Desordenes de fluidos y electrolitos Dr Desordenes de fluidos y electrolitos Dr. Martin Deheza Jefe de UTI Hospital Bernardino Rivadavia mdeheza@intramed.net

CASO CLINICO Cual es la causa mas fcte de HipoNa+? Polidipsia Paciente masculino de 65 años, ingresa por Hemoptisis.Relata buen estado de salud, asintomático en el pasado inmediato. Fumador de 40 cigarrillos día e ingesta de 2 a 4 cervezas diarias.El examen físico era normal sin rales, ingurgitación yugular o edema . Su estado de conciencia es normal, SCG 15/15. Lab: Na+p:112 mEq./l, K+: 3.2 mEq/L, CL-: 82mEq/L, HCO3-:24mEq/L,  Urinaria : 1030. Cual es la causa mas fcte de HipoNa+? Polidipsia Enf de Addison SIHAD Diureticos Hipotiroidismo Cual es su conducta inicial a)Restricción acuosa b)Sol salina 3% c) Furosemida d)Sol Fisiologica. Cual es la causa mas probable de HipoK+? a)Kaliuria 2ª a exceso de H2O b)Uso de Diureticos c) Hiperaldost. d) Tubulopatía renal

Objetivos Revisar la fisiología del balance del Agua , Sodio, Potasio, Calcio y Magnesio Reconocer las alteraciones cationicas séricas mas comúnes en los pacientes críticos Intervenir en el tratamiento agudo de los desordenes del balance de cationes

Balance normal del agua INGRESOS (en ml) EGRESOS (en ml) Procedencia Obligatorios Facultativos Obligatorios Facultativos Bebida 650 1000 Orina 700 1000   Alimentos 750 Piel 500 Oxid.celular 350 Pulmón 400 Heces 150 Subtotales 1750 1000 1750 1000  Totales 2750 2750

Agua total del organismo distribución Agua total del organismo 60% del peso FLUIDO EXTRA CELULAR 20 % FLUIDO INTRA CELULAR 40 % FLUIDO INTERSTICIAL 15% F.INTRA VASCULAR 5 % El agua corporal total (ACT) ocupa el 60% en hombres y 50% en mujeres del peso corporal total, dividido en dos compartimientos el Liquido intracelular (LIC) 2/3 y el Liquido extracelular (LEC)1/3. Este último se subdivide a su vez, con relación 1:4, en Intra vascular (LIV) e intersticial (L I)

DISTRIBUCIÓN IONICA Intracelular Mg+ Ca+ K+ CL- Na+ Intravascular

HOMEOSTASIS DEL AGUA SODIO PLASMATICO OSMOLARIDAD SED Hormona anti diuretica RIÑONES HOMEOSTASIS DEL AGUA SODIO PLASMATICO OSMOLARIDAD

SODIO - OSMOLARIDAD OSMOLARIDAD SERICA mOsm/L 2(Na++K+)+(Glucosa/18)+(Urea/2.8) Dr M.Deheza. UTI Htal Rivadavia

Desordenes electroliticos Concepto : SODIO SERICO OSMOLALIDAD TONICIDAD SODIO CORPORAL TOTAL VEC El sodio sérico no se correlaciona al Sodio Corporal Total

HipoNa+ Osm. Serica ? < 280 280-295 > 295 Lipidemia? Proteinemia? Evaluar VEC Glucemia? Manitol? Hiponatremia no se correlaciona siempre con Hipoosmolalidad SCCM/ACCP 1999

DIAGNOSTICO CLINICO DE LOS CAMBIOS EN EL SODIO CORPORAL TOTAL VEC TAQUICARDIA HIPOTENSION MUCOSAS SECAS SIGNO del PLIEGUE SODIO CORPORAL TOTAL VEC RALES INJURGITACION YUG. EDEMAS R3 Na+p ?

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL HIPO E HIPERNATREMIA 120 PERDIDAS GASTRICAS RENALES POLIDIPSIA SIHAD HIPOTIR-CORT. INSUF CARD CIRROSIS NEFROSIS BALANCE DE AGUA Na + SERICO 140 [ 140 ] PERDIDAS OSMOTICAS GASTRICAS Y RENALES DI CENTRAL DI NEFROGENICA INSENSIBLE HCONa S.SALINA 3% AGUA DE MAR 160 BAJO NORMAL ALTO Na CORPORAL TOTAL (VEC) SCCM/ACCP 1999

Hiponatremias Hipovolemia ( VEC ) NORMOVOLEMIA (N. VEC) Diagnósticos HIPERVOLEMIA(  VEC) Diagnósticos Vomitos Diarrea Fístula Diuréticos Hipoaldoster. A.T. R. Sd. Perdida de sal  Polidipsia Malnutrición   SIHAD Hipotiroidismo Hipocorticosol Insuf. Cardíaca Cirrosis / Ascitis Insuf. Renal U 0sm mOm/L > 300 300 < 100 > 100 Una mEq/L < 20 > 20 > 30 < 10 Estados Relacionados Hipokalemia: Vomitos, diarrea, diuréticos, A.T. R. Hiperkalemia; Hipoaldost. Alcalosis Met: Vómitos, diuréticos Acidosis Met: Diarrea, Hipoaldosteronismo Hipokalemia: SIHDA, polidipcia Hiperkalemia: Hipocortisol Hipouricemia Trat. Fluidos Solución fisiológica Restricción de H2O Restricción de H2O y Na

BALANCE DE AGUA (Na + SERICO) DIAGNOSTICO DIFERENCIAL HIPO E HIPERNATREMIA 120 PERDIDAS GASTRICAS RENALES POLIDIPSIA SIHAD HIPOTIR-CORT. INSUF CARD CIRROSIS NEFROSIS 140 [ 140 ] BALANCE DE AGUA (Na + SERICO) PERDIDAS OSMOTICAS GASTRICAS Y RENALES DI CENTRAL DI NEFROGENICA INSENSIBLE HCONa S.SALINA 3% AGUA DE MAR 160 BAJO NORMAL ALTO Na+ CORPORAL TOTAL (VEC) SCCM/ACCP 1999

Hipernatremias V E C HIPOVOLEMIA ( VEC ) NORMOVOLEMIA (N. VEC) HIPERVOLEMIA(VEC) Diagnósticos GI: Vomitos Diarrea Fístula Renal: Hiperglucemia Manitol Dieta Hiperprotieca Poliuria Post Obstructiva Polidipsia Malnutrición DI.Central DI. Nefrogenica HCO3Na Hipertonico Sol Hipertonica CL Na Ingesta Agua de Mar U 0sm mOm/L >800 300 – 800 <300 Una mEq/L   < 20 >30 <20 Estados Relacionados Hipokalemia: Vomitos, diarrea, diuréticos, A.T. R. Alcalosis Met: Vómitos diuréticos Osm Ur. AVP Cent: 400 – 800 Nefro: S/C Trat Fluidos AGUA Y SODIO AGUA Hipernatremias

OSMOLARIDAD Y CEREBRO PERDIDA DE ELECTROLITOS OSMOLES IDIOGENICOS 300 250 300 250 OSMOLES IDIOGENICOS 300 SCCM/ACCP 1999 350 350 300

¡PRECAUCION ¡ REPOSICION DE SODIO Hiponatremia Na+ déficit= (Na+p deseado - Na+p actual ) x 0.6x Peso Kg. Hipernatremia Déficit de Na+ = (Na+ actual/Na+deseado ) x 0.6x Peso Kg. ¡PRECAUCION ¡ La corrección de sodio plasmático no debe ser > 0,5 a 1 mEq/L/hora y de 12 mEq en 24 hs

Formula para el tratamiento de la Hiponatremia Infusión de sodio- sodio serico Agua corporal total + 1L Cambio del Sodio serico Infusión Sodio mEq./L Distribución EC Cloruro de sodio 3% 513 100% Solución Fisiológica 154 100% Ringer lactato 130 97% Sol.Fisiológica 0.45% 77 73% Dextrosa 5% 0 40% Horacio J.Adrogue NEJM Vol 342 Nº21

HIPONATREMIA EN EL POST OPERATORIO. Paciente sana de 32 años, comienza con convulsiones, en el 2do día de una Apendicectomia no complicada, tratada con: diazepam 20 mg y Difenilhidantoina 250mg IV y se coloca en V.M. En su primer día de postoperatorio se administro un plan de hidratación de 3L/día de D/A 5%. y la paciente tomo líquidos por vía oral en forma libre. Al examen físico la paciente esta euvolemica, pesa 46kg, y esta estuporosa sin rpta a ordenes y con respuesta al dolor. Lab: Sodio sèrico: 112 mEq/L, Potasio sèrico: 4.1 mEq./L, Osmolarida serica 228 mosm/kg de H2O, Osm Urinaria 510 mOsm/kg H2O.  DIAGNOSTICO: Hiponatremia hipotónica, por retención hídrica, debido al postoperatorio  

PLAN TERAPÉUTICO Restricción hídrica, Infusión de Cloruro de sodio al 3%, Fursemida 20 mg. El agua corporal estimada es de: 23L ( 0.5 x 46 Kg)  De acuerdo a la formula: Sodio infundido-Sodio sèrico/ ACT+1L la administración de 1L de Cloruro de sodio al 3%: (513-112dividido 23+1 = 16.7), por cada Litro de solución infundida, aumentara 16,7 mEq. el sodio plasmático. Dada la severidad de los síntomas el objetivo será aumentar en 3 mEq/L en 3hs el sodio plasmático, ósea 0.18L de solución hipertónica, 3/16.7, o 60 ml por hora. Un control de ionograma cada 3 hs será necesario por posibles ajustes de la infusión. Tres horas mas tarde, el paciente esta sin convulsiones, pero con alteración de la conciencia, su natremia 115 mEq./L. El nuevo objetivo es aumentar el sodio plasmático en 3 mEq/L en 6 hs. , con igual solución hipertónica. El ritmo de infusión será de 30 ml/hora. A las 9hs del ingreso el sodio sérico es de 119mEq, /L. Persiste sin convulsiones y con mayor reactividad de la conciencia. La Solución de cloruro de sodio al 3% es interrumpida, y sé continua con monitoreo del estado de conciencia y sodio sèrico. En caso de pasarse del sodio deseado, podemos utilizar soluciones hipotónicas.

CASO CLINICO Paciente masculino de 65 años, ingresa por Hemoptisis.Relata buen estado de salud, asintomático en el pasado inmediato. Fumador de 40 cigarrillos día e ingesta de 2 a 4 cervezas diarias.El examen físico era normal sin rales, injurgitación yugular o edema . Su estado de conciencia es normal, SCG 15/15. Lab: Na+p:112 mEq./l, K+: 3.2 mEq/L, CL-: 82mEq/L, HCO3-:24mEq/L,  Urinaria : 1030. Cual es la causa mas fcte de HipoNa+ Polidipsia Enf de Addison SIHAD Diureticos Hipotiroidismo Cual es la causa mas probable de HipoK+ a)Kaliuria 2ª a exceso de H2O b)Uso de Diureticos c) Hiperaldost. d) Tubulopatía renal Cual es su conducta inicial a)Restricción acuosa b)Sol salina 3% c) Furosemida d)Sol Fisiologica.

DESORDENES DEL POTASIO +

Dieta (100 mEq) GI (10 mEq) Renal (90 mEq) BALANCE DE K+ Músculo ß agonistas Insulina Aldosterona ß bloqueantes Déficit Insulina Déficit Aldosterona Músculo K+ Sérico Músculo Acidosis HCl- Hipertonicidad Luz T( _) Flujo Aldo GI (10 mEq) Renal (90 mEq) SCCM/ACCP 1999

HIPOKALEMIAS ETIOLOGIAS Perdidas gastrointestinales -Diarrea - Fístula -Adenoma Vellosos Aniones no Reabsorvibles: - Carbenicilina. - Ticarcilina Aumento del Flujo Urinario: -Diureticos - ATR tipo I-II - Sd Bartter. Perdidas Renales: - Hiperaldosteronismo - Sd, Perdida gastrica - Adenoma Suprarrenal - Estenosis Renal - Corticoides Movimiento transcelular : - Insulina/Alimentación - ß2 agonistas - Parálisis periódica Dr M.Deheza. UTI Htal Rivafavia

HIPOKALEMIA MANIFESTACIONES CLINICAS MUSCULARES Debilidad Hipoventilación Ileo RENALES D.I nefrogénica Disminución del Fósforo Disminución del pH Ur. CARDIACAS: Extrasist. Vent., Taquicardia Ventricular , Intoxicación digitálica E.C.G: Onda U, aplanamiento onda T, depresión onda T y segmento ST, Bloqueo AV.

Hipokalemia

Hiperkalemia

HIPOKALEMIA TRATAMIENTO No usar soluciones >60 mEq./l por vía periférica Ubicación correcta del catéter VCS, no AD: o VD. - Importante : NO olvidar Reposición de Mg+

HIPERKALEMIA ETIOLOGIAS Ingreso aumentado : Suplemento de K+ Penicilinas potásicas Sangre almacenada Nefritis Tubulo Intersticial Analgésicos Pielonefritis Cr. Uropatía Obstructiva ATR tipo IV Dismiución Excreción Renal FG > 5 ml/min. Secrecion Tubular Movimiento Transcelular Beta bloq. Deficit Aldosterona Deficit Insulina Hiperglucemia Acidosis HCL Lisis celular DROGAS Diuréticos ahorradores de K+ Ciclosporina Trimetoprima

HPERKALEMIA TRATAMIENTO K+ mEq/L ECG TRATAMIENTO MECANISMO 6 N Dieta Oral > 6 T picuda Expansión Vol, Fursemida Kayexalate Renal GI > 7 PR prolongado QRS Ancho Glucosa/ Insulina. Salbutamol Redistribución > 8 Bloqueo A-V Asistolia Onda sinusoide Calcio 10% Antagonismo de Membrana SCCM/ACCP 1999

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