Mortalidad Materna: ¿Que necesitamos hacer? SESERVICIOS DE SALUD PÚBLICA DEL D.F. DIRECCIÓN DE ATENCIÓN MÉDICA SUBDIRECCIÓN DE OPERACIÓN Mortalidad Materna: ¿Que necesitamos hacer? Dra Raffaela Schiavon Ermani Ipas México

Morbi-mortalidad materna: Fuentes Base de datos de defunciones: INEGI Estimaciones de nacidos vivos: CONAPO Grado de Marginalización: CONAPO Hospitalizaciones por “Embarazo que termina en aborto” (CIE 10: O00-O08): Sistema Automatizado de Egresos Hospitalarios (SAEH) de la SSa.

Certificado de Defunción (causa básica de muerte)

Muertes maternas México 1990-2008 Entre 1990 y 2008, murieron 25,150 mujeres por causas maternas. = 125 aviones Analisis de muertes maternas y por aborto, en Mexico, desde 1990 a 2005. Fuente: INEGI, Bases de mortalidad de la población de México, 1990-2008 4

Muertes maternas México 1990-2008 TOTAL de muertes maternas 25,150 Excluyendo muertes tardías (O96-O97) y CorioCa (C58) 24, 827 Excluyendo muertes con residencia habitual en el exterior 24, 805 Fuente: INEGI/SSA: Cubos de Mortalidad de la Población Mexicana, 1990-2008

Razón de Mortalidad Materna México 1990-2009 Objetivo de Desarrollo del Milenio 5 para 2015: 22.3 x 100,000 Fuente: Sistema de información de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (Actualizado el 25 de octubre de 2010)

RMM por Entidad Federativa México 2009 Fuente: Sistema de información de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (Actualizado 25 de octobre de 2010)

Muertes Maternas por causas México 1990-2008 Número % Desórdenes hipertensivos 7,380 30 Otras causas 6,864 28 Hemorragías 5,585 22 Causas obstétricas indirectas 2,304 9 Aborto 1,786 7 Infecciones 886 4 Total 24,805 100 Fuente: análisis de Ipas, a partir de INEGI/SSA, SINAIS 1990-2008

Cambios en causas de MM México 1990-2008 Fuente: INEGI/SSA, SINAIS; Cubos de Mortalidad de la Población Mexicana, 1990-2008

Muertes por aborto México 1990-2008 De las 25,150 mujeres muertas por causas maternas, 1,790 (7%) de ellas murieron por aborto y sus complicaciones = 9 aviones Analisis de muertes maternas y por aborto, en Mexico, desde 1990 a 2005. Fuente: Ipas, INEGI, Bases de mortalidad de la población de México, 1990-2008 10

Muertes por aborto por estado México 1990-2008 60% de todas las muertes por aborto están concentradas en siete estados: Estado de México, Distrito Federal, Veracruz, Chiapas, Puebla, Guerrero y Oaxaca Muertes 85 to 300 40 to 84 20 to 39 2 to 19 Fuente: Ipas, INEGI/SSA, SINAIS; Cubos de Mortalidad de la Población Mexicana, 1990-2008

Muertes maternas y por aborto según grupos de edad, 1990-2008 Fuente: Ipas, INEGI/SSA, SINAIS; Cubos de Mortalidad de la Población Mexicana, 1990-2008

Muertes maternas y por aborto en adolescentes, 2009 Si analizamos los datos relativos a las defunciones femeninas registradas en 2009 por INEGI (INEGI 2009), observamos que en el grupo de 15-19 años, las defunciones por causas maternas, en su conjunto, explican el 5.64% de todas las muertes en este grupo, ubicándose como la cuarta causa por la que más fallece esta población, sólo después de los accidentes de tránsito (10%), suicidios (8.5%) y homicidios (7%), y antes de las leucemias (4.9%). Fuente: Ipas, INEGI, Bases de mortalidad de la población de México, 2009

Morbilidad materna y por aborto en adolescentes, 2009 Si analizamos los egresos hospitalarios de las mujeres atendidas en hospitales de la Secretaría de Salud durante 2009 (SAHE 2009), el peso porcentual de las causas maternas en niñas y adolescentes (de 10 a 19 años) es aún más relevante: el conjunto de todas las causas maternas representa la primera causa de hospitalización, causando el 83% de todas las hospitalizaciones en ese grupo de edad. Sobresale la atención del aborto y de los partos únicos espontáneos.

Morbilidad materna y por aborto en adolescentes, 2009 Entre niñas de 10 a 14 años, el 29.7% (1 de 3) hospitalizaciones fue por razones ligadas a embarazo, parto, puerperio y aborto, muy por encima de la apendicitis (que causó el 10% del total de las hospitalizaciones). Sobresalen en este grupo de edad casi 4,800 atenciones por parto único espontáneo y 1,326 por aborto en este año. Entre adolescentes de 15 a 19 años, el 88.4% (9 de 10) hospitalizaciones fue por razones ligadas a embarazo, parto, puerperio y aborto. Sobresalen casi 163,000 atenciones por parto y 28, 212 por aborto en este grupo de edad.

Causas específicas de muertes por aborto México 1990-2008 Fuente: INEGI/SSA, SINAIS; Cubos de Mortalidad de la Población Mexicana, 1990-2008

Causas específicas de muertes por aborto por grado de marginaciòn, 1990-2008 In more marginalized women, deaths due to unspecified or other abortions summed up to 65% of all abortion deaths, while ectopic and mola were 30%. In less marginlaized women, these accounted for 54% of abortion deaths, with ectopic and mola 42% of the total. Miscarriage was fairly constant in the 2 groups (5 and 4%) Source: INEGI/SSA, SINAIS; Cubos de Mortalidad de la Población Mexicana, 1990-2008

Razón de letalidad por aborto Número de muertes por aborto __________________________________ 100,000 hospitalizaciones por aborto (Se analiza en el período 2000-2008 dado que información confiable sobre hospitalización para todo el sector salud está disponible sólo desde ese año).

Razón de Letalidad por aborto según institución de salud, 2000-2008 Fuente: Ipas, INEGI/SSA, SINAIS; Cubos de Mortalidad de la Población Mexicana, 2000-2008, SAEH/DGIS 2000/2008

Razón de letalidad por aborto por estado, México 2000-2008 Fuente: Ipas, INEGI/SSA, SINAIS; Cubos de Mortalidad de la Población Mexicana, 2000-2008, SAEH/DGIS 2000/2008

Letalidad por aborto legal (EEUU 1991-1999) El aborto legal es el evento reproductivo mas seguro para una mujer embarazada: Evento Tasa* Aborto legal 0.567 Aborto espontáneo 1.19 Parto producto vivo 7.06 Ectópico 31.9 Muerte fetal 96.3 Total 5.59 De todos los eventos obstétricos que una mujer enfrenta, una vez embarazada, el aborto legal es el menos peligroso: el riesgo de muerte es menos de una muerte por cada 100,000 procedimientos, comparado con una tasa de mortalidad materna para un parto almenos 10 veces mayor (en estadísticas de Estados Unidos). COMPARATIVAMENTE, en México, la MM general en 2005 fue 10 veces mas alta que en EEUU (aproximadamente 63 muertes x 100,000 nacidos vivos). * x 100,000 eventos Grimes D, Am J Obst Gynecol 2006, 194

procedimientos legales* Letalidad por aborto legal vs.edad gestacional SG N. de muertes x 100,000 procedimientos legales* < 8 0.1 9-10 0.2 11-12 0.4 13-15 1.7 16-20 3.4 > 21 8.9 Es importante señalar que, en condiciones legales y seguras, el riesgo de muerte por aborto legal es significativamente mas bajo (con un promedio de 0.6 muertes x 100,000 procedimientos). Pero aún en esas condiciones, el riesgo es inversamente proporcional a la semana de gestación (SG): va de 0.1 muerte por 100,000 procedimientos legales antes de las 8 SG a 0.4 entre las 11 y 12 SG. Después, aumenta gradualmente hasta acercarse al riesgo de un parto a término, a partir de las 21 SG, de acuerdo a estadísticas recientes recabadas en Estados Unidos, que analizan el riesgo de muerte por aborto en aquel país en un marco de ilegalidad y depsués de las reformas legales en aquel país.. * Bartlett et al., Obstet Gynecol 2004.

¿QUE HACER? Aplicar las intervenciones basadas en evidencias Enfocar las intervenciones Analizar el impacto de cada intervención: ¿Causas diferentes, intervenciones diferentes? No cambiar de rumbo, construir sobre lo ya hecho (del enfoque de riesgo a la AEO)

MM Se debe hacer lo que ha mostrado impacto ¡¡¡HAY QUE HACERLO!!!.... El consenso internacional (UNFPA, UNICEF, OMS, OPS, FCI) es que…. hay tres intervenciones que reducen la mortalidad materna en el corto plazo: 1. Planificación Familiar AC primaria y Anticoncepción post-evento obstétrico 2. Atención del parto por personal calificado 3. Atención de emergencia obstétrica MM 24

La Planificación Familiar puede SALVAR VIDAS 25-32% de las muertes maternas se podrían reducir con planificación familiar > 10 millones niñ@s <5 años mueren cada año 25% de estas muertes neonatales son prevenibles por PF

Basada en esquema de tres demoras y marco lógico Estrategia Integral para Acelerar la Reducción de la Mortalidad Materna en México, 2009 Estrategia Integral para Acelerar la Reducción de la Mortalidad Materna en México Basada en esquema de tres demoras y marco lógico 26

Objetivos de la Estrategia integral TERCERA DEMORA: RETARDO EN RECIBIR UN TRATAMIENTO ADECUADO Óptima calidad de la atención médica Consolidar una red de Atención para la Urgencia Obstétrica Interinstitucional (Infraestructura adecuada en primero y segundo nivel) Desarrollar competencias técnicas en el personal de salud SEGUNDA DEMORA: RETARDO EN LLEGAR A UN ESTABLECIMIENTO ADECUADO Acceso universal eliminando todo tipo de barreras para la atención Garantizar medios de comunicación y transporte para la atención del embarazo, parto y puerperio Universalizar la atención del embarazo, parto y puerperio (eliminación de barrera económica) PRIMERA DEMORA: RETARDO EN TOMAR LA DECISIÓN DE BUSCAR ATENCIÓN Reducción de inequidades para que la mujer pueda tomar la decisión de buscar atención Fortalecer las acciones de Planificación Familiar Garantizar información oportuna y adecuada en la comunidad 27

¿QUE HACER? Aplicar las intervenciones basadas en evidencias Enfocar las intervenciones Analizar el impacto de cada intervención: ¿Causas diferentes, intervenciones diferentes? No cambiar de rumbo, construir sobre lo ya hecho (del enfoque de riesgo a la AEO)

Entidades federativas con el mayor % de MM que no recibieron asistencia médica, zonas de gran dispersión, 2008 5 problemas identificados de la falta de asistencia médica y muerte materna, (AIDeM) Distribución % de las MM que NO recibieron asistencia médica Entidad Proporción Oaxaca 38.8 Sinaloa 22.2 Chihuahua 21.1 Baja California Sur 20.0 Guerrero 19.4 Querétaro 18.8 Veracruz 15.3 Chiapas 14.1 Puebla 12.9 Michoacán 11.4 Subtotal def. 117 14 defunciones (12.0%) Fuentes: Instrumentos AIDeM 2008 (*16 entidades visitadas ) Barreras para el acceso a servicios Fortalecer: Embarazo saludable, madrinas obstétricas, apoyo a traslado, personal alternativo capacitado, capacitación pasantes Cierre definitivo DGIS/INEGI 2008 Fuentes: 1990 a 2006, INEGI-SSA/DGIS, SSA 29

Entidades federativas con % alto de muertes maternas que recibieron asistencia médica, zonas de baja dispersión, 2008 10 principales problemas identificados de asistencia médica, y muerte materna, (AIDeM) Distribución de las MM maternas que SI recibieron asistencia médica Entidad Proporción San Luis Potosí 100.0 Sonora Zacatecas Tlaxcala Colima Distrito Federal 98.6 Guanajuato 97.4 Jalisco 94.2 México Tamaulipas 93.9 Subtotal def. 965 190 defunciones (19.7%) Fuentes: Instrumentos AIDeM 2008 (*16 entidades visitadas ) Calidad de la atención obstétrica en hospitales Cierre definitivo DGIS/INEGI 2008 Fuentes: 1990 a 2006, INEGI-SSA/DGIS, SSA 30

Principal falla identificada en el análisis del Grupo AIDeM 2008 2009 APEO 41.0% Parto/Cesárea 35.6% APEO 39.79% Parto/Cesárea 37.6% *Del 1º de junio al 15 de diciembre 2008 *Del 1º de julio la 13 de noviembre 2009 SIN CAMBIOS : La principal falla es que el personal que atiende las emergencias obstétricas NO cuenta con las competencias técnicas Fuente: Instrumentos del Grupo AIDeM, Información de 19 hospitales visitados durante 2009 en 8 estados (Distrito Federal, Veracruz, Puebla, Estado de México, Oaxaca, Chiapas, Guerrero, Nayarit, Baja California Sur y Chihuahua ) Fuente: Instrumentos del Grupo AIDeM, Información de 44 hospitales visitados durante 2008 en 16 estados (Chiapas, Durango, Hidalgo, Yucatán, Zacatecas, San Luís Potosí, Tamaulipas, Morelos, Jalisco, Michoacán, Veracruz, Puebla, Estado de México, Oaxaca, Guerrero y Nayarit) 31

Las muertes no suceden en todo el país ¡¡¡HAY QUE FOCALIZARSE!!! Número y % de municipios con defunciones maternas por año. EUM, 1998-2005*-2008** Hospitales resolutivos para la atención de emergencias obstétricas, 2009 *** Año No de municipios % del total de municipios 1998 660 26.75 1999 650 26.35 2000 652 26.43 2001 620 25.13 2002 637 25.82 2003 2004 617 25.01 2005 601 24.36 2008** 562 22.78 Institución Hospitales Resolutivos IMSS 137 SSA 217 ISSSTE 53 Total 407 *** Fuente : Subsecretaría de Innovación y Calidad, noviembre 2009 Garanticemos que estos hospitales funcionen 24 horas, 365 días al año con insumos, equipo y personal de salud calificado No es necesario realizar todas las estrategias en los 2,467 municipios del país ¡¡FOCALICEMOS !! *Fuente: Muerte materna: Acciones y Estrategias hacia una maternidad Segura. Freyermuth. 2009 ** Revisión de base de datos de muertes maternas 2008 realizada por el CNEGySR

¿QUE HACER? Aplicar las intervenciones basadas en evidencias Enfocar las intervenciones Analizar el impacto de cada intervención: ¿Causas diferentes, intervenciones diferentes? No cambiar de rumbo, construir sobre lo ya hecho (del enfoque de riesgo a la AEO)

Analizar el impacto de cada intervención Bulletin of the World Health Organization What you count is what you target: the implications of maternal death classification for tracking progress towards reducing maternal mortality in developing countries Suzanne Cross a, Jacqueline S Bell a & Wendy J Graham a Immpact, University of Aberdeen, Health Sciences Building (2nd floor), Foresterhill, Aberdeen, AB25 2ZD, Scotland. Bulletin of the World Health Organization 2010;88:147-153. doi:

1. Reducción del cobro de los servicios RMM antes y después de una política oficial de reducción del cobro para la atención del parto Impacto sobre las causas directas e indirectas de MM Ghana, 2003–2006

2. Impacto de la Influenza sobre RMM Inglaterra 1911-1940 RMM por todas las causas de Muerte Materna, directas e indirectas Inglaterra , 1911–1940

2. Impacto de la Influenza sobre RMM México 2007-2010 Defunciones maternas: 641 Defunciones maternas: 657 Defunciones maternas: 684 Defunciones maternas: 627 526 510 La diferencia porcentual de defunciones por influenza y neumonía entre el 2009 vs. 2010 es 24.3% menor en el 2010 482 447 114 128 128 111 74 56 17 20 *Hasta la semana epidemiológica 52 (31 de diciembre), corte de información al 08 de septiembre del 2010 Fuente: Sistema de Notificación Inmediata de Defunciones. Maternas, DGAE/SSA

3. Impacto de la vía del parto sobre RMM

3. Impacto de la vía del parto sobre MM

3. Impacto de la vía del parto sobre RMM

¿QUE HACER? Aplicar las intervenciones basadas en evidencias Enfocar las intervenciones Analizar el impacto de cada intervención: ¿Causas diferentes, intervenciones diferentes? No cambiar de rumbo, construir sobre lo ya hecho (desde el enfoque de riesgo a la AEO)

FACTORES DE RIESGO Se define como riesgo a la probabilidad de tener un resultado desfavorable. Parte del quehacer médico al analizar asociación causal (ETIOLOGIA): riesgo relativo, razón de momios, riesgo atribuible. La evaluación del riesgo es un dilema? Nicholson JM, Parry S, Caughey AB, Rosen S, Keen A, Macones GA. The impact of the active management of risk in pregnancy at term on birth outcomes: a randomized clinical trial. Am J Obstet Gynecol 2008;198:511

¿Cómo medir el riesgo? Puede impactar de manera diversa la vida de cada mujer. La importancia del tiempo: (i) efectos acumulados, (ii) ciclo de vida.

El médico evalúa el riesgo ¿Quien decide SI lo a asume o NO? El médico evalúa el riesgo

CLASIFICACION DE RIESGO OBSTETRICO Alto riesgo si existe uno o más factores Alto riesgo con dos o más factores Si existe un factor asociado a factores biológicos, el riesgo se potencializa Hipertensión arterial Diabetes mellitus Cardiopatías Nefropatías Otra enfermedad crónica 2 o más abortos 2 o más cesáreas 5 o más embarazos Edad mayor de 35 años Un aborto Hemorragia durante la 2a semana de la gestación Muerte perinatal Infección puerperal en el embarazo anterior Cesárea previa Infección crónica de las vías urinarias Prematurez Edad menor de 20 años Defectos al nacimiento Bajo peso al nacer Menos de 2 años del último embarazo Obesidad y desnutrición Preeclamspia / eclampsia Pobreza Embarazo no deseado Analfabetismo o primaria incompleta Factores culturales Herrera JA, Salmeron B, Hurtado H. The biopsychosocial risk assessment and low birthweight. Soc Sci Med 1997; 44: 1107-1114

Historia Natural de la Enfermedad Embarazo con riesgo para la salud Periodo prepatogénico Periodo patogénico RR OR Prevención primaria Prevención secundaria Prevención terciaria Educación para la salud Anti-concepción Evaluación integral : Estudio socioeconómico, Historia Clínica completa, Evaluación psicológica Exámenes paraclínicos ILE: AM AMEU LUI D&E INDUCCION CESAREA FORCEPS RR E M Daño SOCIAL BIOLOGICO PSICOLOGICO Tiempo Nicholson JM, Parry S, Caughey AB, Rosen S, Keen A, Macones GA. The impact of the active management of risk in pregnancy at term on birth outcomes: a randomized clinical trial. Am J Obstet Gynecol 2008;198:511 .

El médico evalúa el riesgo La mujer decide SI lo a asume o NO El médico evalúa el riesgo

¿QUE HACER? Aplicar las intervenciones basadas en evidencias Enfocar las intervenciones Analizar el impacto de cada intervención: ¿Causas diferentes, intervenciones diferentes? No cambiar de rumbo, construir sobre lo ya hecho (desde el enfoque de riesgo a la AEO) ¿Algunas visiones nuevas?

Vigilancia de la Morbilidad Materna Extremadamente Grave Comité de Mortalidad Materna y Perinatal FLASOG

La mortalidad materna ha sido considerada la punta del iceberg. Abajo del agua, hay una amplia base del iceberg: la “Morbilidad Materna” la cual permanece aun sin describir

Secuencia entre los extremos de salud y muerte durante el embarazo Embarazo parto y puerperio no complicado Sana Complicación (Morbilidad) Recuperada Complicación severa (Morbilidad severa) Sobreviviente (MMEG) Complicación que amenaza la vida Muerta

¿Por que es importante el análisis de la MMEG? Los casos de MMEG se presentan en un mayor número que los casos de muerte, permitiendo conclusiones más válidas acerca de los factores de riesgo y de la calidad de la atención. Las lecciones aprendidas del manejo de los casos que sobrevivieron pueden ser usadas para evitar nuevos casos de muerte materna. Estas son lecciones positivas, que pueden motivar a los proveedores y los servicios de salud mas que las derivadas de los análisis de la muerte materna.

Número Casos MMEG por país Estudio FLASOG N° Casos % Argentina 81 8.5 Bolivia 38 4.0 Brasil 34 3.6 Colombia 309 32.4 Cuba 115 12.1 Ecuador 73 7.7 Perú 209 21.9 República Dominicana 76 8.0 Venezuela 18 1.9 TOTAL 953 100%

Condiciones obstétricas en MMEG Estudio FLASOG Condición Total Gravidez Primigesta 2-3 Embarazos ≥ 4 Embarazos 318 (33.5%) 355 (37.4%) 277 (29.2%) 950 Cuidado PN Sin APN 1-3 APN ≥ 4 APN 217 (22.8%) 201 (21.1%) 470 (49.3%) 953 Período Interg ≤ 12 meses 13-24 meses ≥ 25 meses 90 (14.2%) 143 (22.5%) 312 (48.1%) 636 Terminación del embarazo Vaginal Cesárea Aborto 193 (20.7%) 544 (58.4%) 192 (20.6%) 932 Estado del RN Vivo Muerto 630 (84.9%) 112 (15.1%) 742

Criterios de inclusión para MMEG Estudio FLASOG 1 2 3 Total 214 (22.5%) 258 (27.1%) 481 (50.5%) 953 (100%) Distribución de casos con un solo criterio de inclusión Criterios EE Eclampsia Shock Séptico Shock Hipo-volémico 46 (78%) 6 (10.2%) 7 (11.8%) 59 (100%) Criterios FO Hepática Coagulación Vascular Renal 23 (34.8%) 14 (21.2%) 9 (13.6%) 8 (12.2%) 66 (100%) Criterios M Ingreso UCI Cirugía adicional Transfusión ≥ Unidades 35 (39.3%) 24 (27%) 30 (33.7%) 89 (100%)

Criterios de duración de la estancia hospitalaria, Ipas Días de estancia hospitalaria de las urgencias obstétricas, por tipo de hospital en mujeres mayores de 19 años durante 2008 Tipo de Unidad 1 2 3 4 5 6 7 8 – 14 15 – 30 > 30 Total Hosp. General 3,907 352,355 143,395 40,575 11,930 5,136 2,855 1,682 2,971 491 126 565,423 Hosp. Integral 508 49,792 13,765 3,338 803 311 134 81 114 23 14 68,883 Hosp. Especializado 950 107,419 51,608 16,357 5,258 2,128 1,067 651 1,111 189 47 186,785 Centro Salud Hosp. 118 3,183 680 185 43 19 11 10 4,257 5,483 512,749 209,448 60,455 18,034 7,594 4,067 2,419 4,206 706 187 825,348

Días de estancia hospitalaria por causas obstétrica, México 2008

Resultados MMEG, FLASOG La MMEG es más frecuente en los extremos de la vida reproductiva, primíparas, baja escolaridad y período intergenésico corto El tipo de parto más común fue la cesarea Contribuyó con el 15% de muertes fetales El 65% de casos presentaron criterios mixtos de inclusión, siendo los más frecuentes la combinación de los tres grupos

¿QUE HACER? Aplicar las intervenciones basadas en evidencias Enfocar las intervenciones Analizar el impacto de cada intervención: ¿Causas diferentes, intervenciones diferentes? No cambiar de rumbo, construir sobre lo ya hecho (desde el enfoque de riesgo a la AEO) ¿Algunas visiones nuevas? CALIDAD Y COMPROMISO

ELEMENTOS DETERMINANTES DE LA CALIDAD EVALUACION PERMANENTE DE LA ATENCION RESPETO A LA AUTONOMIA CONFIDENCIALIDAD REHUMANIZACION MAXIMO BENEFICIO CONTEXTO EVALUACION PERMANENTE

CALIDAD Y COMPROMISO ¡ NI UNA MUERTA MAS!