construcción de cemento, 4 habitaciones, conviven con 7 personas (padres, madre y 3 hermanos y hermana), animales intradomiciliario 1 gato 2 perros y cuenta con todos los servicios básicos Ingreso socioeconómico mensual aproximadamente $850Padre proveedor del hogar, no existen buenas relaciones familiares

- FC: 65 x - FR: 24 x´ - T. axilar : 38.3 C - TA: 110/70 Peso: 27 kg Talla: 1,30 cm Paciente febril, poco colaborador, con notable malestar general.

NARIZ: Simétrica, fosas nasales obstruidas, puntos de senos paranasales dolorosos, incrementándose seno maxilar derecho BOCA: Mucosa oral húmeda Dentadura en desarrollo, orofaringe congestiva y eritematosa, presencia de goteo retronasal. SignosSíntomas FR: 24/minDolor facial a la palpación Fiebre : 38,2 ºcMal aliento Cefalea + tos + rinorreaDolor dental Congestión nasalMalestar general

 Mayores: Dolor facial Congestión facial Obstrucción nasal Rinorrea (purulenta) anterior o posterior Hiposmia- anosmia Pus de cavidad nasal Síntomas Menores: Cefalea Fiebre no aguda Halitosis Decaimiento Dolor dental reflejo Tos Otalgia fatiga DR. JOSE LUIS VARGAS-JIMENES, Acta Pediatrica de Mexico; vol 32 Nº3, Mayo junio 2º11 Sinusitis Dos o más criterios mayores. Un criterio mayor y dos o más criterios menores. Un criterio mayor y descarga purulenta a la exploración. Dos o más criterios mayores. Un criterio mayor y dos o más criterios menores. Un criterio mayor y descarga purulenta a la exploración.

 SignosSinusitisAlergiaResfriado comun Dolor Facial Si Ocasional Duración días Variado<10 días Rinorrea Espesa - Amarilla ClarasHialina Fiebre A veces NoOcasional Cefalea Si Ocasional Odontalgia Ocasional No Tos Si OcasionalSi Congestión Nasal Si OcasionalSi Estornudo No OcasionalSi Sinusitis

HISTORIA CLINICA COMPLETA ESTUDIO COMPLETO DEL ÁREA NASAL Y DE LOS SENOS PARANASALES, CON UNA VISIÓN ANATÓMICA (VISIÓN DIRECTA) HEMATOLÓGICA (BIOMETRÍA HEMÁTICA) FISIOLÓGICA (ESTUDIO DE FLUJOS NASALES) Y RADIOLÓGICA (RADIOLOGÍA SIMPLE Y TAC) ANATOMO PATOLOGICA PLACAS HISTOLOGICAS

 BIOMETRÍA HEMÁTICA Leucocitos : Neutrófilos: 85% Linfocitos: 18.8% Monocitos: 2% Eosinofilos: 0,5% Basófilos: 0.7%ç HGB: 12.3 Hcto: 38.7 Plaquetas: 188 PCR: 100 mg/dl

 Rayos x Opacidad completa Nivel hidroaéreos (60%) Opacidad completa Nivel hidroaéreos (60%)

 TOMOGRAFÍA

SINUSITIS AGUDA CIE J01

 Sinusitis Aguda: Menor o igual a 4 semanas Resolución completa de los síntomas Sinusitis Subaguda: Duración de 4-12 semanas Resolución completa con tratamiento DEFINICIÓN Sinusitis Es un proceso Inflamatorio o infeccioso de la mucosa de los senos paranasales Sinusitis Crónica: Dura mas de 8 semanas en adultos y 12 semanas en los niños. Recurrente: 4 o más episodios al año Episodio dura 7-10 días

Anatomía SENOS MAXILARES  1ero en desarrollarse (Día 65 de gestación)  Mide 5 mm  Neumatizaciòn con un veloc de 2mm x año  Rx a los 3-5 meses  Crece hasta los 18 a  Capacidad +/- 14 cc³  Drena al meato medio SENOS MAXILARES  1ero en desarrollarse (Día 65 de gestación)  Mide 5 mm  Neumatizaciòn con un veloc de 2mm x año  Rx a los 3-5 meses  Crece hasta los 18 a  Capacidad +/- 14 cc³  Drena al meato medio Dykewicz, MS. Allergic Disorders. Rhinitis and sinusitis. J. Allergy Clin. Immuno. 2009;111 (2):. ACEP Advanced Pediatric Assembly New York City April 2007

Anatomía SENOS ETMOIDALES  Se desarrolla en 3-5 mes de gestación  Mide 2-5mm de d  Rx al año  Crece hasta los 12 a  4-17 celdas a cada lado  Drena al meato medio y al superior SENOS ETMOIDALES  Se desarrolla en 3-5 mes de gestación  Mide 2-5mm de d  Rx al año  Crece hasta los 12 a  4-17 celdas a cada lado  Drena al meato medio y al superior Dykewicz, MS. Allergic Disorders. Rhinitis and sinusitis. J. Allergy Clin. Immuno. 2009;111 (2):. ACEP Advanced Pediatric Assembly New York City April 2007

Anatomía SENOS FRONTALES  Se desarrolla en el 4to mes de gestación hasta la adolescencia tardía  Aparece +/- 7 años  Drena al receso nasofrontal SENOS FRONTALES  Se desarrolla en el 4to mes de gestación hasta la adolescencia tardía  Aparece +/- 7 años  Drena al receso nasofrontal Dykewicz, MS. Allergic Disorders. Rhinitis and sinusitis. J. Allergy Clin. Immuno. 2009;111 (2):. ACEP Advanced Pediatric Assembly New York City April 2007

Anatomía SENOS ESFENOIDALES  Se desarrolla en 4to mes de gestación  Se neumatiza a partir de los 3-5 años y crece hasta los 18 años  Drena al meato superior  Puede estar ausente en 3-5 % de la poblacion SENOS ESFENOIDALES  Se desarrolla en 4to mes de gestación  Se neumatiza a partir de los 3-5 años y crece hasta los 18 años  Drena al meato superior  Puede estar ausente en 3-5 % de la poblacion Dykewicz, MS. Allergic Disorders. Rhinitis and sinusitis. J. Allergy Clin. Immuno. 2009;111 (2):. ACEP Advanced Pediatric Assembly New York City April 2007

 La obstrucción lleva a retención de secreciones  hipoxia mucosa  disfunción ciliar  ↑ secreciones  sobreinfección 2ria Etiología Dykewicz, MS. Allergic Disorders. Rhinitis and sinusitis. J. Allergy Clin. Immuno. 2009;111 (2):.

 Microbiología de Rinosinusitis Aguda Bacteriana en Niños Otolaryngology-Head and Neck Surgery v131 S January 2004 Streptococcus pneumoniae(30-40%) Haemophilus Influenzae no capsulado(15-25%) Moraxela Catarrhalis(10-20%) Streptococcus Pyogenes(3-5%) Asociación con anaerobios poco frecuente (<10%) Sinusitis

 LOS CUATRO FACTORES CONTRIBUYENTES SÍNTOMAS DE SINUSITIS RINOSINUSITIS ADENOIDITIS RINITIS ALÉRGICA RINITIS ALÉRGICA IRA ALTA VIRAL IRA ALTA VIRAL Dykewicz, MS. Allergic Disorders. Rhinitis and sinusitis. J. Allergy Clin. Immuno. 2009;111 (2):. ACEP Advanced Pediatric Assembly New York City April 2007

 Factores Predisponentes  Infección viral  Rinitis alérgica/no alérgicas  Variantes anatómicas  Tabaquismo  Diabetes mellitus  Abuso de cocaína  Deportes de inmersión  Trauma  Infección viral  Rinitis alérgica/no alérgicas  Variantes anatómicas  Tabaquismo  Diabetes mellitus  Abuso de cocaína  Deportes de inmersión  Trauma  Fibrosis Quística  Ventilación mecánica  Traumatismos faciales  Uso de Sondas de alimentación  Inmunodeficiencias  Síndrome de ciliar inmóvil  Polución  Fibrosis Quística  Ventilación mecánica  Traumatismos faciales  Uso de Sondas de alimentación  Inmunodeficiencias  Síndrome de ciliar inmóvil  Polución Dykewicz, MS. Allergic Disorders. Rhinitis and sinusitis. J. Allergy Clin. Immuno. 2009;111 (2):.

  Dolor, eritema o tumefacción de la órbita  Eritema o tumefacción facial  Signos de meningitis  Trastornos visuales  Dolor dentario en ausencia de causa odontológica  Fiebre elevada con antecedentes de sinusitis previa  Bloqueo anatómico conocido (pólipos nasales, tabique muy desviado)  Dolor, eritema o tumefacción de la órbita  Eritema o tumefacción facial  Signos de meningitis  Trastornos visuales  Dolor dentario en ausencia de causa odontológica  Fiebre elevada con antecedentes de sinusitis previa  Bloqueo anatómico conocido (pólipos nasales, tabique muy desviado) Síntomas de alarma ACEP Advanced Pediatric Assembly New York City April 2007

 Clínica SÍNTOMAS MAYORES  Dolor o presión facial.  Obstrucción nasal.  Rinorrea purulenta.  Fiebre (Cuadro agudo)  Hiposmia o anosmia. SÍNTOMAS MAYORES  Dolor o presión facial.  Obstrucción nasal.  Rinorrea purulenta.  Fiebre (Cuadro agudo)  Hiposmia o anosmia. SÍNTOMAS MENORES  Cefalea.  Halitosis.  Dolor dental superior.  Tos de predominio nocturno en niños.  Otalgia o presión en oídos. SÍNTOMAS MENORES  Cefalea.  Halitosis.  Dolor dental superior.  Tos de predominio nocturno en niños.  Otalgia o presión en oídos. Peñaranda A, Pinzón M. Sección de ORL Fundación Sta Fé de Bogota Dos o más criterios mayores. Un criterio mayor y dos o más criterios menores. Un criterio mayor y descarga purulenta a la exploración. Dos o más criterios mayores. Un criterio mayor y dos o más criterios menores. Un criterio mayor y descarga purulenta a la exploración.

 Diagnóstico Historia clínica Historia clínica Exploración física Exploración física Estudios de imagen Estudios de imagen Lab Dykewicz, MS. Allergic Disorders. Rhinitis and sinusitis. J. Allergy Clin. Immuno. 2003;111 (2):. Dykewicz, MS. Allergic Disorders. Rhinitis and sinusitis. J. Allergy Clin. Immuno. 2009;111 (2):. ACEP Advanced Pediatric Assembly New York City April 2007

Diagnóstico Antecedentes personales  Rinitis (36%-60% )  Alergias  Otitis crónica  Trauma cráneofacial  Paladar hendido  Infección dental  Reflujo gastroesofágico  Uso de cocaína Antecedentes personales  Rinitis (36%-60% )  Alergias  Otitis crónica  Trauma cráneofacial  Paladar hendido  Infección dental  Reflujo gastroesofágico  Uso de cocaína Dykewicz, MS. Allergic Disorders. Rhinitis and sinusitis. J. Allergy Clin. Immuno. 2009;111 (2):.

 Antecedentes patológicos Dykewicz, MS. Allergic Disorders. Rhinitis and sinusitis. J. Allergy Clin. Immuno. 2009;111 (2):. Enfermedad sistémica Fibrosis quística Diskinesia ciliar Granulomatosis de Wegener Enfermedad sistémica Fibrosis quística Diskinesia ciliar Granulomatosis de Wegener Factores físicos Poliposis Desviación septal Hiperplasia adenoidea Cuerpos extraños Factores físicos Poliposis Desviación septal Hiperplasia adenoidea Cuerpos extraños Medicación previa Antibióticos Esteroides Vasoconstrictores Medicación previa Antibióticos Esteroides Vasoconstrictores Cirugías craneofaciales previas.

 PUNTOS DOLOROSOS SINUSALES Frontal = ángulo superointerno del ojo = SIGNO DE EWING Etmoidal= ángulo interno del ojo = SIGNO DE GRUMWALD Maxilar = zona canina PUNTOS DOLOROSOS SINUSALES Frontal = ángulo superointerno del ojo = SIGNO DE EWING Etmoidal= ángulo interno del ojo = SIGNO DE GRUMWALD Maxilar = zona canina EXAMEN FÍSICO Dykewicz, MS. Allergic Disorders. Rhinitis and sinusitis. J. Allergy Clin. Immuno. 2009;111 (2):.

  Edema de la mucosa nasal.  Dolor sobre el área del seno paranasal. Menos sensible y específico.  Secreción nasal purulenta. Más sensible y específico.  Edema de la mucosa nasal.  Dolor sobre el área del seno paranasal. Menos sensible y específico.  Secreción nasal purulenta. Más sensible y específico. Dykewicz, MS. Allergic Disorders. Rhinitis and sinusitis. J. Allergy Clin. Immuno. 2009;111 (2):.

  Indicados solamente para rinosinusitis aguda sin respuesta al tratamiento o crónica si se desea evaluar anatomía.  No tienen indicación para confirmar diagnósticos en niños menores de 6 años.  TAC Se debe reservar para paciente que pueden ser llevados a Cx  Indicados solamente para rinosinusitis aguda sin respuesta al tratamiento o crónica si se desea evaluar anatomía.  No tienen indicación para confirmar diagnósticos en niños menores de 6 años.  TAC Se debe reservar para paciente que pueden ser llevados a Cx Estudios de Imagen Dykewicz, MS. Allergic Disorders. Rhinitis and sinusitis. J. Allergy Clin. Immuno. 2009;111 (2):.

  Síntomas de Sinusitis + Rx anormales (opacidad completa, mucosa >4mm, nivel hidroaereo)  75% aspirados  bacterias Rx Dykewicz, MS. Allergic Disorders. Rhinitis and sinusitis. J. Allergy Clin. Immuno. 2009;111 (2):.

  Síntomas persistentes en 6 años 70% Rx Dykewicz, MS. Allergic Disorders. Rhinitis and sinusitis. J. Allergy Clin. Immuno. 2009;111 (2):.

  Hay más proyecciones pero son difíciles en niños  Diferencias interobservador muy grandes  En menores de 3 años son inútiles  Deficiente visualización de los senos etmoidales  No sirve para diagnóstico diferencial  Hay más proyecciones pero son difíciles en niños  Diferencias interobservador muy grandes  En menores de 3 años son inútiles  Deficiente visualización de los senos etmoidales  No sirve para diagnóstico diferencial Rx Dykewicz, MS. Allergic Disorders. Rhinitis and sinusitis. J. Allergy Clin. Immuno. 2009;111 (2):. Clinical practice guidelines. Management of sinusitis. Pediatrics 2008 (3): Reider JM, et al. Do imaging studies aid diagnosis of acute sinusitis? J Fam Pract Jul;52 (7):565-7; discussion 567.

 40 Dykewicz, MS. Allergic Disorders. Rhinitis and sinusitis. J. Allergy Clin. Immuno. 2009;111 (2):. Clinical practice guidelines. Management of sinusitis. Pediatrics 2008 (3): Reider JM, et al. Do imaging studies aid diagnosis of acute sinusitis? J Fam Pract Jul;52 (7):565-7; discussion 567.

 Waters Maxilar Frontal Radiografías, TÉCNICA Sinusitis

 Rx de Senos Paranasales Rx : determinar nivel hidroaereo de senos maxilares,frontal,esfenoidal, poco preciso anatómicamente. Sensibilidad 76% -Especificidad 79% International Journal ofPediatric Otorhinolaryngology (2008) 72, Sinusitis

 Caldwell: Etmoidal Frontal TÉCNICA Radiografías, TÉCNICA Sinusitis

TAC  Sinusitis crónica  Complicada  Refractaria  Evaluación prequirúrgica  Buena visualización de los senos esfenoidal y etmoidales  Excelente vista del complejo osteomeatal  Tasa de falsos + alta  Sinusitis crónica  Complicada  Refractaria  Evaluación prequirúrgica  Buena visualización de los senos esfenoidal y etmoidales  Excelente vista del complejo osteomeatal  Tasa de falsos + alta Dykewicz, MS. Allergic Disorders. Rhinitis and sinusitis. J. Allergy Clin. Immuno. 2009;111 (2):. Clinical practice guidelines. Management of sinusitis. Pediatrics 2008 (3): Reider JM, et al. Do imaging studies aid diagnosis of acute sinusitis? J Fam Pract Jul;52 (7):565-7; discussion 567.

 45 Dykewicz, MS. Allergic Disorders. Rhinitis and sinusitis. J. Allergy Clin. Immuno. 2009;111 (2):. Clinical practice guidelines. Management of sinusitis. Pediatrics 2008 (3): Reider JM, et al. Do imaging studies aid diagnosis of acute sinusitis? J Fam Pract Jul;52 (7):565-7; discussion 567.

 46 Dykewicz, MS. Allergic Disorders. Rhinitis and sinusitis. J. Allergy Clin. Immuno. 2009;111 (2):. Clinical practice guidelines. Management of sinusitis. Pediatrics 2008 (3): Reider JM, et al. Do imaging studies aid diagnosis of acute sinusitis? J Fam Pract Jul;52 (7):565-7; discussion 567.

ELIMINAR EL AGENTE CAUSAL MEJORAR EN FORMA POSITIVA LA EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD ALIVIAR SIGNOS Y SINTOMAS MEJORAR LA CALIDAD DE VIDA

 PRINCIPIO ACTIVO EficaciaSeguridadConvenienciaCosto AMOXICILIN A + CLAVULAN ATO AMOXICILIN A AZITROMICI NA CEFUROXIM A MEDICAMENTO