CONAGO Reunión con secretarios estatales de Desarrollo Social Dirección General Instituto Mexicano del Seguro Social 11 de agosto de 2008

Inversión en Salud y Desarrollo Sistema Nacional de Salud Integración del Sistema

Círculo vituoso Salud: uno de los tres componentes básicos del Consenso sobre la relación que existe entre la salud y el desarrollo: El acceso universal a la salud reduce la desigualdad en el ingreso y la riqueza, al facilitar la acumulación de capital humano y evitar las trampas de pobreza (pagos de bolsillo, pro ejemplo) Durante la edad temprana, la salud incrementa la capacidad cognitiva de los individuos y, por lo tanto, su rendimiento escolar. Durante la edad laboral incrementa la productividad de los trabajadores y reduce la pérdida de días laborales. La salud extiende la vida laboral de los individuos y, por lo tanto, la producción que generan a lo largo de su vida. Salud: uno de los tres componentes básicos del Programa Oportunidades

Evolución del gasto per capita (PPC) Inversión en salud y desarrollo El sector público participa con la mitad del total del gasto en salud, por debajo de la participación pública en países con niveles similares de Ingreso. Entre 1990 y 2005, los países de la OCDE triplicaron la inversión en salud. México sólo la duplicó. Aún así, ello sirvió para aumentar 4 años la esperanza de vida. Evolución del gasto per capita (PPC) En contraste con los bajos niveles de gasto e inversión, comparado con la OCDE, el porcentaje de gasto administrativo de México es el más alto de la organización: 10.8%, mientras que, en promedio, los sistemas de la organización gastan menos de 4%. Como veremos en la sección siguiente, esta ineficiencia se debe en mucha medida a las duplicidades y redundancias innecesarias de un sistema demasiado segmentado. Fuente: OECD, 2007

Inversión en Salud y Desarrollo Sistema Nacional de Salud Integración del Sistema

Sistema Nacional de Salud Fragmentación del Sistema e ineficiencias Prestador de servicios Instituciones del sector privado Instituciones que prestan servicios a población con seguridad social Instituciones que prestan servicios a población con y sin seguridad social Operación Financiamiento Población objetivo ISSSTE, PEMEX, SEDENA y SEMAR Gobierno Federal y trabajadores Trabajadores formales del sector público ISSSTE, SEDENA, SEMAR, PEMEX IMSS Tripartita: Gobierno Federal, patrones y trabajadores Trabajadores formales del sector privado Gobierno Federal, gobiernos estatales y cuotas de usuarios Servicios Estatales de Salud (SESA) SPSS e IMSS-Oportunidades (Nueva Generación y población abierta donde los estados no tienen infraestructura) Gobierno Federal (Ramos 12 y 33 del PEF) y cuotas de usuarios Auto-empleados, desempleados, trabajadores de la economía informal Secretaría de Salud (SS) Gobierno Federal (Ramo 19) Población vulnerable marginada IMSS-Oportunidades Aseguradoras privadas, coberturas diferenciadas. Consultas privadas con gastos de recuperación por exhibición Empleados y empleadores Personas con o sin seguridad social y con mayor capacidad de pago Hospitales y clínicas privadas Este esquema se explica sólo: demasiadas organizaciones, cada una con su estructura de administración, demasiadas fuentes de financiamiento, cada una con sus inventivos, mucho de ellos encontrados. Lo peor, sin embargo, no es eso: lo peor es que ni están todos los que son, ni son todos los que están. El sistema tiene duplicidades y exclusiones, como muestra el siguiente diagrama.

Sistema Nacional de Salud Fragmentación del Sistema e ineficiencias (Datos 2007) Las intersecciones de los universos de cobertura generan ineficiencia social IMSS 48,018,320 IMSS Oportunidades 10,972,000 Duplicidades en la cobertura del Sistema Nacional de Salud Seguro Popular 16,478,456 Estas son estimaciones gruesas, extraídas de las fuentes oficiales de cada institución. Como podrán ver, !la suma de las personas supuestamente atendidas llega a 104 millones de mexicanos! ISSFAM, PEMEX 1,308,621 ISSSTE 10,842,352 Usuarios SSa 32,633,618 Fuente: INEGI, IMSS, IMSS Oportunidades, Secretaría de Salud, Seguro Popular (2007)

Grupos Relacionados por Diagnósticos (GRD)* Integración Diferencia de oferta de servicios entre los principales esquemas Grupos Relacionados por Diagnósticos (GRD)* Diagnósticos (estimados) 6,643 624 11,614 1,191 IMSS SPSS 2006 2007 483 161 538 203 IMSS SPSS 2006 2007 (estimados) *Conjunto de diagnósticos que tienen un tratamiento similar y que requieren para su atención médica procedimientos e insumos similares, se utilizan para medir en forma homogénea el producto hospitalario (egresos) y el costo de los servicios. Fuente: Cálculos de la Dirección de Prestaciones Médicas del IMSS con información de 1) CNPSS (2007). Informe de resultados SPSS 2007; 2) CNPSS (2008). Intervenciones correspondientes a salud pública, consulta de medicina general/familiar y de especialidad, odontología, urgencias, hospitalización y cirugía. 3) Información de GRDs del IMSS en 2007. Los diagnósticos fueron relacionados de acuerdo a la clasificación de 2007 DGR Expert. A comprehensive guidebook to the DRG classification system. 23rd Edition.

Inversión en Salud y Desarrollo Sistema Nacional de Salud Integración del Sistema

Integración ¿Qué acceso universal a la protección en salud? Desde el punto de vista de los derechos individuales, los dilemas básicos son los siguientes: ¿Parte de las intervenciones para toda la población ¿Todas las intervenciones para toda la población? ¿Las intervenciones que cada seguro incluya. Organizativamente, hay dos posibilidades básicas: Integrar todos los subsistemas en uno, o Vincular a todos los sistemas. Ambas cuestiones son críticas. Como vimos en la comparación entre las intervenciones incluidas en IMSS y CAUSES, las diferencias son enormes. Sería necesario también las intervenciones incluidas en los sistemas estatales. La opción “parte de las intervenciones para toda la población” significaría eliminar diferencias entre seguros, manteniendo constante el costo. Es decir, igualar al promedio actual. Me parece que pedirle al sector de población que cuenta con el seguro más amplio (IMSS, ISSSTE, ISSFAM), que lo reduzca para igualarlo a lo que sería el “promedio del sistema” es absolutamente inviable, legal, ética y políticamente. La opción “Todas para todos” significaría proveer a todos la misma cobertura del sistema más completo (IMSS o ISSSTE). Eso resulta económicamente inviable. Por lo tanto, debemos buscar que todos tengan un mínimo y cada quien obtenga lo que su seguro incluye. Por lo que hace al aspecto organizativo, las opciones no son menos complejas: La primera alternativa de tipo administrativo sería concentrar en un solo órgano todas las instituciones. Es decir, desandar completamente la ruta federalista que se ha seguido en la última década y centralizar todo en el gobierno federal. Una segunda alternativa, de tipo administrativo sería centralizar todas las agencias federales en una sola, que seguiría coordinándose con las 32 estatales. Una opción diferente a estas dos sería permitir que las instituciones públicas y privadas compitan para brindar el mejor servicio al menor costo. ME INCLINO POR ESTO. La manera de realizar estos dos objetivos (que cada uno tenga algún seguro mínimo conservando las diferencias acorde a lo que cada uno paga) y reducir las ineficiencias de los proveedores se resume en dos conceptos: PORTABILIDAD Y CONVERGENCIA.

Integración del Sistema Portabilidad y convergencia Portabilidad: El usuario tiene cobertura de salud en cualquiera de las instituciones proveedoras de servicios de salud en el país, ya sean privadas o públicas, federales o estatales. Convergencia: Mayor y mejor coordinación en el uso compartido de recursos, para reducir costos administrativos. Síntesis: Formar un mercado nacional de servicios de salud profundo y robusto. Para hacer esto, necesitamos acelerar el paso en siete acciones estratégicas.

mercado interinstitucional de servicios Elementos necesarios para la Portabilidad y la Convergencia Portabilidad Convergencia Padrón de usuarios y derechohabientes Paquetes de servicios Guías de práctica clínica mercado interinstitucional de servicios de salud Credencialización Sistema de precios y costo de paquetes Expediente clínico electrónico Planeación de la infraestructura

Portabilidad: padrón de usuarios o derechohabientes ¿Qué queremos? Un padrón único universal de derechohabientes y usuarios del Sistema Nacional de Salud del país. Un padrón capaz de identificar a ciudadanos y relacionar su condición de aseguramiento en tiempo real para efectos de permitirle reclamar los beneficios a los que tiene derecho en cualquier institución pública o privada (afiliada). ¿Dónde estamos? Las instituciones del sector tenemos bases de datos desarticulados, incompletos e inconexas. El IMSS trabaja en integrar una base de datos única de derechohabientes. ¿Qué tenemos que hacer? - Definir la implantación de la base de datos única en cada sector del sistema. Construir un sistema de información que brinde conectividad a las instituciones del Sistema Nacional de Salud.

¿Qué queremos? ¿Dónde estamos? ¿Qué tenemos que hacer? Portabilidad: credencialización ¿Qué queremos? Una credencial única y universal de servicios de salud que permita el acceso a información clínica, programación de consulta, datos de prescripción y dispensación de medicamentos. ¿Dónde estamos? El sistema carece de credenciales modernas con biométricos. El IMSS trabaja en la emisión de una credencial de datos única de derechohabientes. Tenemos 7 millones y en 3 años se alcanzarán entre 20 y 25. ¿Qué tenemos que hacer? Promover la adopción de un plan sectorial de credencialización. Participar en la implantación de la credencialización del sector. Construir un sistema de información que permita, por medio de la credencial única, la identificación del usuario, la determinación de su condición de aseguramiento y el acceso a su expediente clínico electrónico.

¿Qué queremos? ¿Dónde estamos? ¿Qué tenemos que hacer? Portabilidad: expediente clínico electrónico (ECE) ¿Qué queremos? Consolidar el ECE como una herramienta de consulta interinstitucional. ¿Dónde estamos? Revisando opciones bajo la dirección de SS En el IMSS: Medicina Familiar: ECE estará implantado totalmente en 1,194 Unidades de Medicina Familiar y podrá ser consultado desde todos los Hospitales de segundo y tercer nivel durante 2008 Hospitales: A fines de 2008 estará funcionando. ¿Qué tenemos que hacer? Reducir los plazos de implantación de un ECE en todo el sector. Construcción de un sistema de información que facilite la interconectividad con los expedientes del sector.

Convergencia: Paquetes de servicios ¿Qué queremos? Intercambio de los tratamientos cubiertos por cada subsistema. Guías de Práctica Clínica y demás herramientas compatibles. En el largo plazo, cubrir todas las intervenciones para todos los derechohabientes y usuarios del Sistema Nacional de Salud (SNS). Intervenciones intercambiadas IMSS Intervenciones acordadas con base en el CAUSES y en el FPGC Seguro Popular/ INSalud IMSS ISSSTE Intervenciones acordadas con base en el SEM y Seguro Médico ¿Dónde estamos? Experiencia en algunos acuerdos: Seguro para una Nueva Generación. Convenios IMSS-ISSSTE surgidos de la Nueva Ley del ISSSTE. Delegaciones del IMSS y hospitales de los Servicios Estatales de Salud. SPSS, IMSS-Oportunidades. ¿Qué tenemos que hacer? Definir con claridad los paquetes de servicios con las instituciones del sector. Realizar un plan sectorial de incorporación gradual de intervenciones basado en jerarquía de intervenciones con base en criterios de costo-efectividad.

Convergencia: guías de práctica clínica ¿Qué queremos? Homogenización de la práctica clínica médica. Establecer el componente mínimo de intervenciones médicas, quirúrgicas, diagnósticas y farmacológicas que serán cubiertas por el proveedor de salud. Normas de calidad mínimas aceptables durante el intercambio interinstitucional de servicios. ¿Dónde estamos? El IMSS cuenta con 70 Guías de Práctica Clínica y tendraá 25 más para el cierre de 2008. La Secretaría de Salud cuenta con un programa de elaboración de GPC ¿Qué tenemos que hacer? Continuar en el avance de la elaboración de las GPC costo-efectivas para el sistema. Acordar entre todas las instituciones del sector los contenidos de las GPC de todas las intervenciones cubiertas en los paquetes básicos.

Convergencia: sistema de precios y costo de paquetes ¿Qué queremos? Un sistema de precios eficiente que refleje el costo real de operación correspondiente a los paquetes de servicios acordados por las instituciones del sector y fundamentados en Guías de Práctica Clínica (GPC). ¿Dónde estamos? En general, las instituciones del sector no cuentan con un sistema de costos y precios. El IMSS cuenta con 503 GRDs y 11,614 diagnósticos 2007 y trabaja en Grupos de Diagnóstico de Atención Ambulatoria. En 2010 el sistema de GRDs será el procedimiento contable rutinario para asignar presupuestos prospectivos en las unidades hospitalarias. ¿Qué tenemos que hacer? Convenir con las instituciones del sector algún sistema de costos como el de GRDs desarrollado por el IMSS para medir el gasto y la producción de servicios de salud. Realizar un plan sectorial de desarrollo y de incorporación gradual de los costos correspondientes a los tratamientos cubiertos bajo el paquete de intervenciones acordados.

Elementos de la portabilidad y la convergencia Conclusión Elementos de la portabilidad y la convergencia Otras Instituciones sector público Prestadores de servicios del sector privado SPSS ISSSTE Padrón universal Expediente clínico electrónico Credencialización Paquete de servicios Guías de práctica clínica (GPC) Costeo de paquetes y de GPC Negociación y establecimiento de acuerdos interinstitucionales de intercambio de servicios Sistema de facturación cruzada Establecimiento de estándares de calidad y evaluación del desempeño

Muchas gracias!