CONCEPTOS BASICOS ASISTENCIA VENTILATORIA Laura Miraglia 2010

Introducción: S. R. Vía aérea de conducción Acondicionar y dirigir el aire entes de llegar a alvéolos Calentar humidificar y filtrar partículas extrañas S. R. VAS: nariz, faringe, laringe VAI: traquea, bronquios Vía aérea de intercambio Acino o URP : Bronquiolo resp, Cond. alveolares, sacos alveolares

FISIOLOGIA El correcto funcionamiento del SR asegura a los distintos tejidos una adecuada oxigenación y disminución CO2. Esta función es posible por la coordinación de : Equilibrio acido base Circulación Metabolismo Equilibrio hidoelectrolitico

ETAPAS DEL PROCESO RESPIRATORIO VENTILACION PULMONAR INTERCAMBIO GASEOSO TRANSPORTE DE GASES MECANISMOS CENTRALES REGULACION

VENTILACION PULMONAR Proceso que lleva el aire inspirado a los alvéolos y se hace posible gracias a la actividad muscular, que al modificar el gradiente de presión cambia los Vol. pulmonares La caja torácica y los pulmones son estructuras elásticas Este proceso se traduce en INSPIRACION Y ESPIRACION

VOLUMENES PULMONARES ESPACIO MUERTO VOLUMEN RESIDUAL VOL RESERVA ESPIRATORIO VOLUMEN CORRIENTE VOL RESERVA INSP

CAPACIDADES PULMONARES Capac inspiratoria: Vol. distensión máxima VT + VRI C. Residual funcional: VRE + VR C vital: Vol. máximo de una resp VT+VRI+VRE C pulmonar total: VT + VRI + VRE + VR

INTERCAMBIO DE GASES Transporte de gases desde el alveolo hasta el capilar pulmonar, donde intervienen fenómenos de difusión y relación v/q

Difusión: V/Q: Superficie membrana alveolo capilar Volumen respiratorio por minuto Gradiente de presión de oxigeno Ventilación alveolar Unidades N: ventiladas y perfundidas Unidades silenciosas: no V no P Unidades V/Q alta: V mas q perfundidas Unidades V/Q baja: P mas q V V/Q:

Regulación central TRANSPORTE DE GASES Oxigeno: Se transporta 97% unido a HB y 3% disuelto en plasma CO2: Se transporta disuelto en plasma 5 -7 % , 30 % unido a HB, 60 % como bicabonato. Regulación central

VENTILACION MECANICA Procedimiento de respiración artificial que sustituye a la función ventilatoria, es una intervención de apoyo y temporal. Permite garantizar la ventilación del paciente en situación de fracaso resp de distinto origen

OBJETIVOS Fisiológicos: mantener, normalizar o manipular el intercambio gaseoso Aumentar Vol. pulmonar Disminuir el trabajo respiratorio Clínicos: Revertir la hipoxemia Corregir acidosis Aliviar disnea Resolver o evitar atelectasias Revertir fatiga muscular Disminuir consumo de oxigeno

Indicación de VM Decidir que paciente ingresa a ARM y cual no requiere: OBSERVACION CONTINUA DEL ENFERMO TENDENCIA EVOLUTIVA Decisión clínica esta basada en signos y síntomas de dificultad respiratoria progresiva y mecánica respiratoria. Estado mental: agitación, confusión inquietud Trab respiratorio: taquipnea, tiraje universal, musc accesorios Fatiga muscular: asincronía toraco abdominal Agotamiento general con imposibilidad de descanso Hipoxemia sat < 90% pao2 <60 mmhg con apoyo de oxigeno Hipercapnia progresiva >55 mm hg

Modalidades de VM Controlado Soporte ventilatorio total Asistido Controlado Soporte ventilatorio parcial Vent Mandatoria intermitente V. Mandatoria intermitente sincronizada Presión soporte Cpap

Parámetros Vm Modo ventilatorio Volúmenes o presiones Frec respiratoria Tiempo inspiratorio Relación I/E Sensibilidad o trigger Fio2

PIM Usar la < PIM necesaria para una adecuada ventilación Es la presión positiva con la que ingresamos un volumen determinado a la vía aérea El control se realiza con la observación de la caja torácica PIM BAJA PIM ALTA Menor riesgo de DBP Puede dism po2 Prod atelectasia Dism riesgo de barotrauma Favorece la apertura de ATL Mejora pao2 Se asocia mas a DBP Dif retorno venoso Usar la < PIM necesaria para una adecuada ventilación

PEEP Consiste en mantener una presión positiva al final de espiración impidiendo que se alcance la presión atmosférica Aumenta la CRF y mejora la oxigenación Aumenta volúmenes pulmonares Disminuye la resistencia de las vías aéreas Mejora la compliance “ Auto peep: VM defectuosa en la que no le doy tiempo para que salga todo el gas inspirado y me provoca atrapamiento.”

Parámetros del Respirador (PEEP) Efectos cardiovasculares: La presión intratoraxica aumentada puede disminuir el retorno venoso. Disminuye el volumen minuto cardíaco. Secundariamente puede aumentar la P.V.C. y la presión en la aurícula derecha. Aumento en la resistencia vascular pulmonar, secundario al aumento de la presión alveolar y compresión del lecho vascular.

Parámetros del Respirador (PEEP) Efectos renales y sobre la presión intracraneana: Disminuye el flujo urinario. Disminuye la excreción fraccionada de sodio. Aumenta los niveles de ADH. Disminuye la presión de perfusión cerebral. Aumento de la presión intracraneana secundaria al aumento de la presión intratorácica.

RELACION I/E Expresa de cada ciclo respiratorio la fracción de tiempo que de dedica a la inspiración y espiración. En resp normal esta relación es 1= 2

VOLUMEN TIDAL FREC RESPIRATORIA Es el volumen de gas que se introduce en el pulmón con cada respiración: 6 – 8 ml/kg peso FREC RESPIRATORIA Numero de respiraciones que se programan en el respirador por minuto Indica tiempo disponible para cada resp Interrelaciona VT y VM respiratorio VM= VT x FR Es el parámetro mas fisiológico q nos indica las autenticas nec ventilatorias

TRIGGER Se usa para modalidades asistidas en las que el respirador colabora, pero el niño inicia la respiración. El respirador necesita un grado de sensibilidad que lo predisponga a responder al esfuerzo del pac para iniciar una inspiración. !!! Aumenta el trabajo resp. y aumenta el consumo de oxigeno y calorías!!!

FIO 2 es la fracción inspirada de oxigeno, debemos usar la necesaria para que sature 92% o mas

INJURIAS PULMONARES ASOCIADAS A VENTILACION MECANICA BAROTRAUMA: Ruptura alveolar por aumento de presión ocasionada por alta insuflación o retención de cierto grado de volumen de aire lo que ocasiona gradiente de presión entre alveolo y tejido circundantes y consecuente escape de gas. Fuga de aire por una excesiva diferencia de presiones entre el alvéolo y la vaina broncovascular adyacente. Neumotórax. Neumomediastino. Enfisema intersticial. Enfisema subcutáneo. Formación de quistes.

VOLUTRAUMA: Lesión pulmonar ultra estructural que implica cambios morfológicos y fisiológicos insidiosos causados por la hiperdistension cíclica de los alvéolos. Secundario a sobre distensión pulmonar. Grado de volumen pulmonar o estiramiento al final de la inspiración. Edema pulmonar. Daño alveolar difuso. Aumento de la permeabilidad epitelial y microvascular

ATELECTRAUMA Daño que ocurre cuando los pulmones son conducidos a la atelectasia y reapertura alveolar cíclica. Estudios han demostrado que el colapso/re-expansión es un determinante clave en la aparición de esta injuria

BIOTRAUMA Respuesta al estrés mecánico con liberación de mediadores Daño alveolar difuso y activación de la respuesta inflamatoria. Respuesta al estrés mecánico con liberación de mediadores inflamatorios por las células del pulmón. Injuria adicional al tejido pulmonar y a otros órganos y sistemas Existe evidencia contundente que toda estrategia ventilatoria dañina puede llevar tanto a liberación local como sistémica de mediadores inflamatorios y fragmentos proteicos. El pulmón es un órgano metabólicamente activo, abierto al ambiente, por donde pasa virtualmente toda la circulación sistémica. La influencia de las fuerzas mecánicas en este proceso inflamatorio recibe ahora una considerable atención; trabajos experimentales nos indican que la transducción en el cito esqueleto de las fuerzas mecánicas, amplifica y sistematiza la respuesta inflamatoria local; el estiramiento cíclico del endotelio lleva a una pérdida de su integridad e inicio de cambios bioquímicos que generan edema, migración de leucocitos y otros eventos nivel subcelular.

SOPORTE VENTILATORIO TOTAL V. CONTROLADA: Hay que eliminar el impulso ventilatorio del paciente para evitar asincronías con el respirador. El soporte ventilatorio completo significa que las respiraciones y el patrón de entrega según lo que programo en el respirador. ASISTIDO-CONTROLADO: La diferencia con el anterior esta en que disminuye la necesidad de sedacion profunda, cada impulso resp del paciente es seguido por un ciclo sincronizado por el respirador.

Soporte ventilatorio parcial Permite sincronizar el esfuerzo insp del paciente con el respirador Disminuye la necesidad de sedacion Previene la atrofia muscular Mejor tolerancia hemodinámica Facilita el destete

VMI: permite que un paciente pueda realizar resp espontáneas intercaladas con las insufladas por el respirador. Los esfuerzos respiratorios son captados en cualq momento del ciclo impuesto por el respirador lo que posibilita el desfasaje entre resp y paciente Asincrónica Las respiraciones mecánicas son disparadas por el paciente Sincronizada V. PRESION SOPORTE: Cada ciclo respiratorio es disparado por el paciente, venciendo con su esfuerzo el nivel de trigger y además apoyada por una presión inicial programada CPAP: Forma de presión positiva , que se usa siempre con resp espontáneas, es decir que el aire entra naturalmente y por acción de una válvula en rama espiratoria se evita el vacimiento a fin de espiración