GRIPE A H1 N1 CASO CLÍNICO

SEXO: MASCULINO EDAD: 8 MESES Y 19 Días al ingreso a UTIP Antecedentes Perinatales: Embarazo controlado gesta 5 para 4 abo 1 parto eutócico RNT Peso: 3620 Apgar: 9/10 Ictericia no luminoterapia, meconio en el 1º día, caída del cordón 7º día. Antecedentes Nutricionales: Eutrófico. Dieta actual: Pecho + L.E + comida variada Vacunación Esquema nacional completo Desarrollo Madurativo: Normal Antecedentes patológicos previos: Internado a los 4 meses con diagnóstico de bronquiolitis por 4 días y externado con budesonide aerosol hasta la actualidad. Antecedentes Familiares: Madre 35 años Padre 38 años Fumadores sanos Hnos.: femenino 19,16 y 14 años sanas

ANTECEDENTES de ENFERMEDAD ACTUAL Comienza hace una semana con un cuadro de diagnóstico médico de síndrome gripal (fiebre, rinitis, decaimiento, tos), se lo medica con cefuroxima I.M en el consultorio ambulatorio, a las 24 hs desmejora y se lo interna en el hospital (San Juan) y se le diagnóstica neumonía multifocal, el cuadro ventilatorio desmejora a pesar de b2, corticoides y cefuroxima, a las 24 se rota a ctx e ingresa por vuelo sanitario a la UTIP San Luis por necesidad de ARM.

EXAMEN FISICO Impresión clínica: Agudo, en mal estado general Piel y cel. Subcutáneo: Palidez generalizada Sin adenopatías Fontanela normotensa normocefálico Conjuntivas inyectadas, enantema leve en fauces Alt semiológicas pulmonares: REBA. Rales abundantes finos generalizados, sibilancias aisladas. Franca broncofonia y soplo tubario bibasal Alt. Semiológicas Cardiovasculares: Taquicardia 140 x’, TAM: 94 Buena perfusión periférica y relleno capilar de 3 ´´ Alt. Semiológicas Abdominales: sin visceromegalia, RHA + Sistema Nervioso: No valorable por efecto de anestesia.

PLANTEOS DIAGNOSTICOS Insuficiencia ventilatoria grave secundaria SDRA Neumonía Multifocal Neumotórax

TRATAMIENTO Tratamiento: ARM presión controlada VNC basal Ceftriaxona 100 mg/Kg/día Hidrocortisona 10 mg / Kg/ dosis c/8hr Salbutamol 100 ug / dosis Midazolan + Morfina+ Vecuronio Vecuronio 0,1 mg/Kg/dosis Ranitidina 5 mg/Kg/día

EVOLUCION 1º DIA El niño presenta neumotórax no hipertensivo derecho que se drena con tubo de drenaje percutáneo. Se maneja en ARM requiriendo parámetros en aumento. Se policultiva y se toman muestras para serología viral y aspirado endotraqueal de secreciones pulmonares para ser enviado al Instituto Malbran. Se solicita serológica viral. Se indican normas de aislamiento respiratorio y de contacto.

1º Día: Paciente en grave estado, con alto riesgo de óbito Asp. Respiratotio: Mala entrada bilateral de aire, rales crepitantes bibasales. Setting respirador: PRESIÓN CONTROLADA. PIM: 35 PEEP: 8 FR: 25 x´ T.I: 0,75 I:E: 1:2 FiO2: 100% EAB: ph 7,37 Pco2 53 pO2 40 Bic: 30 +5 sat O2 70 %. Po2/FiO2: 40. Se aumentan paulatinamente PIM PEEP Y T. I, con EAB similares con buen PH, CO2 Y pO2 oscilante entre 50 y 60 mmHg; hemograma: 5000 leucocitos con desviación a la izquierda, calcemia : 7 mg/dl se corrige, resto de laboratorio normal. Ritmo diurético estable y comienza con dopamina a 10 ug/Kg/´ con hemodinamia estable

2ª Día: Paciente en grave estado, con alto riesgo de óbito Aspecto Respiratorio: Mala entrada bilateral de aire, rales crepitantes bibasales,roncus aislados, mala expansión pulmonar. Setting respirador: PRESIÓN CONTROLADA. PIM: 45 PEEP: 14 FR: 30 x´ T.I: 0,75 FiO2: 100% EAB: ph 7,40 Pco2 50 pO2 47 Bic: 34 +8 sat O2 80 %.se coloca nuevo tubo de drenaje percutáneo por aumento de neumotórax en pulmón derecho. Asp. Cardiovascular: Hemodinámicamente inestable, con TA oscilante sin edemas. Se agrega adrenalina con poca respuesta. Asp. Infeccioso: Afebril, sin signos de foco, hemocultivo con resultados negativos,.Serologìa viral negativa. Asp. Hidro electrolítico: Balance positivo en 200, diuresis 2,5 ml/Kg/ hora Paciente que empeora progresivamente y presenta paro cardiaco que no revierte a las maniobras de reanimación. Se confirma cultivo viral para virus influenza A H1 N1 positivo a los 10 días de recolección de la muestra.

COMENTARIO Se presenta el caso de un lactante, eutrófico (adecuado aporte nutricional), con esquema de vacunación completo y con antecedentes patológicos previos de relativa importancia. Epidemiología positiva para infección respiratoria de etiología viral (gripe), con un proceso evolutivo previo de siete días y medicado como un proceso tipo bronquiolar con componente bacteriano tipo neumonía ( ambulatorio al principio e institucional después, previo a la derivación). Al ingreso a nuestra institución (que se produjo por derivación por falta de cama en UTIP en el hospital de origen), fue estudiado por protocolo del servicio. Se diagnóstica post mortem infección por gripe A.

CONCLUSIONES En nuestra experiencia esta patología se desarrollo como un proceso altamente agresivo a nivel pulmonar, generando un cuadro de SDRA grave que no respondió a la terapéutica habitual de ARM, al ingreso con Po2/FIO2 francamente disminuida y con hipoxemia refractaria que llevó a un fallo multi orgánico y a la muerte. El comportamiento clínico y radiológico (Infiltrados bilaterales pulmonares) se ha repetido en otros pacientes que actualmente son asistidos en nuestro servicio que aunque no tienen confirmación etiológica son altamente sospechosos. En lo que respecta al tratamiento los medicamos con Osetalmivir, ATB de amplio espectro, ARM con niveles altos de requerimientos de PIM , Peep y FiO2 e inotrópicos . La evolución se manifiesta con poca repercusión sistémica inicialmente pero con fallo multiorgánico secundario a la hipoxemia , que se hace rápidamente progresivo al final . Dr. Gabriel Norberto Pujales Médico Pediatra Terapista Intensivo Jefe de Servicio UTIP Hospital San Luis

Rx CASO 1

Rx CASO 2º

Rx CASO 3

MUCHAS GRACIAS