CIRUGIA CONSERVADORA EN CANCER DE MAMA Dr. L Alberto Tavares de la Paz CIRUGIA ONCOLOGICA 22 mayo 2009 CIRUGIA CONSERVADORA EN CANCER DE MAMA

CA MAMA CIRUGIA CONSERVADORA INTRODUCCION 26 % de todos los CAs 15% de muertes por CAs Disminución Mortalidad USA: 24% (1999) Incremento en la detección temprana Mejor conocimiento del comportamiento biológico OPTIMO TRATAMIENTO MULTIMODAL

178,500 mujeres tendrán cancer este año 2/3 tratamiento conservador

CA MAMA CIRUGIA CONSERVADORA HISTORIA BILROTH HASLTED MEYER A OSCHNER URBAN PATEY DYSON MADDEN/AUCHINCLOSS B. FISCHER: NSABPs VERONESI: MILAN I, II, III 2da parte GANGLIO CENTINELA EBCG “EL CONTROL LOCAL SI IMPORTA” 1ra parte

CIRUGIA CONSERVADORA Lumpectomia (Nodulectomia) Caudrantectomia 1-2 cm margen Caudrantectomia Piel, mama, fascia

NSABP-B04 1971 1079 mujeres con N+/- T : 3.3cm en N- & 3.7cm en N+ 1/3 Mastectomía Radical Halsted 1/3 Mastectomía total con Rt 1/3 Mastectomia Total con DRA N Engl J Med 2002; 347:567

NSABP-B04 25 años 20% vivas a los 25ª c/ N- 13% vivas a los 25ª c/N+ SOBREVIDA LIBRE DE ENFERMEDAD Periodos libres de enfermedad Sobrevida libre de recaida. Sin diferencias PLE -MR 19% -MT /RT 13% -MT 12% PL RECURRENCIA N Engl J Med 2002; 347:567

NSABP-B04 25 años N Engl J Med 2002; 347:567 Los paciente recurrian con mayor frecuencia sin radioterapia. Y aquellos con ganglio +, presentaban recurrencias a distancia de forma mas frecuente N Engl J Med 2002; 347:567

NSABP-B04 25 años SOBREVIDA LIBRE DE ENFERMEDAD SOBREVIDA GLOBAL Sin diferencias Sobrevida libre de enfermedad y sobrevioda glocal. SOBREVIDA LIBRE DE ENFERMEDAD SOBREVIDA GLOBAL N Engl J Med 2002; 347:567

NSABP-B04 25 años INCIDENCIA ACUMULADA DE MUERTE AL ANALIZAR LA Incidencia acumulada de muerte, SE OBSERVO UNA MENOR PROBANILIDAD DE MUERTE EN AQUELLAS PACIENTE QUE NO PRESENTARON RECURRENCIA EN LA MAMA IPSI O CONTRALATERAL Cualquier muerte Sin recurrencia N Engl J Med 2002; 347:567 Posterior recurrencia/ 2do 1rio

Auditoria: exclusión datos- Montreal 1976-1984 2105 pts NSABP-B06 Auditoria: exclusión datos- Montreal 1976-1984 2105 pts T: 0-4cm & N-/+ EC I, II Mastectomia Total -PLE -PLE distancia -SV Tumorectomia + Rt Tumorectomia sola N Engl J Med 1995; 333;1456

NSABP-B06 12 años SOBREVIDA GLOBAL N Engl J Med 1995; 333;1456

NSABP-B06 12 años PERIODO LIBRE DE ENFERMEDAD N Engl J Med 1995; 333;1456

NSABP-B06 12 años PERIODO LIBRE DE ENFERMEDAD A DISTANCIA N Engl J Med 1995; 333;1456

NSABP-B06 12 años 35% vs 10% en N- 32% vs 12% en N+ RECURRENCIA: con y sin Rt 35% vs 10% en N- 32% vs 12% en N+ N Engl J Med 1995; 333;1456

NSABP- B06------ a 20 AÑOS 14.3% versus 39.2 % Independiente del N -PLE -PLE distancia -SV N Engl J Med 2002; 347:1233

NSABP-B06 20 años PLE PLE A DISTANCIA SOBREVIDA GLOBAL N Engl J Med 2002; 347:1233

NSABP-B06 20 años N Engl J Med 2002; 347:1233 En la grafica B: existe una mejoria en l sobrevida cancer específrica a favor del grupo de Klumoectmia y Rt, con P significativa, sin embargo, en las muertes por otras causas, existio un leve aumento en el mismo grupo. N Engl J Med 2002; 347:1233

NSABP-B06 20 años 63% 54% por Recurrencia 9.1% sin evidencia 53% La incidencia acumulada de muerte por cualquier causa de todas las mujeres, asociadas a la enfermedad (recurrencia local o nuev cancer en mama contralateral), y muerte sin evidencia de recurrencia 63% 54% por Recurrencia 9.1% sin evidencia 53% 40% por Recurrencia 13% sin evidencia 47% 32% por Recurrencia 15% sin evidencia N Engl J Med 2002; 347:1233

U VERONESI 1973-1980 Seguimiento 20 a 701 pts T: <2cm & N0 MASTECTOMIA RADICAL (349) CUADRANTECTOMIA + DRA + RT (352) N+---Qt Ady 1976 N Engl J Med 2002. 347:1227

MILAN I 30 pts con CxC/DRA /Rt 8 pts con M Radical p=0.001 8% Recurrencia Asso: <45a N Engl J Med 2002. 347:1227

MILAN I NO DIFERENCIAS METASTASIS A DISTANCIA CA CONTRALATERAL La linea de arriba corresponde a la SV de poblacion femenina sin cancer de mama, tomada como control. Las lineas inferiores corresponden a las pacientes del estudio tratadas con MR y CxC. NO DIFERENCIAS METASTASIS A DISTANCIA CA CONTRALATERAL 2do PRIMARIO CONCLUSION MEJOR CONTROL LOCAL CON MR N Engl J Med 2002. 347:1227

MILAN II 360 a QUART 705 pts T < 2.5cm diámetro Objetivos: Mortalidad Recurrencia Intramamaria Primer evento Márgenes T, Edad, Ganglios, etc 360 a QUART Rt 4-6 sem posQX Campos Tangenciales 50 Gy x 5 sem Boost 10 Gy 345 a TART 45 Gy x 5 sem Ir 192 15 Gy Lecho 60Gy Después de demostrar que los resultados en terminos de seguridad oncologica , de la mastectomia y la CC se traslapaban, se iniciaron una segunda generacion de estudios aleatorizxados en el I Milan, para comparar dfos tecnicas de cirugia conservadora. Margenes + 60Gy Eur J Cancer 1998; 34: 1156

MILAN II RECURRENCIA INTRAMAMARIA MARGENES lumpectomia cuadrantectomia en margenes, , se aprecia una tendencia hacia una mayor probabildad de recurrecnia intramaria en aquellos con margenes +, sin embargo esta desaparece a los 108 meses de seguimiento, sin mostrara una P estadisticamente significativa entre ambos grupos Eur J Cancer 1998; 34: 1156

MILAN II METASTASIS MORTALIDAD Eur J Cancer 1998; 34: 1156

MILAN II CONCLUSIONES CUADRANTECTOMIA VS LUMPECTOMIA Mejor control local con QUART (VOLUMEN) No diferencia en SV, METS Eur J Cancer 1998; 34: 1156

MILAN III 1987-1989 567 pts T <2.5cm CUADRANTECTOMIA / DRA / Rt Radiotherapy after Breast-Preserving Surgery in Women with Localized Cancer of the Breast Umberto Veronesi, Alberto Luini, Marcella Del Vecchio, Marco Greco, Viviana Galimberti, Mirella Merson, Franco Rilke, Virgilio Sacchini, Roberto Saccozzi, Tommaso Savio, Roberto Zucali, Stefano Zurrida, and Bruno Salvadori MILAN III 1987-1989 567 pts T <2.5cm CUADRANTECTOMIA / DRA / Rt (299) 39 meses CUADRANTECTOMIA / DRA (280) En N+------- QT ady En RE +------TMX N Engl J Med. 1993; 328: 1327

MILAN III 8.8% 0.3% N Engl J Med. 1993; 328: 1327

MILAN III COMPONENTE INTRADUCTAL EDAD < 55a 17.5% 3.8% 16.7% 7.4% N Engl J Med. 1993; 328: 1327

Meta-analsis: MILAN I, II, III Seguimiento: 82 meses 1973 pts Eur J Cancer 1995. 31A; 1574

MILAN I, II, III < 45ª. >55ª. Eur J Cancer 1995. 31A; 1574 En pacientes menores de 45ª.. La Matectomia es superior a los otrs tratamiento en terminos de recurrecnia local >55ª. Eur J Cancer 1995. 31A; 1574

MILAN I, II, III MARGENES positivos: 17.4 % negativos: 8.6 % RECURRENCIA Eur J Cancer 1995. 31A; 1574

MILAN I, II, III Eur J Cancer 1995. 31A; 1574

MILAN I, II, III CONCLUSIONES El tratamiento local no afecta la sobrevida CCx siempre con Radioterapia CCx no recomendada en menores de 45ª Margenes + : Re-resección Mayores de 55ª con CCx: pierde beneficio con Rt Eur J Cancer 1995. 31A; 1574

National Cancer Institute EC I, II T <5cm, N1-No 237 pts 1979-1987 National Cancer Institute EC I, II T <5cm, N1-No 237 pts LUMPECTOMIA/DRA/ Rt MASTECTOMIA RM PATEY N Engl J Med 1995:332:907-11

MRM vs CxC/DRA/Rt TAMAÑO: PLE 81% T1 58% T2 P<0.001 GANGLIOS x pato: PLE 82% N- 54% N+ P<0.001 N Engl J Med 1995:332:907-11

CxC/DRA/Rt TRIAL As SEG. CRITERIOS No PLE SV NSABP-B06 8 I,II, T <4cm N1, N0 MR-590 CC- 629 59 71 Roussy 10 I, T <2cm N1 ,N0 MR- 91 CC- 88 58 79 80 Milan 13 I, T<2cm MR- 349 CC- 352 69 EORTC I, II MR- 426 CC- 456 63 Danish Breast CG 6 MR- 429 CC- 430 66 70 82 RECURRECNIAS LCOREGIONALES COMO EVENTOS AISALDOS O ACOMPAÑADADOS DE OTROS. N Engl J Med 1995:332:907-11

Reconocimiento de equivalencia de resultados oncologicos de la CxC 1990: Consensus Development Conference Statement “ Terapia CxConservadora, método apropiado para pts con ca mama temprano “ National Institutes of Health. Treatment of early stage breast cancer. Natrional Institutes of Health Consensus Development Conference Statement. Bethesda MD: US Health Service, 1990

CA MAMA CIRUGIA CONSERVADORA FACTORES PARA RECURRENCIA POST A CxC EDAD GRADO (III) COMPONENTE INTRADUCTAL EXTENSO MARGENES + CA LOBULILLAR CA INSITU ALREDEDOR DEL TUMOR J Surg Oncol 2008. 98:585-587

- 1980-1994 - 456 pts con N- - Quad + Rt - Margenes por Pato: -Negativos: 77.9% -Positivos 9.3% -Indeterminados: 12.8% -Seguimiento: 80 mos Edad <34ª + Margen +: Probabilidad de 50% de RECURRENCIA Cancer 2004; 100; 1823-1832

Márgenes (clasificaron) 533 pts CxC + Rt Seguimiento : 8 años Sin CIE Seguimiento: 109 mos Márgenes (clasificaron) Negativos >1mm Negativos <1mm Cercanos <1mm del margen Positivos 533 pts CxC + Rt Seguimiento : 8 años Margenes: Clasificaron: Negativos Cercanos Focalmente positivos Extensamente positivos R. RECURRENCIA NEGATIVOS: 7% EXT. POSITIVOS: 27% FOC. POSITIVOS: 14% RIESGO DE RECURRENCIA 2% con Margenes – 16% con Margenes + p=0.0001 Cancer 1996;78:1921-1928 Park. J Clin Oncol. 2000;18:1668-1675

FACTORES ASSO A MARGENES + TUMOR INVASION LINFOVASCULAR COMPONENTE INTRADUCTAL EXTENSO EDAD < 40ª LOBULILLAR GRADO GANGLIOS + VOLUMEN EXCINDIDO (LUMPECTOMIA vs CUADRANTECTOMIA)

VOLUMEN Veronesi MILAN II QUAD vs TART Luu HH 1991-1996 235 pts QUART 5.3% 10% CIE TART 13% 30 % CIE Luu HH 1991-1996 235 pts QxC + Rt Factores: Márgenes + RE-EXCISION INICIAL CIE Orientación Tamaño Am J Surg 1999; 178:362

TECNICA TUMOR ORGANO

CA MAMA CIRUGIA CONSERVADORA Holland 1980-1982 Evaluó: Multifocalidad en especímenes (mastectomías) 282 tumores Patología & Radiología 37% no focos de tumor 20% Tumor a 2cm 43% Tumor a +2 cm Cancer 1985 ; 56:979-90

RECOMIENDA: Margen 4cm = Cuadrantectomía RESULTADO ESTETICO ?? Cancer 1985 ; 56:979-90

MARGENES Desarrollo de técnicas para mejorar garantizar margenes negativos al momento de la resección: Radiografia del especimen US del especimen Imprint Cytology Rasurado sistemático de la cavidad SONDAS TRANSOPERATORIAS MEDICINA NUCLEAR Posterior a lumpectomía, se ha reportado una taza de Re-excision por margenes + de un 22 a un 59%.

RADIOGRAFIA POSTERIOR A LA RESECCION MARGENES RADIOGRAFIA POST-RESECCION En CONTRA: Luu Am J Surg 1999; 178:362 Saarela Breast 2001; 10:28-34 a FAVOR : Carmichael Breast 2004; 13:325-8 Singletary Am J Surg 2002;184:383-93 Rutgers EJ Eur J Surg Oncol 2005;31:568 Birido Eur J Surg Oncol 2005;31:577

352 pacientes 1994-1998 Cirugía Resección Amplia (Lumpectomía) Rasurado de 5mm de las paredes de la resección (envÍan por separado y orientadas a patología) RESULTADOS: - 61 Pts, Rasurado: con tumor - A mayor volumen, menor probabilidad de margen + Eur J Surg Oncol 2003; 29:644-48

MARGENES RASURADO DE LA CAVIDAD 301 pts QxConservadora + Resección de la cavidad residual. Seguimiento 78 mos EC I, II CDIs T< 5cm RESULTADOS: 73 pts con Margen de la cavidad + FACTORES ASOCIADOS TIPO HISTOLOGICO LOBULILLAR TAMAÑO Eur J Surg Oncol 2004;30:1058

MARGENES SONDA TRANSOPERATORIA RADIOFRECUENCIA 57 especímenes Am J Surg 2007; 194: 467

CONCLUSION MARGENES MARGENES: SUGERIDOS. NEGATIVOS!!! INSTITUCIONAL >2mm : Int J Radiat Onc Biol Phys 1999;44:1005 >5mm : Ann Surg Oncol 2006; 13:333:339 1-2mm : Eur J Cancer 1999;35:1828-1837

CONCLUSION QxC CA mama Temprano MISMA SEGURIDAD CxC: CUADRANTECTOMIA vs LUMPECTOMIA MARGENES------VOLUMEN Buen resultado estético MUY ESTRICTA SELECCIÓN DEL CASO TOMAR EN CUENTA FACTORES BIOLOGICOS DEL TUMOR

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS RELATIVAS Embarazo (algunos casos) Multicentricidad Irradiación previa Margenes positivos persistentes RELATIVAS Enf Colágena (exc AR) Tamaño (5cm) Tamaño de la mama ADMINISTRAR RT COSMESIS LOGRAR MARGENES NEG Surgical Oncol C N Am 2005; 14:479-498

CIRUGIA CONSERVADORA SITUACIONES ESPECIALES -QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE -ENFERMEDAD PAGET -RECURRENCIA POSTERIOR A CIRUGIA -CONSERVADORA -ENFERMEDAD HEREDITARIA

CC Y QT NEOADYUVANTE RESULTADOS NSABP B18 1988 - 2003 T 1- T3 // N0-1 Respuestas: R Clinica Objetiva: 79% R Clinica Completa: 36% R Patolóica Completa: 13% (mejor SV) Recurrencias: No diff con QT pre o pos. Pero (en pts que “se hicieron candidatos”) 14% con QT Neo 6.9% con Qx Inicial NSABP B18 1988 - 2003 T 1- T3 // N0-1 1523 pts Qt Neo 763 Qt Adj 760 J Clin Oncol 2008;26:778

CC y QT Neoadyuvante MD Anderson 1987-2000 340 casos Tx: QT Neo---QxC (lumpectomia) + Rt EC: I 4% II 58% III 38% ENFERMEDAD RESIDUAL …..Entre los factores mas importantes predictores de recurrencia: Enfermedad residual. J Clin Oncol 2004; 22:2303

Invasion Linfovascular Estatus Ganglionar RECURRENCIA: 6% J Clin Oncol 2004; 22:2303

-Aumenta el % de CxConservadoras. ESTUDIO EC % Cx Conservadora Qt Neo / Qt Ady % Recurrencia Local QT NEO / QT ADY Sobrevida QT Neo / Qt Ady I Bergonne II-IIIA 63% / 0 34% / NR 55% / 55% I Curie IIA-IIIA 82% / 77% 24% / 18% 86% / 78% Royal Marsden I- IIB 89% / 78% 3% / 4% 80% / 80% NSABP I-IIIA 60% / 68% 16.7% / 7.6% 69% / 70% EORTC 37% / 21% NR ECTO 71% / 35% ABCSG I-IIIB 67% / 60% Mayor recurrencia local en pacientes con tumores grandes que se lograron llevar a QT Neo y post a CxC. (pero px desde el inicio por biologia del tumor mismo; No se administro Rt de forma consistente; No todas las pts recibieron TMX posQX; posiblmente en este escenario, se requiera de una reseccion de mayor volumen como la Quad en lugar de una lumpectomia) - CxC 17- 85% -Aumenta el % de CxConservadoras. -Posible aumento en recurrencia en T voluminosos que fueron reducidos y llevados a CxC -No impacto en sobrevida J Clin Oncol 2005; 23:1685

BRCA ESTUDIO SEGUIMIENTO SOBREVIDA/ RECURRENCIA VERHOOG 1998 NR ND ROBSON 1999 10 PIERCE 2000 5 ECCLES 2001 6 HAFFRY 2002 13 PIERCE 2003 8 DELALOGE 2003 EL TANNER 2004 SEYNAAVE 2004 ROBSON 2004 CA MAMA CONTRALATERAL J Clin Oncol 2005; 23:1685

Pierce 30 pts ENF PAGET 1980-1994 Dx: Enf Paget Tx: Qx Cons + Rt Seguimiento: 62mos Falla Local : 8% a 5ª// 16% 8ª SOBREVIDA 95% A 8 años -Enf. Confinada a un area central -No Microcalcificaciones -Margenes negativos Resultados similares a las series en donde se realizo mastectomia Cancer 1997; 80: 1065

CxC EN RECURRENCIA Recurrencia del primario Segundo primario en la misma mama Potencial Biológico del tejido mamario ESTANDAR: MASTECTOMIA Continuara sin alterar la SV = Sarcomas. Bajo Investigación ESTUDIO SOBREVIDA Recht 1989 72 meses Kurtz 1991 67% a 5 años Abner 1993 38% a 99 meses Maulard 1995 50% a 5 años Dalberg 1998 NR Voogd 1999 Salvadori 1999 85% a 4 años Aleman 2002 78% a 5 años Resch 2002 59% a 59 meses J Clin Oncol 2005; 23:1685

MT PRESERVADORA DEL COMPLEJO AREOLA PEZON

A) B)

C) D)

MT PRESERVACION DEL COMPLEJO A-P Arch Surg 2004; 139:148

Arch Surg 2004; 139:148 S ONCOLOGY. 2006:4:225

Ganglio centinela

GANGLIOS COMO FACTOR PRONOSTICO PLE 1G + 63% G- 83% 3G+ 57% 4G+ 40% 4G+ 40% >13G+ 16% SOBREVIDA NSABP previos G neg Punto de corte: 4 G 4G+ 47% >13G+ 28% Fisher B. Cancer 1983;52:1551-1557

GANGLIOS COMO FACTOR PRONOSTICO Predictores…. Factores pronosticos Fisher B. Cancer 1983;52:1551-1557

GANGLIOS COMO FACTOR PRONOSTICO Joslyn E. Restrospectivo 257,157 pts SEER: 1988- 2000 Objetivo PpaL: Evaluar efecto de la DRA Variables: Ganglios + DRA o no Otros: edad, EC… N+: Mujeres Jovenes RH neg RIESGO DE MUERTE: CONFORMA AUMENTA EL No GANGLIOS +. PREDICTOR DE SOBREVIDA Largo estudio retrospectivo Breast Cancer Res Treat 2005;91:11-8

ESTADIFICAR AXILA 50-60% DISECCION RADICAL DE AXILA Complicaciones SOBRETRATAMIENTO QUIRURGICO : 50-60% Complicaciones Infección Linfedema Seroma Hematoma Limitación movilidad

HISTORIA 1) Gould EA. Ca Parotida. Cancer 1960;13.77-8 Ganglio parotideo (/2 venas faciales) 2) Cabañas. Ca Pene Cancer 1997; 39:456-66 (100 PACIENTES) 3) Morton. Arch Surg 1992;127:392-9 MELANOMA Guiliano AE. Ann Surg 1994; 220:391-8 66% solo colorante Albertini JJ. JAMA 1996;276:1818-22. 92% …la taza de identificacion con guiliano fue del 66% y de albertini hasta 92%, quien utilizomuna doble tencica

Ganglio Centinela Principios & Tècnica Esta tècnica consite en inyectar un colorante azul y material radioactivo en el sitio del tumor, y mediante una sonda capaz de localizar las lecturas mas altas de radicacion, se identifica el sitio de drenaje linfatico primario.<Se procede entonces a la extracciòn de solo los ganglios linfaticos con altas lecturas de radiacion y aquellos que se encuentren azules.

Validación GC Veronesi 1997 163 pts Albumina Tc99 Precisión Identificar el GC: 97.5% Falsos Negativos: 5.4% ETO: 89% ok! 17% falso negativo (micrometastasis) Lancet 1997: 349;1864

Validacion del GC Multicéntrico (11) 1995-1997 443 pts GC DRA VARIABILIDAD: CIRUJANO DEPENDIENTE Multicéntrico (11) 1995-1997 443 pts GC DRA Identificación: 93% Precisión: 97% Especificidad: 100% VPP: 100% VPN: 96% Sensibilidad: 89% N Engl J Med 1998; 339:941

DRA: MAS DOLOR MAS PARESTESIAS MENOR FUNCION MAS LINFEDEMA N Engl J Med 2003; 349: 546

Validacion del GC Precision Identificación: 96.9% Veronesi 1998-1999 Sensibilidad: 91.2% Especificidad: 100% Falso Neg: 8.8% VPN: 95.4% Veronesi 1998-1999 Aleatoriza 516 pts T : < 2 cm Ganglio Cent & DRA solo si GC + (259) Ganglio Cent & DRA (257) Técnica: Albumina Tc99 (1 día antes) Subdermica/Peritumoral MICROMETASTASIS: GC: 60 pts DRA: 24 pts N Engl J Med 2003; 349: 546

Falsos negativos GC Veronesi Objetivo: Seguir a pts con GC neg, sin DRA 953 pts con GC neg 1996-2000 T: 1.2cm RESULTADOS: 55 eventos de 953 6% 0.3% Eur J Cancer 2005;41:231

G Centinela Falsos Negativos 69 Estudios 2003 8,059 pts Ca Mama EC temprano OBJETIVO: Medir Falsos Neg. % GC identificados RESULTADOS: # pts con GC identificados: 41 – 100% >50% la identificación fue < 90% T. FALSOS NEG - 0 -29 % (7.3%) - 11 estudios: 0.0% - 26 estudios (37%): >10% CIRUJANO DEPENDEINTE!!!! T. Falsos Neg: - 10.9% Azul P solo - 9.8% RC solo - 7% Combinada Cancer 2006; 106:4-16

Ganglio Centinela Curva de aprendizaje - 13 CIRUJANOS - 2001 - FASE I DEL ESTUDIO 520 pts 40 procedimientos Analisis Estudios con GC T. Falsos Negativos Para los FN a < 5% 20-30 procedimientos TAFRA. Am J Surg 2001:182:347-50 Cox. J Am Coll Surg 2001. 192:9-16

G Centinela Complicaciones Z0010 Estudio Prospectivo ACSOG (1999) T1-2 N0 M0 5539 pts Micrometastasis & MO Evaluar las complicaciones: GC 1 mos 6 mos Complicaciones Anafilaxis: 0.1% Infección 1% Seroma 7.1% Hematoma 1.4% LARGO PLAZO: Parestesias: 8.6% Disminución Mov: 3.8% Linfedema : 6.9% Ann Surg Oncol 2006; 13: 491-500

GC ALMANAC: FASE II E. Prospectivo 1,031 pts 1999-2003 DRA (516) FUNCION E. Prospectivo 1,031 pts 1999-2003 DRA (516) GC (515) Calidad de vida Movimiento Morbilidad Breast Cancer Res Treat. 2006;95: 279

ALMANAC Parestesia linfedema CALIDAD DE VIDA EL FACTB+4 ES UNA HERRAMIENTA PARA CALIFICAR LA CALIDAD D EVIDA QUE ADEMAS INCORPORA FACTORE EMOCIONALES Y SOCIALES. CALIDAD DE VIDA Breast Cancer Res Treat. 2006;95: 279

INTERROGANTES Técnica Micrometástasis ? Mamaria Interna ? Colorante, RadioFarmaco, ambas ? Inyección: piel, peritumral ? Micrometástasis ? Mamaria Interna ? Examen Transoperatorio Evaluación Histopatológica ????!!!!!! Recurrencias ?,,, posterior a Quimioterapia Neoady ??

G Centinela Tecnica de Inyeccion Intradermico Peritumoral Subareolar

GC: TECNICA DE INYECCION Ca mama 414: T1-2 N0 M0 ALEATORIZACION 1:1:1 Tc99 Coloide S. Intradérmico (137) Subaerolar (136) Intraparenquimatoso (141) QUIROFANO Inyeccion Azul P IP No intentos en Mamaria I Intradermico (por arriba del tumor o la cicatriz previa), la Subaerolar en el radio de los Cuadrante Superoexternos).. La IP, rodeando al tunmor, (guiado por imagen.. linfocentellografia Ann Surg Oncol 2006. 13;1412-21

ID--------------------9 min IP--------------------13min LOCALIZACION AXILAR: ID----------95% IP----------62% SA---------72% TIEMPO QX: ID--------------------9 min IP--------------------13min SA-------------------12min P<0.001 MAMARIA INTERNA: ID---------------1 % IP---------------11% SA--------------2% IDENTIFIACION INTRAOPERATORIA: ID------------100% IP--------------90% SA-------------95% P<0.001 P<0.014 Intradermico Subareolar Ann Surg Oncol 2006. 13;1412-21

Objetivo: el mejor sitio de inyección F III 449 Pts 2001-2003 Objetivo: el mejor sitio de inyección F III PERITUMORAL PERIAREOLAR Multicéntrico: Francia

FRANSENODE VENTAJAS: SHINNING: Tumores en CSE Tumores No palpables IDENTIFACION PREOP: PA: 85.2% PT: 73.2% P=0.03 Número de Ganglios: PA 1.5 más que en el PT p=0.001 VENTAJAS: SHINNING: Tumores en CSE Tumores No palpables T Multicéntricos

TECNICA: azul solo vs azul + Radiofarmaco Estudio Prospectivo. No aleatorizado 1,187 pts Ca mama: Ganglio centinela 1995- 2005. 2 Instituciones: Particular: Azul patente + Radiocoloide H Universitario: Solo Azul Patente. Cirujanos: 1) Alto Volumen 2) Bajo Volumen Ann Surg Oncol 2007; 14:1629-37

CURVA DE APRENDIZAJE: Ciruj alto Ciruj Bajo VARABLES ASSO AUMENTO DETECCION CURVA DE APRENDIZAJE: Ciruj alto Ciruj Bajo Vol (color) = Vol (color + RF) J Am Coll Surg 2001. 193:473-81 Ann Surg Oncol 2007; 14:1629-37

G Centinela Examen Transoperatorio TIC Costo efectivo Sensibilidad: 42.7% (40-80%) Aumenta sensiblidad conforme T: 14 TICs para evitar 1 DRA T1-T2 6 TICs para evitar 1 DRA en T3 Touch imprint cytology Ann Surg Oncol 2000; 45:185-90 Cancer 2006; 107: 2328-36 Am J Surg 2002; 184:424-7

Fortunato 1999-2003 236 pts GC con ETO TIC C Congelación 68% 89% CAMBIO DE CONDUCTA INTRAOP P=0.05 Ann Surg Oncol 2004; 11: 1005-10

J Clin Pathol 2005. 57: 695-701 S Oncol Clin N Am 2008;17:673 Protocolos distintos para su evaluacion J Clin Pathol 2005. 57: 695-701 S Oncol Clin N Am 2008;17:673

Conducta estándar: DRA PERO: Mets. presentes en solo el 50% Discriminar a los candidatos a DRA o vigilancia S Oncol Clin N Am 2008;17:673

Factores predictores “Scoring Systems “ Nomograma MSKCC 8 variables MD Anderson Tenon Paris Univ Louisville Nomograma MSKCC 8 variables Tamaño Inv Linfovascular RH Multifocal No Ganglios + No Ganglios escindidos Método de detección Uso de cortes por congelación. Ann Surg Oncol 2003; 10:1140-51

www. mskcc.org Ann Surg Oncol 2003; 10:1140-51

Tienen un peor pronostico: PLE Sobrevida Global Aun se desconoce International Breast Cancer Study grupo 32-01 NSABP B 32 ACOSOG z0010 Colleoni M. J Clin Oncol 2005;23:1379

Antes: contra-indicacion Estudio Austriaco Prospectivo Multicéntrico 1996-2004 142 pts ca mama multicéntrico Objetivo: Probar la factibilidad SENSIBILIDAD: 96% VPN: 93.3% PRESICION: 97 % J Clin Oncol 2006; 24:3374-80

Meta-analisis 21 estudios 1993-2004 Total: 1,273 pacientes Criterios: Ca Mama Operable Qt Neoadyuvante Qt Neo DRA Br J Surg 2006; 93:539-46

Taza de identificación 87% Falsos Negativos 12% Sensibilidad: 60-100% VPN: 56 - 100% Precisión: 77 – 100% Br J Surg 2006; 93:539-46

BUENA T. IDENTIFICACION BUENA SENSIBILIDAD BUENA T. IDENTIFICACION NUNCA CONOCEREMOS EL STATUS ORIGINAL DE LA AXILA NO ESTANDAR Br J Surg 2006; 93:539-46 Ann Surg Oncol 2007; 14:2946-52 Ann Surg Oncol 2008; 15:3378

24% drenaje linfático aberrante. 15 % Recurrencia REPETIR EL GC Factible, aun en presencia de DRA previa 24% drenaje linfático aberrante. Eur J Surg Oncol 2006; 32: 1076-81 J Surg Oncol 2005; 92:4-8

T mediales o inferiores Inyeccion PT En promedio: 8-17% Tienen peor pronostico: EC 8.8% (axila neg) Cambios en el tratamiento en forma global?? RIESGO vs BENEFICIO Eur J Cancer 1999; 35: 1320-5 Ann Surg 2004; 239: 232-7 Breast J 2005;11:29-33

GRACIAS….

Con necrosis y alto grado aumenta la probabilidad: Baja Inidencia de G + Breast 2005; 14: 520-2 BMC Cancer 2005; 5:28 Con necrosis y alto grado aumenta la probabilidad: Ann Surg Oncol 2007. 12: 2179-81 Este grupo representa el 22% de los Ca D insitu ( el 9% tendra G +). Ca Insitu con Microinvasion: Eur J Surg Oncol. 2006:32:502-6 Ann Surg Oncol 2000; 7; 636-42

PREGUNTAS ACERCA DE LA BIOLOGIA DEL CANCER DE MAMA: Enfermedad local & diseminación predecible tiempo dependiente??. Enfermedad sistémica desde el inicio ?? Las dos anteriores Aun a pesar de la evidencia, el debate acerca del mejor trataiento local del cancer de mama continua en debate, y se han propuesto 3 preguntas básicas para poder resolver el debate que tienen que ver con el comportamiento biologio del cancer de mama. ………Estos distintos puntos de vista tienen diferentes implicaciones en el tratamiento de los pacientes. Algunas lineas de investigacion tienes algunas respuestas….. N Engl J Med 2007. 356: 2399