Enunciados categóricos a. Todo los dientes posteriores perdidos deben ser sustituidos. e. Ninguno de los dientes posteriores perdidos deben ser sustituidos. i. Algunos dientes perdidos posteriores deben ser sustituidos. o. Algunos dientes posteriores perdidos no deben ser sustituidos.

posteriores perdidos deben ser sustituidos Contrarios: No pueden ser ambos verdaderos Pero ambos pueden ser falsos Ninguno de los dientes posteriores perdidos deben ser sustituidos Todo los dientes posteriores perdidos deben ser sustituidos Contra dictorios Contradictorios Uno de los dos debe de ser verdadero. Algunos dientes posteriores perdidos deben ser sustituidos Algunos dientes posteriores perdidos no deben ser sustituidos Subcontrarios Ambos pueden ser verdaderos o ambos pueden ser falsos

a. Todo los dientes perdidos deben ser sustituidos. «Los dientes que fueron perdidos deben de ser reemplazados para evitar el número de secuelas negativas» v Hischfeld, I. -The individual missing tooth: a factor in dental and periodontal disease. JADA 1937;24:67-82.

Ejemplo de un plan de tratamiento morfológico

e. Ninguno de los dientes posteriores perdidos deben ser sustituidos «Muchas veces es mejor preservar lo que queda en lugar de lo que se ha perdido» De Van MM. -Physical, biological and psycological factors in the construction of dentures. JADA 1951: 42:290-293

o. Algunos dientes posteriores perdidos no deben ser sustituidos. «Si el paciente se las puede arreglar con una dentición reducida, no existe razón para prescribir prótesis dentales… algunos dentistas sufren el síndrome de los 28 dientes, la necesidad de restaurar los dientes perdidos hasta la segunda molar.» Levin B. - The 28-tooth syndrome – or should all teeth be replaced. Dent Survey. 1974; 50:47.

o. Algunos dientes posteriores perdidos no deben ser sustituidos «Ya que muchos pacientes mastican bastante bien aún con molares ausentes, el no reemplazo también debe de ser considerado como una alternativa para tal paciente. El reemplazo de molares es una fuente común de enfermedad periodontal iatrogénica y debería de ser por lo tanto evitada si la estética y la estabilidad funcional pueden ser realizadas con satisfacción. Ramfjord SP. Periodontal Aspects of Restorative Dentistry. J Oral Rehabil. 1974; 50:47.

i. Algunos dientes perdidos posteriores deben ser sustituidos «Los pacientes tienen suficiente capacidad de adaptación en sujetos con arcos dentales cortos , cuando al menos cuatro unidades oclusales son mantenidas» KÄYSER, AF. Shortened dental arches and oral function. J Oral Rehabil. 1981;8:457-462

Concepto: Arco Dental Reducido. Shortened dental arch SDA.

The Dutch Group Käyser, Nijmegen, et al. Búsqueda basada en Medline: Shortened Dental Arch Käyser Resultado: 77 artículos, 32 en inglés. Kanno T. A review of the shortened dental arch concept focusing on the work by the Käyser, Nijmegen group. J. Oral Rehabil. 2006

Epidemiológicos Transversales Longitudinales Aleatorios Estudios que soportan el hecho de que algunos dientes posteriores no deben ser reemplazados, siempre y cuando se mantengan al menos 4 unidades oclusales. Epidemiológicos Transversales Longitudinales Aleatorios Casos controlados

Epidemiológicos 2004, Tanzania (5532 adultos) 1980, Holanda. Número de dientes y contactos oclusales declinaron al aumentar la edad. Más pérdidas dentales en grupos socio encómicos bajos. 60% de los espacios «abiertos» no estaban restaurados. 2004, Tanzania (5532 adultos) 41 % tenían arcos dentales completos. 44% tenían interrupciones. 15% tenían arco dental reducido. 0.5% edéntulos.

Factores Oclusales Tanzania Holanda El grupo con SDA excesivo (de cero a 2 unidades de oclusión), tenía más espaciado interdental, contacto oclusal de los incisivos, y mayor sobre mordida vertical. El desgaste oclusal y la prevalencia de movilidad era la más alta en este grupo. Casi todos los grupos de SDA tenían una o más pre (molares) sin antagonista (98%). A pesar de la sobre erupción casi ninguna persona (2%) reportó molestia en la función. Holanda No existió diferencia en sobre mordida vertical en los diferentes grupos. El grupo con mayor desgaste dental era el de arco dental completo mayor a 40 años. El grupo con SDA presentó un efecto sistémico de espaciado interdental en el grupo mayor a 40 años, se concluyó que esta migración era pequeña y clínicamente insignificante.

Masticación Un quinto de los pacientes con SDA tenían dificultad para masticar (tenían que masticar por más tiempo) pero solo el 7% tuvo que cambiar su dieta. La mayoría de pacientes con SDA no tuvo o solo tuvieron problemas menores de masticación. En unos pocos pacientes con SDA , la función masticatoria, preparación de la comida y la selección de la misma se vio cambiada, pero consideraron su función masticatoria como satisfactoria. Se concluyó que la mayoría de los pacientes con SDA con premolares intactas y por lo menos un par de molares tenían suficiente habilidad masticatoria. La habilidad masticatoria se veía deteriorada al disminuir la cantidad de unidades de oclusión. Pacientes con SDA extremo, se quejaban de reducción en la habilidad masticatoria.

Desórdenes Temporomandibulares No existían diferencias significativas con respecto a dolor, resticción de movimiento, apertura bucal, chasquidos o crepitaciones. Sonidos articulares fueron reportados más frecuentemente en sujetos con soporte posterior unilateral o sin soporte posterior. Cuando todo el soporte posterior era unilateral el riesgo de dolor y sonidos articular parecía aumentar. No hubo diferencia en signos y síntomas de DTM en pacientes con SDA. La ausencia de soporte molar no pareció que provocó signos o síntomas de disfunción mandibular, solamente cambios en la ATM que fueron considerados como adaptación.

Efecto de PPR en SDA No se reportó que las funciones orales fueran mejoradas por la inserción de una PPR en casos con SDA con tres a cinco unidades oclusales. Muchos pacientes dejaron de usar sus PPR´s. El factor dentista jugó un papel importante en la prescripción de la PPR y no la condición oral del paciente. Factores relacionados con el paciente fueron la principal razón para dejar de utilizar la PPR.

Comfort Oral Se compararon pacientes con dentición completa, pacientes con SDA y pacientes con SDA y PPR. No se encontraron diferencias significativas entre los tres grupos con respecto a dolor o molestias. El grupo SDA era pequeño en este estudio, pero se calificó como dentro de los niveles aceptables.

Soporte periodontal en pacientes con SDA Los sujetos que tenían y no tenían PPR´s en el maxilar inferior tenían más mobilidad dental y menor soporte de hueso alveolar. El hecho de que la carga oclusal se vea incrementada en casos de SDA más una enfermedad preexistente parece representar un factor de riesgo potencial para la pérdida dental. En este caso existían muchas variables de confusión. Los pacientes con SDA pertenecen a un grupo de alto riesgo, lo cual explica los resultados negativos encontrados.

Actitud dentista ante el SDA Holanda Inglaterra Tanzania Todos menos un dentista consideraba que el concepto de SDA tiene un lugar en la práctica clínica. Indicaron el uso ocasional del SDA en menos de un 10% de los pacientes. Se encontró que es principalmente útil en pacientes geriátricos con posibilidades de atención dental limitadas (financieras o de salud general). 95% de los dentistas creían que el SDA tenía un lugar en la práctica clínica contemporánea. 88% habían prescrito SDA en los últimos cinco años. 37% habían tenido la necesidad de extender prostéticamente un SDA. 89% Útil. 3% lo prescribían regularmente. 89% colocaban PPR´s en pacientes con SDA.

Estudios Longitudinales 9 años 6 años Ni aun en el largo plazo el SDA resultó en un colapso oclusal. Se observaron pequeños cambios pero la relación oclusal se mantuvo estable. Al parecer estos cambios oclusales parecen ser adaptativos y auto limitados. Se comprobó que la práctica de utilizar prótesis removibles como un intento de prevenir el colapso oclusal en pacientes con SDA no debía ser recomendada. Cambios menores en contactos oclusales , sobremordida vertical y espacios interdentales entre el grupo SDA y el SDA + PPR. Parece ser que los cambios dan lugar a un nuevo equilibrio y no a un colapso oclusal. No se pudo comprobar que pacientes con SDA tuvieran un riesgo que llevara a DTM.

Contraindicaciones Clase II de Angle severa. Mordida abierta anterior. Reducción en el soporte del hueso alveolar severa. Desgaste oclusal severo. DTM preexistente.

Críticas Wostmann B. Indications for removable partial dentures. Int J Prosthodont. 2005; 18:139-145. Chiba A. Effects of Molar loss on central nervous system with a behavioral and histological study in mice. J Jpn Prosthodont Soc. 1999;43:299-311. Kobayashi Y. The interface of oclussion as a reflecction of conflicts within prothodontics. Int J Prosthodont. 2005; 18:302-304. Luder HU. Factors affecting degeneration in human mandibular joints as assessed histologically. Eur J Oral Sci. 2002;110:106-113. Tallents RH. Prevalence of missing posterior teeth and intraarticular temporomandibular disorders. J Prosthet Dent. 2002:87:45-50.

Aceptación Mundial World Health Organization Expert Committee. Recent advances in oral health. WHO Technical Report Series. 826: 16-17. El concepto del SDA es una alternativa clínica posible en ciertas condiciones. Un mínimo de 20 piezas dentales deben de ser conservadas en oclusión.