CARDIO – VASCULO - RENAL LA ENFERMEDAD CARDIO – VASCULO - RENAL SOCIEDAD DE CARDIOLOGIA DE ENTRE RIOS DR. DANIEL PISKORZ 29 DE MARZO DE 2007

ESTUDIO HOPE PREDICTORES DE RIESGO VARIABLE RIESGO RELATIVO CREATI > 1,4 mg/dl + ALBUMINURIA ( + ) 2,08 ALBUMINURIA ( + ) 1,59 ENF. CORONARIA 1,51 ENF. ART. PERIFERICA 1,49 DIABETES 1,42 CLEARENCE > 65 ml/m 1,41 CREATI > 1,4 mg/dl 1,40 SEXO MASCULINO 1,20 > 1 a EDAD 1,03 HOPE. ANN INTERN MED 2001; 134: 629 – 636.

Influencia de los Factores de Riesgo Adicionales en la Aparición de Episodios Primarios Análisis de regresión múltiple de Cox Factores de riesgo Odds ratio IC del 95% p Proteinuria 2,08 1,42-3,06 <0.0001 IAM previo 1,96 1,44-2,67 <0.0001 Sexo femenino 1,91 1,52-2.40 <0.0001 Vasculopatía periférica 1,72 1,25-2,36 0.001 Angina previa 1,64 1,19-2,26 0.002 Tabaquismo 1,62 1,29-2,04 <0.0001 Diabetes 1,47 1,16-1,86 0.002 Unicamente se incluyen aquellos cuyo Odds ratio supera 1,4 ESTUDIO INSIGHT 45

CORRELACION PACIENTES CON CREATININA NORMAL r = 0,37; p = 0,05 S B ALBUMINURIA mg / 24 hs INDICE DE MASA VENTRICULAR IZQUIERDA gr / m2

CARDIO – VASCULO - RENAL ENFERMEDAD CARDIO – VASCULO - RENAL FUERTE RELACION ENTRE DAÑO RENAL Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR EL DAÑO RENAL ES EXPRESION DEL COMPROMISO VASCULAR SISTEMICO LA ATEROSCLEROSIS ES UNA ENFERMEDAD SISTEMICA

RESTAURACION DEL DAÑO CV Y RENAL RIESGO RENAL Y CARDIOVASCULAR CREATININA SERICA MICROALBUMINURIA MACROALBUMINURIA FG ESTIMADO Ml / min / 1,73 m2 HIPERFILTRACION ESTADIOS ENFERMEDAD RENAL CRONICA RESTAURACION DEL DAÑO CV Y RENAL RIESGO RENAL Y CARDIOVASCULAR SEVERIDAD HTA PREVENCION REGRESION ESTADIO 1 HIPERFILTRACION o FG PRESERVADO ESTADIO 2 DETERIORO LEVE FUNCION RENAL ESTADIO 3 DETERIORO MODERADO ESTADIO 4 DETERIORO SEVERO ESTADIO 5 ESRD

DIABETES TIPO 2 HISTORIA NATURAL DIAGNOSTICO DE DIABETES SUCEPTIBILIDAD GENETICA FACTORES AMBIENTALES NUTRICION OBESIDAD SEDENTARISMO APARICION DE COMPLICACIONES DISCAPACIDAD RESISTENCIA INSULINICA  HDL-C  TRIGLICERIDOS ATEROSCLEROSIS HTA IGT HIPERGLICEMIA CONTINUA MUERTE RETINOPATIA NEFROPATIA NEUROPATIA CEGUERA ESRD / DIALISIS / TRANSPLANTE EAC ACV AMPUTACIONES Brown WV. Diabetes Obes Metab 2000; 2 ( suppl 2 ): S11 - S18.

DISFUNCION ENDOTELIAL MECANISMOS CELULARES INTEGRADOS DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR HIPERTENSION DISLIPIDEMIA DIABETES DISFUNCION ENDOTELIAL DISMINUCION SINTESIS ON VASOCONSTRICCION TROMBOSIS SUPEROXIDO AUMENTO ACTIVIDAD COX - TROMBOXANO A2 PROSTAGLANDINAS H2 PROSTACICLINAS INFLAMACION ADHESION LEUCOCITARIA PERMEABILIDAD ENDOTELIAL FORMACION DE CELULAS ESPUMOSAS ACTIVACION DE CELULAS T AUMENTO ENDOTELINA VASOCONSTRICCION MOBILIZACION DEL CALCIO

¿ LA INFLAMACION PRECEDE A LOS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR Y ES SU CAUSA O LOS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR PRODUCEN INFLAMACION ?

FACTORES DE RIESGO PARA ATEROTROMBOSIS ESTILO DE VIDA TABAQUISMO DIETA FALTA DE EJERCICIOS DESORDENES GENERALIZDOS EDAD OBESIDAD CONDICIONES SISTEMICAS HIPERTENSION ARTERIAL DISLIPIDEMIAS DIABETES MELLITUS ESTADOS DE HIPERCOAGULES HOMOCISTEINEMIA MANIFESTACIONES ATEROTROMBOTICAS IAM – ACV MUERTE VASCULAR FACTORES GENETICOS SEXO PlA2 Atherosclerosis is a disease that develops over several decades. Risk factors such as smoking or hypertension, hyperlipidemia, and hyperglycemia, with or without obesity, can promote its development.1 Risk factors such as age, sex, race or ethnicity, and heredity are not modifiable. Yet, they are important risk factors.2 Stroke incidence doubles each decade after age 55 years, and age is the single most important risk factor for stroke.2 Sex and race, ethnicity, or both are also important risk factors, with the incidence of stroke greater in men and some Hispanic and African American groups being at a greater risk for stroke compared with whites.2 Relative risk is greater if a parent has a history of stroke or a transient ischemic attack, and paternal history carries a greater risk than maternal history.2 Local factors in arterial territories—including blood flow parameters, vessel diameter, and arterial wall structure—participate in atherothrombotic disease manifestation.1-2 Advances in pathophysiological insight into atherosclerosis have provided markers of inflammation that are targets for measurement to assess risk. Potential targets that should be measured to assess risk include C-reactive peptide, interleukin-6, prothrombic factors, and fibrinogen.1-2 The presentation of the multiple risk factors for atherothrombosis simply highlights the importance of a disease that is the leading cause of death worldwide. References 1 Yusuf S, Reddy S, Ounpuu S, et al. Global burden of cardiovascular diseases: part I: general considerations, the epidemiologic transition, risk factors, and impact of urbanization. Circulation. 2001;104:2746-2753. 2 Drouet L. Atherothrombosis as a systemic disease. Cerebrovasc Dis. 2002;13(suppl 1):1-6. INFLAMACION PCR ELEVADA LIGANDO CD40, IL-6 FACTORES PROTROMBOTICOS ( F I y II ) FIBRINOGENO FACTORES LOCALES PATENTES DE FLUJO SHEAR STRESS DIAMETROS DEL VASO ESTRUCTURA PARED ARTERIAL % ESTENOSIS ARTERIAL Yusuf S. Circulation. 2001; 104: 2746 - 2753. Drouet L. Cerebrovasc Dis. 2002; 13 (suppl 1): 1 - 6.

Women's Health Study RIESGO DE HTA Y VALOR BASAL DE PCR > 3,50 1,74 – 3,50 OR 1,88 – 1,93 0,90 – 1,73 OR 1,50 – 1,51 0,44 – 0,89 GLOBAL n = 20525 OR 1,25 NO REEMPLAZO n = 11605 REEMPLAZO n = 8881 < 0,43 10 20 30 40 50 60 70 INCIDENCIA POR 1000 PACIENTES / AÑO

Women's Health Study RIESGO DE HTA Y VALOR BASAL DE PCR PRESION SISTOLICA PRESION DIASTOLICA PCR 1,61 – 2,23 1,73 – 2,32 >3,50 1,39 – 1,62 1,74 3,50 1,38 – 1,94 1,18 – 1,56 0,90 1,73 1,19 – 1,35 0,44 0,89 < 110 mm Hg < 65 mm Hg 110 – 119 mm Hg 65 – 74 mm Hg <0,43 120 - 129 mm Hg 75 – 84 mm Hg 10 20 30 40 50 60 70 10 20 30 40 50 60 70 INCIDENCIA POR 1000 PACIENTES / AÑO

CORRELACION INDICE DE MASA VENTRICULAR IZQUIERDA Y VARIABILIDAD DE FRECUENCIA CARDIACA SDNN SDANN INDEX SDNN INDEX rMSSD pNN50 I. MASA VI / SUP. CORP 0,30 0,33 0,22 0,09 - 0,02 I. MASA VI / ALTURA2,7 0,34 0,36 0,25 0,08 - 0,03 r = - 0,30 IC 95 % - 0,52 a - 0,10 p < 0,05 grs / m2 mseg r = - 0,33 IC 95 % - 0,55 a - 0,13 p < 0,05 grs / m2 mseg PISKORZ D. J Hypertension 2004; 22 ( Suppl 1 ): 154S. S B

ESTUDIO ARIC NORMOTENSOS HIPERTENSOS NO TRATADOS N 4959 530 SDNN BASAL ms 37,8 35,9 # VARIACION MEDIA ANUAL ms - 0,67 - 0,78 rMSSD ms 28,6 25,2 # - 0,39 - 0,42 1,06 – 1,17 1,12 rMSSD 18 ms 1,05 – 1,18 1,11 SDNN 20 ms IC 95 % OR # p < 0,05 HYPERTENSION 2003; 42: 1106 - 1111

. . CAMBIOS EN LA ACTIVIDAD DE RENINA PLASMATICA Y ANGIOTENSINA II CON LA EDAD EN SUJETOS NORMALES ACTIVIDAD DE RENINA PLASMATICA mmol / ml 1 2 3 . r = - 0,39; p < 0,001 EDAD 10 30 50 70 mmol / ml ANGIOTENSINA II EDAD 10 30 50 70 20 40 . r = - 0,57; p < 0,001 SWALES JD. SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA ALDOSTERONA EN HIPERTENSION ARTERIAL

Rol de Angiotensina II en la Progresión de la Enfermedad Renal Crónica  PGC  GFR STRESS MECANICO STRESS OXIDATIVO PROTEINURIA ACTIVACION NF-B PERDIDA NEFRONAS Ang II INFILTRACION MACROFAGOS TGF- CTGF FACTORES QUIMIOTACTICOS CAMs FSGS y TIF Taal MW, Brenner BM. Kidney Int 2000; 57: 1803 - 1817.

ANGIOTENSINA II INFLUENCIAS SOBRE RIÑON LESION RENAL > PRESION CAPILAR GLOMERULAR < MASA NEFRONES > PRESION ARTERIAL > HIPERTROFIA GLOMERULAR INDUCCION DE LAS VIAS DE ANGIOTENSINA II TISULAR ( CELULAS MESANGIALES / ENDOTELIO VASCULAR ) PRODUCCION LOCAL DE ANGIOTENSINA II GLOMERULOSCLEROSIS

PEPTIDO MATRIURETICO B ALDOSTERONA HTA NO VALOR p VIA pg/ml 66 * 45 # NS SC pg/ml 51 * 39 # Rao pg/ml 19 15 HTA NO VALOR p VIA pg/ml 99,1 * 63 0,01 SC pg/ml 100 * 68 0,05 Rao pg/ml 88 67 NS *# p < 0,01 vs RAo * p < 0,01 vs RAo ENZIMA CONVERSORA HTA NO VALOR p VIA IU/L 13 11 NS SC IU/L Rao IU/L YAMAMOTO N. HYPERTENSION 2002; 39: 958.

EFECTOS VASCULARES DE ANGIOTENSINA II Vasoconstricción Estimula Receptores Ang II Liberación Endotelina y Norepinefrina Disminución bioactividad ON y producción de Peroxinitrito Inflamación Activa NADH / NADPH oxidasa y produce anión superóxido Induce expresión MCP-1, VCAM, TNF-, IL-6 Activa Monocitos / Macrófagos Remodelado Migración e Hipertrofia CML Induce PDGF, bFGF, IGF-1, TGF- Estimula producción matriz glicoproteica y metaloproteinasa Dzau VJ. Hypertension 2001; 37: 1047 - 1052.

Rol de Angiotensina II en la Progresión de Aterosclerosis ACTIVACION NADH OXIDASA CELULAS ENDOTELIALES  GENERACION O2 LDL OXIDADA  OXIDACION LDL Y MAYOR CAPTACION POR MACROFAGOS  RECEPTORES LOX-1 O2 O2  ON  CAPTACION LDL OXIDADA FORMACION DE FOAM CELLS INTERFERENCIA VASODILATACION ENDOTELIO DEPENDIENTE ACUMULACION DE LIPIDOS EN LAS PLACAS INJURIA CELULAS ENDOTELIALES Vaughan DE. Circulation 2000; 101: 1496 - 1497.

EFECTOR PROMOTORES DE ATEROSCLEROSIS MEDIADOS POR AT1 DISFUNCION ENDOTELIAL  RECEPTOR LOX-1 QUE LLEVA A INJURIA ENDOTELIAL MEDIADA POR LDL  PRODUCCION O2 CON CONSIGUIENTE DEGRADACION DE ON FORMACION DE CELULAS ESPUMOSAS  RECLUTAMIENTO MONOCITOS MACROFAGOS EN PARED ARTERIAL  OXIDACION LDL AUMENTO CANTIDAD CML EFECTOS MITOGENOS E HIPERTROFICOS DE CML VASCULARES ACUMULACION EXTRACELULAR DE MATRIZ  PRODUCCION DE MATRIZ EXTRACELULAR ( EFECTOS DIRECTOS EN FIBROBLASTOS )  PRODUCCION TGF- ( EFECTOS INDIRECTOS EN LA SINTESIS DE LA MATRIZ ) DEPOSICION DE FIBRINA  FIBRINOLISIS POR AUMENTO EN PRODUCCION VASCULAR DE PAI-1 Vaughan DE. Circulation 2000; 101: 1496 - 1497.

ENFERMEDAD CARDIO – VASCULO - RENAL CARGA GENETICA ESTILO DE VIDA HIPERACTIVIDAD NEUROHUMORAL INFLAMACION SENSIBILIDAD INSULINA HIPERTENSION ARTERIAL DIABETES TIPO 2 DISLIPIDEMIA ENFERMEDAD CARDIO – VASCULO - RENAL

MUCHAS GRACIAS ...

MUCHAS GRACIAS ...