Sección Fisiopatología Asociación Argentina de Medicina Respiratoria Cómo sospechar alteraciones del control de la ventilación y cómo estudiarlas Dr. Eduardo Luis De Vito Dr Adrián Suárez. Sección Fisiopatología Asociación Argentina de Medicina Respiratoria 2003

Capacidad Vital vs. PCO2 (DMD) r = 0.539 p < 0.01

Presiones estáticas y PCO2 (DMD) ns

La hipercapnia puede ser adjudicada a la evidente Hipercapnia crónica En general asociada a alteraciones severas de la mecanica respiratoria. cifoescoliosis severa. EPOC severa. fibrosis pulmonar avanzada. neuromusculares con debilidad muscular severa. La hipercapnia puede ser adjudicada a la evidente alteración mecánica.

Hipercapnia crónica Restricción tóraco pulmonar. Obstrucción CVF < 1 – 1.3 litros. Obstrucción FEV1 < 0.8 – 1 litros. Debilidad muscular respiratoria. Pimax < 1/3 del VN

Por qué estos paciente están hipercápnicos?. Pero... Espirometría normal Restricción u obstrucción leve a moderada Debilidad muscular respiratoria leve a moderada. En estos pacientes es difícil y aún aventurado adjudicar la hipercapnia a una limitación mecánica. Por qué estos paciente están hipercápnicos?.

anomalías del control de la ventilación Si tenemos un paciente con hipercapnia crónica asociada a una alteración restrictiva, obstructiva, o debilidad muscular respiratoria no severas, debemos considerar la presencia de... anomalías del control de la ventilación

Contexto donde se producen anomalías en el control de la ventilación. Aislada, en ausencia de anomalías de la mecánica respiratoria. En combinación con anomalías leves a moderadas de la mecánica respiratoria. En combinación con severas anomalías de la mecánica respiratoria.

Algunas situaciones clínicas concretas. Paciente con defecto obstructivo o restrictivo que no justificaría la hipercapnia. Cefaleas matinales que originan estudios neurológicos. Poliglobulia no explicada por la hipoxemia y estudiados por posible trastorno hematológico. Hipertensión pulmonar de causa no aclarada.

Condiciones asociadas a alteraciones en el control de la ventilación. Asma bronquial. EPOC. Endocrinopatías y obesidad. Enfermedades neuromusculares. Enfermedades de la vasculatura pulmonar e ICC. Intersticiopatías. Insuficiencia respiratoria. Asistencia respiratoria mecánica. Recién nacidos. No son tan obvias con el sme de hipoventilacion primario o el sme de hiperventilacion.

Estudios diagnósticos para pacientes con hipercapnia crónica (mod Estudios diagnósticos para pacientes con hipercapnia crónica (mod. Chest 90) Rutina. Historia (síntomas de HV nocturna) y examen físico. Gases arteriales (hipercapnia o alcalosis metabólica) Laboratorio. Na, K, Mg, PO4, estudios de tiroides. Pruebas de función pulmonar. Espirometría, CV s /a y volúmenes pulmonares. Presiones estáticas máximas (Pimax, Pemax). Tiempo de apnea voluntaria. Hiperventilación voluntaria máxima (PCO2 10 mmHg) En pacientes seleccionados. Saturometría nocturna – polisomnogafía. Presión transdiafragmática. P0.1 / PCO2. Patrón respiratorio.

Patrón respiratorio. Ti Te Ttot Ti / Ttot Fr volumen Vt Vt /Ti VE tiempo volumen Ti Te Ttot Ti / Ttot Fr Vt Vt /Ti VE

Presión de oclusión < Amplificadores Tape P.bucal Flujo PetCO2 A/D

P0.1 PetCO2

Control de la ventilación en las enfermedades neuromusculares Patrón respiratorio. Rápido y superficial. Debilidad en general. Patrón irregular. Polio bulbar. Impulso central. P0.1 basal normal o aumentada: Debilidad en general. Tetraplejía trauma. Rta. al CO2 deprimida. Polio bulbar Distrofia miotónica Defiencia de maltasa Miopatía congénita.

DMD: Relación entre Quimiosensibilidad al CO2 y PCO2

El enfoque del tratamiento de las condiciones que cursan con problemas en el control de la ventilación asienta en tres pilares. Tratamiento de la enfermedad de base o de sus consecuencias. Tratamiento farmacológico de la hipoventilación. Progesterona, acetazolamida, doxapram, teofilina, naloxona. Asistencia respiratoria mecánica. No invasiva vs invasiva. Nocturna vs diurna.

Hipoventilación alveolar central idiopática NPPV crónica (noche) Tiempo de apnea voluntaria 3.54 min. Respuesta plana de P0.1 / PCO2 NIPPV 5 días 7 días 8 días PaCO2 43 44.7 46.6 50.5 Bic 25.7 30.6 29.4 29.6 EB 2.1 6.2 4.6 4.1

Pautas generales y recomendaciones Se debe sospechar la presencia de alteraciones del control de la ventilación cuando el defecto mecánico no justifica la hipercapnia. ¿ Alteración primaria o secundaria ? Estudios. Generales. Historia, volúmenes, presiones. Específicos. HVV, tiempo de apnea, sueño, P01 / PCO2. Tratamiento. Enfermedad de Base, farmacológico, ventilación mecánica