lobal Initiative for Chronic bstructive ung isease GOLDGOLD GOLDGOLD

Realidad de la EPOC n La EPOC es la cuarta causa de muerte en USA (detrás de la cardiopatía, cancer y enfermedad cerebrovascular). n En el año 2000 la OMS estimó 2,74 millones de muertes en el mundo por EPOC. n De 1990 al 2020 la EPOC pasará del puesto 12º al 5º dentro de las enfermedades de mayor coste para la sociedad. n La EPOC es la cuarta causa de muerte en USA (detrás de la cardiopatía, cancer y enfermedad cerebrovascular). n En el año 2000 la OMS estimó 2,74 millones de muertes en el mundo por EPOC. n De 1990 al 2020 la EPOC pasará del puesto 12º al 5º dentro de las enfermedades de mayor coste para la sociedad.

Cambio en la mortalidad ajustado por edades, U.S., Proporción de –59% –64% –35% +163% –7% Cardiopatía ACV Otras pat CV Otras pat CV EPOC Todas otras causas Todas otras causas

Realidad de la EPOC  Fumar cigarrillos es la principal causa de la EPOC.  En USA 47.2 millones de personas fuman (28% varones y 23% de mujeres).  La OMS estima 1.1 billones de fumadores en el mundo, aumentando a 1.6 billones en el En los países de medios y bajos ingresos Ia proporción de fumadores aumenta de forma alarmante.  Fumar cigarrillos es la principal causa de la EPOC.  En USA 47.2 millones de personas fuman (28% varones y 23% de mujeres).  La OMS estima 1.1 billones de fumadores en el mundo, aumentando a 1.6 billones en el En los países de medios y bajos ingresos Ia proporción de fumadores aumenta de forma alarmante.

Estudio IBERPOC 1990 En España personas entre 40 y 69 años padecen una EPOC. El 78 % no estaban diagnosticados. Leves: 38.3% Mod.: 39.7% Graves: 22% Sobradillo V et al. Chest Oct;118(4):981-9.

Impacto económico de la EPOC en España Ref (1)Ref (2) Costes directos totales Por paciente/año2061€(38%)1876$ (40%) Estadio I1657€ (43%)1484$ Estadio II2425€(37%)2047$ Estadio III3303€(28%)2911$ 1)Izquierdo JL, De Miguel J. Journal of COPD, 2004;1: )Miravitlles M, et al. Chest 2003; 123: 784 3)Masa JF, et al. Arch Bronconeumol 2004; TOTALES/AÑO: 238,82 (3)* 506 (2)**772(1)* *millones euros/año **millones dólares/año

Gran consumo de recursos sanitarios: enfermos (33 muertes/ habitantes/año) 10-12% de las consultas en Atención Primaria 7-8% de los ingresos hospitalarios ( /año) euros/enfermo/año 700 millones euros/año 2% del presupuesto del Ministerio de Sanidad y Consumo Mortalidad en España: 45/ en varones y 5/ en mujeres (OMS. Chest 2000; 117: 1s-4s) Gran consumo de recursos sanitarios: enfermos (33 muertes/ habitantes/año) 10-12% de las consultas en Atención Primaria 7-8% de los ingresos hospitalarios ( /año) euros/enfermo/año 700 millones euros/año 2% del presupuesto del Ministerio de Sanidad y Consumo Mortalidad en España: 45/ en varones y 5/ en mujeres (OMS. Chest 2000; 117: 1s-4s) EPOC Su importancia en España

GOLD: Objetivos n Aumentar el conocimiento de la EPOC entre los profesionales sanitarios, las autoridades sanitarias y la población n Mejorar el diagnóstico, el manejo y la prevención n Estimular la investigación n Aumentar el conocimiento de la EPOC entre los profesionales sanitarios, las autoridades sanitarias y la población n Mejorar el diagnóstico, el manejo y la prevención n Estimular la investigación

Informe GOLD n Basado en Evidencia n Orientado a aplicarse en Ô Diagnóstico Ô Tratamiento Ô Prevención n Parámetros evaluables n Basado en Evidencia n Orientado a aplicarse en Ô Diagnóstico Ô Tratamiento Ô Prevención n Parámetros evaluables

Informe GOLD Categorías de Evidencia Fuente de evidencia A Ensayos clínicos randomizados Gran cantidad de datos B Ensayos clínicos randomizados Datos limitados C Ensayos no randomizados Estudios observacionales D Consenso de Panel de expertos Categorías de Evidencia Fuente de evidencia A Ensayos clínicos randomizados Gran cantidad de datos B Ensayos clínicos randomizados Datos limitados C Ensayos no randomizados Estudios observacionales D Consenso de Panel de expertos

Informe GOLD: Índice n Introducción n Definición y clasificación n Coste de la EPOC n Factores de riesgo n Patogénesis, fisiopatología y clínica n Manejo n Futuras investigaciones n Introducción n Definición y clasificación n Coste de la EPOC n Factores de riesgo n Patogénesis, fisiopatología y clínica n Manejo n Futuras investigaciones

GOLD Workshop Report Cuatro componentes del tratamiento de la EPOC 1.Valorar y monitorizar la enfermedad 2.Reducir los factores de riesgo 3.Tratamiento de la EPOC estable l Educación l Farmacológico l No farmacológico 4.Tratamiento de las exacerbaciones 1.Valorar y monitorizar la enfermedad 2.Reducir los factores de riesgo 3.Tratamiento de la EPOC estable l Educación l Farmacológico l No farmacológico 4.Tratamiento de las exacerbaciones

Objetivos en el tratamiento de la EPOC n Evitar la progresión de la enfermedad n Aliviar los síntomas n Mejorar la tolerancia al esfuerzo n Mejorar el estado de salud n Prevenir y tratar las exacerbaciones n Prevenir y tratar las complicaciones n Reducir la mortalidad n Minimizar los efectos secundarios del tratamiento n Evitar la progresión de la enfermedad n Aliviar los síntomas n Mejorar la tolerancia al esfuerzo n Mejorar el estado de salud n Prevenir y tratar las exacerbaciones n Prevenir y tratar las complicaciones n Reducir la mortalidad n Minimizar los efectos secundarios del tratamiento

Valorar y monitorizar la enfermedad: puntos claves n El diagnóstico de la EPOC se basa en la historia de exposición a factores de riesgo y en la presencia de limitación al flujo aéreo no totalmente reversible con o sin la presencia de síntomas. n Los pacientes que tienen tos crónica y producción de esputo diario con historia de exposición a factores de riesgo deben ser examinados de su función pulmonar incluso en el caso de que no presenten disnea. n Para el diagnóstico y la valoración de la EPOC la espirometría es la prueba de referencia. Todos los profesionales sanitarios involucrados deben tener garantizado su acceso a la espirometría. n La gasometría arterial debe considerarse en todos los pacientes con un FEV1 < 40% del teórico o en aquéllos que presenten signos clínicos de fallo respiratorio o insuficiencia cardiaca derecha. n El diagnóstico de la EPOC se basa en la historia de exposición a factores de riesgo y en la presencia de limitación al flujo aéreo no totalmente reversible con o sin la presencia de síntomas. n Los pacientes que tienen tos crónica y producción de esputo diario con historia de exposición a factores de riesgo deben ser examinados de su función pulmonar incluso en el caso de que no presenten disnea. n Para el diagnóstico y la valoración de la EPOC la espirometría es la prueba de referencia. Todos los profesionales sanitarios involucrados deben tener garantizado su acceso a la espirometría. n La gasometría arterial debe considerarse en todos los pacientes con un FEV1 < 40% del teórico o en aquéllos que presenten signos clínicos de fallo respiratorio o insuficiencia cardiaca derecha.

SÍNTOMAS Tos Expectoración Disnea EXPOSICIÓN A FACTORES DE RIESGO Tabaco Ocupacionales Contaminación interior/exterior Contaminación interior/exterior ESPIROMETRÍA Diagnostico de la EPOC è è

Factores Determinantes de la gravedad de la EPOC  Severidad de los síntomas  Severidad de la limitación al flujo aéreo  Frecuencia y severidad de las exacerbaciones  Presencia de complicaciones de la EPOC  Presencia de insuficiencia respiaratoria  Comorbilidad  Estado de Salud General  Número de fármacos necesarios para controlar la enfermedad  Severidad de los síntomas  Severidad de la limitación al flujo aéreo  Frecuencia y severidad de las exacerbaciones  Presencia de complicaciones de la EPOC  Presencia de insuficiencia respiaratoria  Comorbilidad  Estado de Salud General  Número de fármacos necesarios para controlar la enfermedad

Clasificación por severidad Estadio Características 0: En riesgo Espirometría normal Síntomas crónicos (tos, expectoración) I: Leve FEV 1 /FVC < 70%; FEV 1  80% del teórico Con o sin síntomas crónicos (tos, expectoración) II: Moderado FEV 1 /FVC < 70%; 50%  FEV 1 < 80% del teórico Con o sin síntomas crónicos (tos, expectoración, disnea) III: GraveFEV 1 /FVC < 70%; 30%  FEV 1 < 50% del teórico Con o sin síntomas crónicos (tos, expectoración, disnea) IV: Muy graveFEV 1 /FVC < 70%; FEV 1 < 30% del teórico o FEV 1 < 50% del teórico más fallo respiratorio crónico Estadio Características 0: En riesgo Espirometría normal Síntomas crónicos (tos, expectoración) I: Leve FEV 1 /FVC < 70%; FEV 1  80% del teórico Con o sin síntomas crónicos (tos, expectoración) II: Moderado FEV 1 /FVC < 70%; 50%  FEV 1 < 80% del teórico Con o sin síntomas crónicos (tos, expectoración, disnea) III: GraveFEV 1 /FVC < 70%; 30%  FEV 1 < 50% del teórico Con o sin síntomas crónicos (tos, expectoración, disnea) IV: Muy graveFEV 1 /FVC < 70%; FEV 1 < 30% del teórico o FEV 1 < 50% del teórico más fallo respiratorio crónico

Reducir los factores de riesgo: Aspectos clave La reducción de la exposición personal total al humo del tabaco, contaminantes ocupacionales (polvos, agentes químicos), y a contaminantes del aire interior y exterior son objetivos importantes para prevenir el inicio y la progresión de la EPOC. El abandono del tabaquismo es la intervención más eficaz -y coste efectiva- para reducir el riesgo de desarrollo de la EPOC y frenar su progresión (Evidencia A). La reducción de la exposición personal total al humo del tabaco, contaminantes ocupacionales (polvos, agentes químicos), y a contaminantes del aire interior y exterior son objetivos importantes para prevenir el inicio y la progresión de la EPOC. El abandono del tabaquismo es la intervención más eficaz -y coste efectiva- para reducir el riesgo de desarrollo de la EPOC y frenar su progresión (Evidencia A).

Reducir los factores de riesgo: Aspectos clave  La intervención breve en la dependencia del tabaco es efectiva (Evidencia A), y esta terapia debería ser ofertada a todos los fumadores en cada visita a su centro sanitario.  Tres tipos de consejo son especialmente efectivos: consejo práctico, soporte social como parte del tratamiento y soporte social fuera del tratamiento (Evidencia A).  Se dispone de varios fármacos eficaces para la dependencia al tabaco (Evidencia A), y al menos uno de estos fármacos ha de ser añadido al consejo antitabaco siempre que no esté contraindicado  La intervención breve en la dependencia del tabaco es efectiva (Evidencia A), y esta terapia debería ser ofertada a todos los fumadores en cada visita a su centro sanitario.  Tres tipos de consejo son especialmente efectivos: consejo práctico, soporte social como parte del tratamiento y soporte social fuera del tratamiento (Evidencia A).  Se dispone de varios fármacos eficaces para la dependencia al tabaco (Evidencia A), y al menos uno de estos fármacos ha de ser añadido al consejo antitabaco siempre que no esté contraindicado

Breve estrategia para ayudar al paciente a decidirse a dejar de fumar Preguntar: Identificar sistemáticamente a todos los fumadores en cada visita. Advertir: Transmitir la imperiosa necesidad del abandono del tabaco a todos los fumadores. Investigar: Determinar la voluntad de realizar un intento de abandono. Ayudar: Guiar al paciente en la retirada. Planificar: Plantea las visitas de seguimiento. Preguntar: Identificar sistemáticamente a todos los fumadores en cada visita. Advertir: Transmitir la imperiosa necesidad del abandono del tabaco a todos los fumadores. Investigar: Determinar la voluntad de realizar un intento de abandono. Ayudar: Guiar al paciente en la retirada. Planificar: Plantea las visitas de seguimiento.

Tratamiento de la EPOC estable: aspectos clave Un tratamiento global de la EPOC estable debe estar caracterizado por: n Incremento escalonado de la medicación dependiendo de la severidad de la enfermedad. n Educación sanitaria, que puede jugar un papel importante mejorando conductas, habilidades para enfrentarse a la enfermedad y el estado general de salud. Esta medida es eficaz en alcanzar ciertos objetivos, incluido el cese del tabaquismo (Evidencia A). Un tratamiento global de la EPOC estable debe estar caracterizado por: n Incremento escalonado de la medicación dependiendo de la severidad de la enfermedad. n Educación sanitaria, que puede jugar un papel importante mejorando conductas, habilidades para enfrentarse a la enfermedad y el estado general de salud. Esta medida es eficaz en alcanzar ciertos objetivos, incluido el cese del tabaquismo (Evidencia A).

Broncodilatadores en la EPOC estable n Los fármacos broncodilatadores son cruciales en el tratamiento sintomático de la EPOC. n La vía inhalada es de elección. n La elección entre anticolinérgicos, agonistas beta 2, teofilinas y la combinación de entre ellos depende de la disponibilidad de la medicación y de la respuesta individual de cada paciente desde la perspectiva de la efectividad para aliviar los síntomas y los efectos secundarios. n Los fármacos broncodilatadores son cruciales en el tratamiento sintomático de la EPOC. n La vía inhalada es de elección. n La elección entre anticolinérgicos, agonistas beta 2, teofilinas y la combinación de entre ellos depende de la disponibilidad de la medicación y de la respuesta individual de cada paciente desde la perspectiva de la efectividad para aliviar los síntomas y los efectos secundarios.

BRONCODILATORES Principales n Beta 2 -Agonistas : Ô Acción corta: Salbutamol; Terbutalina Ô Acción prolongada: Formoterol; Salmeterol n Anticolinérgicos: Ô Acción corta: Bromuro de Ipratropio; Oxitropio Ô Acción prolongada: Bromuro de Tiotropio n Teofilina n Beta 2 -Agonistas : Ô Acción corta: Salbutamol; Terbutalina Ô Acción prolongada: Formoterol; Salmeterol n Anticolinérgicos: Ô Acción corta: Bromuro de Ipratropio; Oxitropio Ô Acción prolongada: Bromuro de Tiotropio n Teofilina

n Los broncodilatadores de acción corta son utilizados a demanda o como tratamiento de base para prevenir o reducir los síntomas. n El tratamiento regular con broncodilatadores de acción prolongada es más efectivo y conveniente que con broncodilatadores de corta duración, pero tiene un coste superior. n El uso combinado de fármacos con diferentes mecanismos y duración de acción podría aumentar el grado de broncodilatación, con efectos secundarios similares o inferiores. n Los broncodilatadores de acción corta son utilizados a demanda o como tratamiento de base para prevenir o reducir los síntomas. n El tratamiento regular con broncodilatadores de acción prolongada es más efectivo y conveniente que con broncodilatadores de corta duración, pero tiene un coste superior. n El uso combinado de fármacos con diferentes mecanismos y duración de acción podría aumentar el grado de broncodilatación, con efectos secundarios similares o inferiores. Broncodilatadores en la EPOC estable

n El tratamiento regular con glucocorticoides inhalados no modifica la caída progresiva del FEV 1 en pacientes con EPOC (Evidencia A). La curva dosis-respuesta y los efectos secundarios a largo plazo de los glucocorticoides inhalados en la EPOC no son conocidos. EPOC estable: Aspectos de Interés

n Sin embargo, el tratamiento regular con glucocorticoides inhalados es adecuado en pacientes sintomáticos con FEV 1 <50% (Estadio grave [III] y Muy grave [IV]) y exacerbaciones repetidas (por ejemplo, 3 en los últimos 3 años). Este tratamiento reduce el número de exacerbaciones y mejora la calidad de vida (percepción de salud) (Evidencia A). EPOC estable: Aspectos de Interés

n La administración combinada, de forma regular, de glucocorticoides inhalados y broncodilatadores beta 2 - agonistas de acción prolongada es más efectiva que la de sus componentes individuales (Evidencia A). EPOC estable: Aspectos de Interés

n El tratamiento crónico con corticoides sistémicos debería evitarse como consecuencia de un balance negativo beneficio- riesgo(Evidencia A).  Todos los pacientes con EPOC independientemente del estadio de gravedad se benefician de los programas de entrenamiento físico, y mejoran tanto la tolerancia al esfuerzo como la sensación de disnea y fatiga muscular (Evidencia A). n La administración de oxígeno (>15 horas por día) regular a largo plazo en pacientes con insuficiencia respiratoria crónica ha demostrado que aumenta la supervivencia(Evidencia A). n El tratamiento crónico con corticoides sistémicos debería evitarse como consecuencia de un balance negativo beneficio- riesgo(Evidencia A).  Todos los pacientes con EPOC independientemente del estadio de gravedad se benefician de los programas de entrenamiento físico, y mejoran tanto la tolerancia al esfuerzo como la sensación de disnea y fatiga muscular (Evidencia A). n La administración de oxígeno (>15 horas por día) regular a largo plazo en pacientes con insuficiencia respiratoria crónica ha demostrado que aumenta la supervivencia(Evidencia A). Tratamiento de la EPOC estable: aspectos clave

Tratamiento de la EPOC según el grado de severidad Estádio 0: En riesgo Estádio I: EPOC Leve Estádio II: EPOC Moderada Estádio III: EPOC Grave Estádio IV: EPOC Muy Grave Estádio 0: En riesgo Estádio I: EPOC Leve Estádio II: EPOC Moderada Estádio III: EPOC Grave Estádio IV: EPOC Muy Grave

Tratamiento de la EPOC: Todos los estádios n Evitar factores de riesgo Abandono del tabaquismo Reducción de la contaminación en espacios cerrados. Reducción de exposición ocupacional n Vacunación de la gripe n Evitar factores de riesgo Abandono del tabaquismo Reducción de la contaminación en espacios cerrados. Reducción de exposición ocupacional n Vacunación de la gripe

Tratamiento de la EPOC Estádio 0: En Riesgo Características Tratamiento Recomendado Síntomas crónicos - tos - esputo Espirometría normal Evitar factores de riesgo

Tratamiento de la EPOC Estádio I: EPOC Leve Características Tratamiento Recomendado FEV 1 /FVC < 70 % FEV 1 > 80 % del valor de referencia Con o sin síntomas crónicos Broncodilatadores de acción corta a demanda

Tratamiento de la EPOC Estádio II: EPOC Moderada Características Tratamiento Recomendado FEV 1 /FVC < 70% 50% < FEV 1 < 80% del valor de referencia Con o sin síntomas crónicos Broncodilatadores de acción corta a demanda Tratamiento regular con uno o más broncodilatadores de acción prolongada Rehabilitación

Tratamiento de la EPOC Estádio III: EPOC Grave Características Tratamiento Recomendado FEV 1 /FVC < 70% 30% < FEV 1 < 50% del valor de referencia Con o sin síntomas crónicos Broncodilatadores de acción corta a demanda Tratamiento regular con uno o más broncodilatadores de acción prolongada Glucocorticosteroides inhalados si existen exacerbaciones repetidas Rehabilitación

Tratamiento de la EPOC Estadio IV: EPOC Muy Grave Características Tratamiento Recomendado FEV 1 /FVC < 70% FEV 1 < 30% del valor de referencia o FEV 1 < 50% del valor de referencia más insuficiencia respiratoria crónica Broncodilatadores de acción corta a demanda Tratamiento regular con uno o más broncodilatadores de acción prolongada Glucocorticosteroides inhalados si existen exacerbaciones repetidas Tratamiento de las complicaciones Rehabilitación Oxigenoterapia continua si existe insuficiencia respiratoria Considerar opciones quirúrgicas

AÑADIR TRATAMIENTO PROGRAMADO CON CORTICOIDES INHALADOS SI EXACERBACIONES FRECUENTES  EVITAR LOS FACTORES DE RIESGO: TABAQUISMO; VACUNA ANTIGRIPAL.  BRONCODILATADORES DE ACCIÓN CORTA A DEMANDA AÑADIR TRATAMIENTO PROGRAMADO CON UNO O MÁS BRONCODILATADORES DE ACCIÓN PROLONGADA REHABILITACIÓN PULMONAR. OXIGENOTERAPIA SI INSUFICIENCIA RESPIRATORIA. CONSIDERAR LAS OPCIONES QUIRÚRGICAS Estadíos (versión 2003) II Moderado I Leve 0 De rieso III Grave IV Muy grave Normal>80%50-80%30-50%<30% FEV 1 (% teórico) Tratamiento escalonado de la EPOC. (actualización de julio de 2003)

Tratamiento de las Exacerbaciones Aspectos clave n El aumento de los síntomas respiratorios que requieran intervención médica representa un evento clínico importante en la EPOC. n Las causas más frecuentes de una exacerbación son la infección del árbol traqueobronquial y la contaminación ambiental, pero en un tercio de las exacerbaciones graves su causa no puede ser identificada (Evidencia B). n El aumento de los síntomas respiratorios que requieran intervención médica representa un evento clínico importante en la EPOC. n Las causas más frecuentes de una exacerbación son la infección del árbol traqueobronquial y la contaminación ambiental, pero en un tercio de las exacerbaciones graves su causa no puede ser identificada (Evidencia B).

Tratamiento de las Exacerbaciones Aspectos Clave n Los broncodilatadores inhalados de acción corta (agonistas beta 2 y/o anticolinérgicos), la teofilina, y los glucocorticosteroides sistémicos, preferiblemente por vía oral, son efectivos para el tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC (Evidencia A).

Tratamiento de las Exacerbaciones Aspectos Clave n Los pacientes que experimenten exacerbaciones de la EPOC con signos clínicos de infección de las vías aéreas (ej. incremento de volumen y cambio de color del esputo, y/o fiebre) pueden beneficiarse del tratamiento antibiótico (Evidencia B).

Tratamiento de las Exacerbaciones Aspectos Clave n El uso de ventilación no invasiva con presión positiva (NIPPV) en las exacerbaciones mejora los gases sanguíneos y el pH, reduce la mortalidad hospitalaria, disminuye la necesidad de ventilación mecánica invasiva e intubación, y disminuye la duración de la estancia hospitalaria ( Evidencia A ).

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