CURSO TRIENAL DE LA SOCIEDAD DE CARDIOLOGÍA DE ENTRE RÍOS Juan Beloscar CURSO TRIENAL DE LA SOCIEDAD DE CARDIOLOGÍA DE ENTRE RÍOS 30 de AGOSTO de 2008

La Enfermedad de Chagas en el Siglo XXI - Argentina Resultados (Areas II) Infectados: 0- 18 19- 34 35- 49 > 50 TOTAL Rural dispersa 64 84 132 172 453. 570 Rural 69 91 154 255 571.410 Urbana 83 263 274 400 1.021.687 Chuit R, 1er Simposio Virtual de Cardiología. FAC 2000.

TRANSMISIÓN VECTORIAL Programa Provincial de Control de la Enfermedad de Chagas Direccion de Promocion y Proteccion de la Salud Ministerio de Salud y Medio Ambiente Provincia de Santa Fe    ZONA DE RIESGO PARA LA TRANSMISIÓN VECTORIAL ZONAS ENDEMICAS   ALTO RIESGO MEDIANO RIESGO BAJO RIESGO

Migración Aborigen y Chagas en Rosario Beloscar J; Rosillo I; Caffarena G; Lioi S; Gastaldi L; Gonzalo V; Maccagno V; Griot E; Van Perdeck V; Luciano MI; Scapini J; Pituelli N; Catalano A; Rudán F; Gómez W; Turco M; Corbera M; Cid H; Estigarribia JL; Pezzotto SM; Robiolo A. Servicio de Cardiología y Carrera de Especialización en Cardiología Cátedra de Química Analítica Clínica. Cátedra de Microbiología. Consejo de Investigaciones. Facultades de Ciencias Médicas y de Ciencias Bioquímicas y Farmacia. Universidad Nacional de Rosario.

Resultados: n= 139 pacientes: 42 v (30,2 %) 97 m (69,8 %), Edad promedio: 30.4 ± 17.8 a (1- 73) Tiempo de residencia en AAE: promedio 20.9 ± 11.9 a (1- 58).

Enfermedad de Chagas en la población aborigen

?? Historia Natural de la E. de Chagas !!! AGUDA CRÓNICA El “Iceberg” de Cerisola y Rosenbaum ?? !!! AGUDA CRÓNICA

Enfermedad de Chagas Vías de Infección Vectorial Transfusional Zona Endémica Vectorial Transfusional Transplacentaria Zona Urbana

Clasificación Clínico-Cardiológica 1998 Enfermedad de Chagas Clasificación Clínico-Cardiológica 1998 Chagas Agudo Parasitemia + Serología + Chagas Ex. Fís. Normal Indeterminado Estudios Complementarios Normales Grupo A Arritmias y/o Trast. Sin Cardiomegalia de Conducción Chagas con Cardiopatía Grupo B Insuficiencia Cardíaca con Cardiomegalia Congestiva Storino. Reunión de Pilar, 1998

Fuente: Programa Nacional de Chagas 2003 INFESTACION Y CASOS AGUDOS POR TRANSMISION VECTORIAL EN ARGENTINA Infestación Intradomiciliaria Casos Agudos Año 2004 Fuente: Programa Nacional de Chagas 2003

CICLO EVOLUTIVO del T. CRUZI

Signo de Romaña

Signo de Romaña

Chagoma inoculación

Edema

Distribución por Zonas de Salud Prevalencia de seroreactividad en la enfermedad de Chagas en mujeres embarazadas en la Provincia de Santa Fe año 2004 Distribución por Zonas de Salud Zona 2 Total: 3458 (+) : 216 %: 6.24 Zona 9 Total: 112 (+) : 26 %: 23.26 Zona 1 Total: 1898 (+) : 81 %: 4.26 Zona 3 Total: 359 (+) : 15 %: 4.17 Total 21455 (+): 807 %: 3.76 Zona 5 Total: 7576 (+) : 306 %: 4.03 Zona 6 Total: 499 (+) : 7 %: 1.40 Zona 4 Total: 1212 (+) : 121 %: 1.73 Zona 7 Total: 695 (+) : 3 %: 0.43 Zona 8 Total: 5646 (+) : 132 %: 2.33

Casos de Chagas Congénito 2005

Control del Bancos de Sangre– año 2004 Distribución - Zonas de Salud Bancos de Sangre Zona 2 Total: 1914 (+) : 80 %: 4.18 Zona 9 Sin Banco de Sangre Zona 1 Total: 719 (+) : 38 %: 5.29 Zona 3 Total: 5 (+) : 0 %: 0 Total 23457 (+): 850 %: 3.62 Zona 5 Total: 7420 (+) : 273 %: 3.68 Zona 6 Total: 252 (+) : 2 %: 0.79 Zona 4 Total: 1105 (+) : 16 %: 1.45 Zona 7 Total: 6 (+) : 0 %: 0 Zona 8 Total: 12036 (+) : 441 %: 3,66

CHAGAS: Dx de laboratorio 1 ) Dx Parasitológico: Inmediato: Gota fresca, Microhto Strout, Gota gruesa Tardío: Xeno, Hemocultivo. 2) Dx Serológico: Hemaglutinación, IMF, ELISA.

Clasificación Clínico-Cardiológica 1998 Enfermedad de Chagas Clasificación Clínico-Cardiológica 1998 Chagas Agudo Parasitemia + Serología + Chagas Ex. Fís. Normal Indeterminado Estudios Complementarios Normales Grupo A Arritmias y/o Trast. Sin Cardiomegalia de Conducción Chagas con Cardiopatía Grupo B Insuficiencia Cardíaca con Cardiomegalia Congestiva SAC; Pilar 1998

?? Historia Natural de la E. de Chagas A G U D CARDIOPATÍA El “Iceberg” de Cerisola y Rosenbaum ?? A G U D CARDIOPATÍA INDETERMINADA

Chagas Indeterminado Antecedentes epidemiológicos Reacciones serológicas positivas Ausencia de síntomas Examen físico normal ECG normal RX torax normal Estudio del aparato digestivo normal Xenodiagnóstico positivo (20 a 40 %)

Diagnóstico serológico HAI 2 de 3 positivas ELISA IFI

Período Indeterminado normal RX torax normal ECG PEG ECO 2D Alteraciones Limítrofes ! ECO 2D Holter 24 hs

entre “infectado no enfermo” Diferencias entre “infectado no enfermo” y “enfermo Chagásico” Depende de la metodología empleada para realizar la separación De manera práctica el límite estaría dado por el ECG 15 y 40 % Con alguna anormalidad sin valor pronóstico Recuerdo del pasado?

Clasificación Clínico-Cardiológica 1998 Enfermedad de Chagas Clasificación Clínico-Cardiológica 1998 Chagas Agudo Parasitemia + Serología + Chagas Ex. Fís. Normal Indeterminado Estudios Complementarios Normales Grupo A Arritmias y/o Trast. Sin Cardiomegalia de Conducción Chagas con Cardiopatía Grupo B Insuficiencia Cardíaca con Cardiomegalia Congestiva SAC; Pilar 1998

Miocardiopatía Chagásica Crónica Se desarrolla por causas aún desconocidas en el 20-30 % de los que cursaron período agudo y luego indeterminado. Storino - Milei Chronic Chagasic patients had similar ejection fraction , functional class and mortality compared with the total population, but were younger

?? Historia Natural de la E. de Chagas A G U D CARDIOPATÍA El “Iceberg” de Cerisola y Rosenbaum ?? A G U D CARDIOPATÍA INDETERMINADA

Cardiopatía, Digestivo, etc de la Enfermedad de Chagas CHAGAS AGUDO (Aparente o No) CHAGAS SUBAGUDO CHAGAS CRÓNICO INDETERMINADO CHAGAS CRÓNICO DETERMINADO Cardiopatía, Digestivo, etc CHAGAS CRÓNICO INDETERMINADO PERMANENTE Evolución de la Enfermedad de Chagas Modificado de Joao C Pinto Dias

Cardiopatía, Digestivo, etc de la Enfermedad de Chagas CHAGAS AGUDO (Aparente o No) M U E R T CHAGAS SUBAGUDO Chagas Crónico Benigno Evolución BENIGNA CHAGAS CRÓNICO DETERMINADO Cardiopatía, Digestivo, etc Cardiopatía Chagásica GRAVE Evolución MALIGNA ??? Forma Crónica Indeterminada MUERTE !!! Evolución de la Enfermedad de Chagas Modificado de Joao C Pinto Dias

Miocardiopatía Chagásica PATOGENIA Miocardiopatía Chagásica Grandes investigaciones y discusiones Único mecanismo ??! Hipótesis inmunogénicas Hipótesis no inmunogénicas

Rick Tarleton; TRENDS in Parasitology Vol 19, 10. 2003

Rick Tarleton, TRENDS in Parasitology Vol 19, 10. 2003

TRENDS in Parasitology Rick Tarleton, TRENDS in Parasitology Vol 19, 10. 2003

Rick Tarleton, TRENDS in Parasitology vol 19, 10. 2003

Rick Tarleton, TRENDS in Parasitology vol19, 10 2003

Rick Tarleton, TRENDS in Parasitology Vol 19, 10. 2003

Liberación de ATG crípticos Mimetismo molecular Liberación de ATG crípticos Neoantígenos

ATC antígenos Tc (Reis M y col. Clin Imm 1997) Autoinmunidad (Girones N y col. Trends Parasitol 2003 Inflamación mediada inmunológicamente (Pontes L y col. J Autoimmun 2002)

Rick Tarleton, TRENDS in Parasitology Vol 19, 10. 2003

Miocardiopatía Chagásica PATOGENIA Miocardiopatía Chagásica El rol de la autoinmunidad …..es aceptado La autoinmunidad como causa primaria ….es discutible La persistencia del parásito para producir la enfermedad ….es necesaria La evolución de la enfermedad y tal persistencia … no es clara La controversia continúa... Rick Tarleton. Trends in Parasitology 2003. Vol 19 Nº 10: 447- 451

Estudios complementarios Silueta/ Indice CT Circulación pulmonar RX de Tórax Normal Crecimientos Trastornos de conducción Trastornos Q- ST/ T Arritmias Electrocardiograma

N= 355 Dadores (+) Enf. Transmisibles. UNR Chagas en Rosario N= 355 Dadores (+) Enf. Transmisibles. UNR N: % 1- ECG Normal 255 72 2- ECG Anormal 100 28 BRD 48 13.5 HBAI 37 10.4 BIRD 36 10.1 EV 22 6.2 CVI 6 1.7 ST-T 3 0.8 BAV 1° 2 0.6 BAV 2° 2 0.6 Dávila H, Beloscar J, Bottasso O, Morini J, Medicina 47: 154-158, 1987

Chronic Chagasic patients had similar ejection fraction , functional class and mortality compared with the total population, but were younger

EJERCICIO

ISOPROTERENOL

ESTRES MENTAL

Paciente:Mujer 45años Procedencia: Salavina (Stgo Paciente:Mujer 45años Procedencia: Salavina (Stgo.delEstero) Migración:20 años Diagnostico: Embarazo 2004 MC:Palpitaciones ECG: HBAI – QSTINFEROLATERAL PEG:150KGM – METS - AV

Remida Registry Surgical vs. Medical Treatment and Chagas Disease LASTIRI H, MD; BELOSCAR J, MD; DUMONT C, MD; PEZZOTTO S. Argentine Federation of Cardiology Commitee of Cardiomyopathies Thank you Mr Chairman, ladies an gentleman, as representative of the Cardiomiopathy Committee of the Argentine Federation of Cardiology and the physicians involved in researching for Remida´s Register, I would like to express our gratitude to the Chairmen of the Scientific Committee, Prof. Fabiani and Dr. Chacques, for your kind invitation. Remida is a spanish acronysm of heart failure and dilated cardiomyopathy in an Argentinian Region.

Etiology (%) Follow up Register 4.3 2.1 2.8 5.9 12.3 12.6 28.5 32.6 Remida Etiology (%) Follow up Register 4.3 2.1 2.8 5.9 12.3 12.6 28.5 32.6 2.6 1.4 5.5 14.7 25.9 33 Coronary H. Disease Others Valvulopathies Alcoholic Chagas Disease Hypertension Idiopathic Unknown According to current criteria, the principal cause for heart failure in 1/3 of registered patients was Coronary Heart Disease. Chagas Disease affected 5,5% of patients and High Blood Pressure 13 %, a remaining 28% could not be classified due to lack of previous clinical history, and 13 % of the cases were idiopatic. When comparing ethiology of registered patients and the ones that were followed up, we observe there are no significant diferences in the etiology of heart failure.

Chronic Chagas Disease Remida Chronic Chagas Disease Age = 58.5 years (+- 12.7) Ejection fraction < 40% = 71.4% Functional class III-IV = 44% Mortality = 31% Chronic Chagasic patients had similar ejection fraction , functional class and mortality compared with the total population, but were younger

Chiurchiu, I; CEC UNR, 2003

juanalopez

Historia Clínica G.A. Sexo: masculino. Edad: 54 años. Ocupación: jardinero. Procedencia: Campo Largo (Chaco). Edad de migración: 18 años. Diagnóstico: Dador a los 23 años.

RX TORAX FRENTE

ECG AL INGRESO DI DII DIII aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6

Ecocardiograma Bidimensional Hipoquinesia severa difusa. Movimiento paradojal del SIV. Fey 25%. Signos de hipertensión pulmonar. Dilatación moderada de cavidades derechas. Dilatación severa de cavidades izquierdas.

HOLTER

Prevención y Tratamiento Juan Beloscar Federación Argentina de Cardiología ENFERMEDAD DE CHAGAS Prevención y Tratamiento Curso Trianual de la Sociedad de Cardiología de Entre Ríos 30 de agosto de 2008

LOS TEMAS PENDIENTES...PREVENCIÓN & TRATAMIENTO Del libro “Conceptos Pràcticos sobre Enfermedad de Chagas Mazza” Luis E. Moloeznik - Juan Beloscar, UNR Editora, 1992.

Chronic Chagasic patients had similar ejection fraction , functional class and mortality compared with the total population, but were younger UNR, 1981 UNR, 2006

ENFERMEDAD DE CHAGAS Rp:Tratamiento Específico Parasiticida: Ministerio de Salud de la Nación - 1998

Ministerio de Salud de la Nación ENFERMEDAD DE CHAGAS Rp:Tratamiento Parasiticida: 1) Etapa Aguda 2) Etapa Indeterminada en niños y adolescentes hasta 14 años 3) Accidentes 4) Transplantes de órganos Ministerio de Salud de la Nación 2005 Ministerio de Salud de la Nación - 1998

ENFERMEDAD DE CHAGAS Rp:Tratamiento Parasiticida Benznidazol (comp 100 mg): 5 mg /kg /d, cada 12 h x 30 días en Chagas Agudo x 60 días en Indeterminado Ministerio de Salud, 2005 Ministerio de Salud de la Nación - 1998

ENFERMEDAD DE CHAGAS Rp:Tratamiento Parasiticida: Nifurtimox (comp 120 mg): RN- 2 meses: 10 mg/kg/d x 2 Lactantes- 2ª infancia: 10 mg/kg/d x 3 Adolescentes- Ad joven: 8 mg/kg/d x 3 Adultos: 8 mg/kg/d x 3 (no > 700 mg/d x 60 días) Ministerio de Salud, 2005 Ministerio de Salud de la Nación - 1998

Tratamiento etiológico en el paciente con cardiopatía... Motilidad regional anormal o FEVI < 50 % o DDVI > 55 mm CF IV SÍ NO Perspectivas del “BENEFIT” Benznidazol Evaluation For Interrupting Tripanosomiasis Study

ENFERMEDAD DE CHAGAS Rp:Tratamiento Cardiovascular Ministerio de Salud de la Nación - 1998

MSC EN LA MCHC Generalidades En Latinoamérica existen 16-18 millones de infectados y entre ellos se producen entre 30-50.000 muertes/anuales. 55- 65 % de la mortalidad Ocurre en adultos jóvenes (30-50 años). Principalmente durante el ejercicio, actividades de rutina, emociones. Es común en aquellos que presentan arritmias ventriculares complejas. En un gran porcentaje puede ser la primera manifestación de la enfermedad o el evento final en aquellos con severa disfunción ventricular. Las lesiones miocárdicas son menos severas que aquellos con ICC manifiesta. EN LATINOAMERICA EXISTE ENTRE16-18 MILLONES DE PERSONAS INFECTADAS Y ENTRE ELLAS FALLECEN POR AÑO ENTRE 30-50000. LA MISMA REPRESENTA EL 55-65% DE LA MORTALIDAD EN GENERAL OCURRE EN ADULTOS JOVENES, EN PLENA ETAPA PRODUCTIVA DE LA VIDA. OCURRE MAYORITARIAMENTE DURANTE PLENA ACTIVIDAD LABORAL, O DE LAS QUE HACE RUTINARIAMENTE O ANTE SITUACIONES DE ESTRÉS EMOCIONAL. LA MS ES MAS COMUN QUE OCURRA EN AQUELLOS QUE TIENEN CARDIOPATIA Y ARRTIMIAS VENTRICULARES COMPLEJAS, PERO INTERESANTEMENTE EN MUCHOS DE ELLOS ES LA PRIMERA MANIFESTACIÓN DE LA ENFERMEDAD O A VECES EL EVENTO TERMINAL DE LA MISMA. CURIOSAMENTE, CUANDO SE REALIZAN LOS ESTUDIOS ANATOMO-PATOLOGICOS LAS LESIONES MIOCARDICAS SON MENOS SEVERAS Y EXTENSAS QUE EN AQUELLOS QUE TIENEN ICC MANIFIESTA. Pellizzón O, FAC 2006

TRATAMIENTOS PARA LA PREVENCION SECUNDARIA Y PRIMARIA DE LA MSC DROGAS ANTIARRITMICAS CDI ABLACION POR RFC EN LA ACTUALIDAD, TENEMOS DOS FORMAS DE TRATAR A ESTOS PACIENTES, QUE ES EL TEMA DE ESTA CHARLA. UNO DE LOS TRATAMIENTOS ES LA ADMINISTRACION DE D. AA Y EL OTRO A TRAVES DE LOS CARDIODESFIBRILADORES. EN CASOS MUY SELECCIONADOS Y EN CENTROS IMPORTANTES LA ABL POR RFC. ES OTRA OPCION TERAPEUTICA. Pellizzón FAC 2006

CENTRO DE ARRITMIAS HOSPITAL CENTENARIO U.N.R. (Pellizzón 2007)

CDI en Ptes. con MCCh CENTRO DE ARRITMIAS. Hospital Centenario CDI en Ptes. con MCCh CENTRO DE ARRITMIAS. Hospital Centenario. UNR N= 27 (2000- 2008) ETIOLOGÍA

Marcapasos en Ptes. con MCCh CENTRO DE ARRITMIAS. Hospital Centenario Marcapasos en Ptes. con MCCh CENTRO DE ARRITMIAS. Hospital Centenario. UNR N= 22/ 199 ( 2000- 2007 ) ETIOLOGÍA

Tratamiento de la Insuficiencia Cardíaca Furosemida 40 mg/día ev, Bisoprolol 5 mg/día vo, Enalapril 2,5 mg/día vo, Espironolactona 25 mg/día vo, Ranitidina 100 mg/día ev, Amiodarona 400 mg/día vo, Digoxina 0,125 mg/día vo, Acenocumarol vo, Clonazepam 0,5 mg/día vo.

El tratamiento convencional del paciente con IC de cualquier etiología: Medidas Generales Diuréticos IECA Beta bloqueantes Digital,etc Indicaciones Absolutas vs. Contraindicaciones Relativas El escenario asistencial y las limitaciones de acceso a un vademecum óptimo

Las alteraciones concomitantes!! Trastornos de conducción ü Arritmias ventriculares ü Disquinesias y aneurismas ventriculares ü Tromboembolismo pulmonar y sistémico ü MPD amiodarona CDI anti- coagulación EEF Prevención de la Muerte Súbita IC refractaria ? IC avanzada ! Inotrópicos; Resincronización(?); Trasplante y alternativas quirúrgicas; Terapia génica

Transplante cardíaco MCC; Rosario, julio 2006