HEPATOPATÍAS AGUDAS Y CRÓNICAS

HEPATITIS proceso inflamatorio que compromete al parénquima hepático

Etiología: Agentes virales: A, B, C, D, E, G, citomegalovirus (CMV), Epstein Barr (EBV). Alcohol. Autoinmunes Fármacos. Droga

HEPATITIS VIRAL AGUDA o Enfermedad infecciosa del hígado causada por distintos virus que tienen un especial tropismo hepático y que se caracteriza por necrosis hepatocelular e inflamación o Principales 5 tipos etiológicos de hepatitis vírica causada por virus hepatotropos: A, B, C, D y E. También mas recientemente se aisló virus G. o El cuadro clínico y las lesiones histológicas causadas por los diferentes tipos de virus son muy similares, pero existen diferencias en el mecanismo de transmisión, el periodo de incubación, la evolución y los marcadores serológicos.

Hepatitis AHepatitis BHepatitis CHepatitis DHepatitis E VirusVHAVHBVHCVHDVHE GenomaARNADNARN GéneroPicornavirushepadnavirusflavivirussatéliteCalcivirus AntígenosHAagHBsAg HBeAg HBcAgHCAgHDAgHEAg AnticuerposHAac IgM agudo IgG curación HBsAc HBeAc HBcAcHCAcHDAc IgM agudo IgG crónico HEAc IgM agudo IgG curación CronicidadnoSi (<5%)Si (>70%)siNo Mecanismo de transmisión Fecal-oralParenteral sexual vertical desconocidoFecal- oral Periodo de incubación 30 (15 a 40)60 (30 a 150)50 (20 a120)35 (15 a150)45(15 a 70) Características especiales Muy colestásica Corto periodo de viremia Mayor tasa cronicidad en infancia Elevada tasa de cronicidad Coinfección/sobreinf ección Hep B DiagnósticoIgM anti VHAHBsAg IgM anti HBcAusencia marc seroódigicos para A,B,D. determinación RNA VHC Anti HDIgM anti VHE

Inflamación + necrosis + sistema inmune provocan los cambios químicos y bioquímicos de la enfermedad. VHA Citopático Clasificación de los virus: 1. Hepatotrópicos. 2. No hepatotrópicos: A. CMV. B. VHS. C. VEB. D. Parvovirus B19. E. VVZ.

HEPATITIS Puede cursar en varias formas: 1. Anictéricas y benignas. 2. Crónicas - Cirrosis, carcinoma hepatocelular. Su forma clínica depende del virus infectante. No hay datos clínicos que orienten a la etiología VHA y VHE Infección autolimitada y curso benigno. VHB, VHC, VHD Cursan a la cronicidad.

ETIOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA VHA Y VHE Autolimitadas. No cursan a la cronicidad. Transmisión: Fecal – oral (alimentos y agua contaminados). Moluscos: Reservorio VHA. Infección también persona – persona.

VHE puede producir hepatitis colestásica. VHA más frecuente en lugares de hacinamiento. Común en homosexuales promiscuos. Transmisión parenteral de VHA es rara. Periodo de incubación VHA: 2 – 7 sem (prom. 4 sem). Periodo de incubación VHE: 2 – 9 sem (prom. 6 sem).

FISIOPATOLOGÍA 1. Virus llega al hígado por vía sanguínea. 2. Adhesión a hepatocitos. 3. Penetración por translocación. 4. Separación de su cápside. 5. Replicación intracelular.

6. Sale del hepatocito por necrosis (lisis celular) o exocitosis (sin lisis celular). Los mecanismos son responsables de la inflamación. El cuadro clínico depende de la agresión del sistema inmune. VHA- Citopático VHE: Manifestaciones clínicas mediadas inmunológicamente. Se encuentran antígenos virales y partículas del virus en heces antes que las aminotransferasas se alteren.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS No hay manifestaciones que distingan la etiología de la hepatitis. Fases: 1. Fase prodrómica. 2. Fase pre – ictérica. 3. Fase ictérica. 4. Fase de convalecencia.

FASE PRODRÓMICA Asintomática. Corresponde al periodo de incubación. Su duración depende del virus causante. Puede durar hasta 10 sem.

FASE PRE – ICTÉRICA Síntomas inespecíficos. 1. Mialgias y artralgias. 2. Ataque al estado general. 3. Anorexia. 4. Fiebre (a veces). 5. Náusea y vómito. 6. Disgeusia. 7. Hiposmia.(trastorno del sentido del olfato que resulta en la reducción parcial de la capacidad de percibir olores). Cacosmia (Percepción imaginaria de un olor desagradable, ocasionada por una infección, un problema neurológico o una alucinación). 8. EF normal usualmente. 9. Hepatomegalia (15%). 10. Linfadenopatía general (desaparece en fases avanzadas). 11. Paciente deja de fumar (si lo hacía).

FASE ICTÉRICA 1. Pigmentación amarilla (conjuntiva y mucosas). 2. Acolia y coluria. 3. Prurito. 4. Síntomas de la fase pre – ictérica empiezan a remitir. Causado por alteración en la conjugación y excreción de bilirrubina. FASE DE CONVALECENCIA Mejoría de todos los síntomas. Dura 6 – 12 sem desde el inicio de la enfermedad. Progresivamente mejoran las PFH

Hepatitis A puede generar hepatitis recurrente o bifásica. VHE puede causar hepatitis colestásica. Hepatitis recurrente Elevación de las aminotransferasas cuando estaban disminuyendo o habían llegado a lo normal. Hepatitis colestásica Ictericia profunda y prolongada. Elevación excesiva de la fosfatasa alcalina.

ESTUDIOS DE LABORATORIO 1. Ag – VHA o Ag – VHE (según el caso). 2. Anticuerpos IgM e IgG. El dx se establece por IgM. 3. PFH: Bilirrubina elevada (fracción directa). AST y ALT elevadas (hasta 100 – 5, 000 UI). Fosfatasa alcalina ligeramente elevada (en hepatitis colestásica se eleva demasiado). 4. α – fetoproteína: Elevada, no se solicita comúnmente. 5. Hipoalbuminemia y prolongación de tiempos de coagulación Hepatopatía previa o hepatitis grave. 6. Encefalopatía + alteración en tiempos de coagulación Hepatitis fulminante o subfulminante. 7. Biopsia: No necesaria, solo en hepatitis fulminante.

TRATAMIENTO Sintomático. 1. Metoclopramida 10 mg cada 8 h - Náusea o vómito. 2. Acetaminofén 500 – 1, 000 mg cada 8 h - Cefalea o dolor. 3. Colestiramina - Prurito intenso. 4. Dieta baja en grasa. 5. Vida lo más próxima a lo normal. No se recomienda ribavirina o interferón alfa.

VHA Excelente (99%). Hepatitis fulminante (1%) - Apoyo vital avanzado o trasplante. VHB Curación (90%). Cronicidad (9 – 10%) - Cirrosis o carcinoma hepatocelular. VHC Cronicidad (80%) - Cirrosis, hipertensión portal y carcinoma hepatocelular.

Tipo de reacciónMedicamentosComentario Hepatitis Amiodarona, isoniazida, trazodona, diclofenaco, nefazodona, venlafaxina, estatinas, halotano, ketoconazol, sulfonamidas, metimazol Dosis y tiempo dependiente o reacción idiosincrática. Patrón de daño hepatocelular, diagnóstico diferencial de hepatitis virales Hepatitis similar a mononucleosis Dapsona, difenilhidantoína, sulfonamidas Reacción idiosincrática. Semejante al daño producido por virus de Epstein-Barr

Necrosis de hepatocitos Acetaminofén, * amiodarona, amoxicilina, bromfenaco, ciclofosfamida, metotrexato, fósforo, ketoconazol * Dosis y tiempo dependiente o reacción idiosincrática Colestasis Amoxicilina, eritromicina, fenotiazina, estrógenos, ciprofloxacina, captopril, ciclosporina, clorpromazina, fluconazol Dosis-dependiente o reacción idiosincrática. Generan patrón obstructivo (bilirrubinas, fosfatasa alcalina, GGT elevadas) Esteatosis microvesicular Ácido acetilsalicílico, ácido valproico, amiodarona, didanosina, piroxicam, tetraciclinas Dosis-dependiente o reacción idiosincrática

Daño vascular Anticonceptivos orales, difenilhidantoína, † sulfonamidas † † Reacción idiosincrática Granulomas Diltiazem, procainamida, quinidina, sulfonamidas Reacción idiosincrática o de hipersensibilidad Insuficiencia hepática aguda † Vasculitis alérgica. ‡ Causa más frecuente en países industrializados. Acetaminofén, ‡ ácido valproico, amoxicilina, amiodarona, divalproex, rifampicina, herbolaria ‡ Dosis-dependiente o reacción idiosincrática. Vigilar su uso en trastornos hepáticos

Insuficiencia hepática aguda Acetaminofén, ‡ ácido valproico, amoxicilina, amiodarona, divalproex, rifampicina, herbolaria ‡ Dosis-dependiente o reacción idiosincrática. Vigilar su uso en trastornos hepáticos Esteatosis Amiodarona, carbamazepina, corticosteroides, tamoxifeno Dosis-dependiente, reacción idiosincrática o de hipersensibilidad. Requiere correlación imagenológica Hepatitis autoinmuneAmiodarona, metildopa, minociclina, nitrofurantoína, tamoxifeno Reacción de hipersensibilidad. Forman autoanticuerpos e hiperglobulinemia

Oncogénesis Anticonceptivos orales, arsénico, esteroides anabólicos Tiempo-dependiente Colapso vascularÁcido nicotínico, cocaína Dosis-dependiente. Dosis altas producen necrosis Citopatías mitocondriales Ácido valproico Reacción idiosincrática. Síndrome tipo Reye en niños Colestasis intrahepática crónica Amoxicilina, clorpromazina, eritromicina, ibuprofeno, haloperidol Dosis-dependiente, reacción idiosincrática o de hipersensibilidad. Producen ductopenia biliar

Hongos halloides es la variedad que más frecuentemente causa intoxicación (90%). Es un hongo que crece en lugares húmedos y sombríos, de color variable de pardo a amarillo o verdoso, con láminas de color blanco bajo el sombrero. Es muy importante destacar que su diferenciación con otros hongos comestibles puede ser muy difícil.

Patogenia La amanita posee al menos dos potentes tipos de toxinas: amatoxinas y phallotoxinas, que son péptidos bicíclicos. Las amatoxinas determinan daño hepatocelular gracias a su capacidad de inhibir la enzima RNA topoisomerasa II bloqueando la transcripción de genes en el núcleo del hepatocito. La alfa- amanitina es extremadamente tóxica: 5 mg son capaces de producir la muerte de un adulto. Un píleo (“sombrero”) promedio contiene 30 a 90 mg de esta sustancia. La alfa-amanitina puede ser detectada por radioinmunoensayo en sangre u orina, aunque su determinación no se realiza rutinariamente. Las toxinas no se inactivan con la cocción.

Presentación clínica La presentación clínica típicamente se describe como una progresión de tres etapas desde el momento de la ingestión (3):  Primera etapa (6 a 24 h): Predominan síntomas como dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarrea, fiebre, deshidratación, hipotensión y alteraciones hidroelectrolíticas.  Segunda etapa (24 a 48 h): Los síntomas iniciales mejoran, aunque las alteraciones hepáticas y renales pueden seguir progresando.  Tercera etapa (3 a 5 días): Ictericia, encefalopatía e insuficiencia hepática. La mortalidad asociada con su ingestión es de 20 a 30%.

Tratamiento No hay un antídoto específico demostradamente eficaz. Se ha usado silimarina, penicilina en altas dosis y NAC (N- acetil cisteína), pero la utilidad de estas aproximaciones es debatida. La hemodiálisis y hemoperfusión puede remover el tóxico si se inicia precozmente. En forma similar, es posible que los sistemas de diálisis hepática de albúmina (MARS) sean de utilidad. El único tratamiento de utilidad demostrada cuando hay insuficiencia hepática aguda y se cumplen los criterios habituales es el trasplante hepático