Servicios de Salud Materna e Interculturalidad: Continuo de Atención, D.S.S., DD.HH. y ODMs Dr. RENE CASTRO S. U. Diego Portales - CHILE 5ª Reunión Técnica del CPMSR en México 20 - 21 Septiembre 2012 Hotel Misión de los Ángeles Oaxaca

“De todas las formas de desigualdad, la más horrible e inhumana es la injusticia en la atención de la salud.” Dr. Martin Luther King, Jr., 2ª. Convención Nacional Comité Médico por los Derechos Humanos Chicago (25 de marzo de 1966)

El Camino de la Muerte Materna Dr. M. Fathalla, 1987 Fatima: 39 años, analfabeta, zona rural pobre, 7 hijos, 5 vivos. Murió durante cesárea, en un hospital pequeño, por hemorragia anteparto (placenta previa); sufría de anemia crónica por una infección parasitaria. Nunca había tenido control prenatal, ni usado un método de P.F. Demoró 4 horas en llegar al hospital luego del inicio de la hemorragia; cesárea tres horas después de su llegada al hospital (falta de RR.HH. calificado); hospital disponía sólo de medio litro de sangre.

D.S.S.: formas de organización social que generan exclusión y marginación, que se expresan de manera más definitiva en el daño en salud, produciendo diferencias significativas en mortalidad infantil y expectativas de vida, entre otros indicadores. (OMS, 2007) Inequidad en salud: desigualdades sociales injustas y evitables, que son modificables con intervenciones relevantes y oportunas. La posición social es el eje productor de inequidad en salud. La primera responsabilidad para proteger la Equidad de las personas (ciudadanos) es de los gobiernos. La CDSS reconoce el marco internacional de los DD.HH. como la estructura conceptual y legal apropiada para avanzar hacia la Equidad, a través de intervenciones sobre los D.S.S.

Derecho a la Salud La salud como un bien de la persona y la comunidad, ha sido desde hace mucho tiempo reconocido como indispensable para el disfrute de otros derechos y para el desarrollo individual, social y económico de un país Una dimensión realista de este concepto, exige entenderlo como el derecho al disfrute de una gama de facilidades, bienes, servicios y condiciones que permitan a los ciudadanos alcanzar el más alto nivel de salud posible Por lo tanto la obligación del Estado es la de garantizar, de modo continuo y efectivo una cobertura asistencial de todos los ciudadanos, sin discriminación social, económica, cultural o geográfica.

Octubre 2010

“Las madres, los recién nacidos y los niños representan el bienestar de una sociedad y su potencial de cara al futuro. Si sus necesidades de salud quedan desatendidas, toda la sociedad se resiente.” Lee Jong-wook, Director General OMS 10

Promover la salud materna como una inversión economica y social vital El costo total estimado de los cuidados esenciales durante el embarazo-parto-puerperio, cuidados básicos neonatales y la planificación familiar oscila entre U$ 1- 3 per capita. Dr. H. Nakajima ( O.M.S., 1994 )

Los indicadores de salud materna, perinatal e infantil reflejan el desarrollo económico, cultural, social y sanitario de un país. … y el compromiso del Estado. 12

Intervenciones esenciales del sector Salud para la Maternidad Segura Salud Sexual y Reproductiva y seguro (COE) Parto natural Atención del Puerperio Atención del recién nacido Atención del aborto Atención prenatal Atención Primaria Accesibilidad a los Servicios de Salud Derecho a la Salud Sexual y Reproductiva FUENTE: adaptado de Yuster EA. Int J Gynecol Obstet 50 (Suppl 2): S5961. 13

Estrategias Principales: Maternidad Segura Estrategias Principales: Asistencia Calificada en el parto Servicios Obstétricos de Urgencia Sistema Funcional de Traslados To reduce maternal deaths dramatically, all women need access to high quality delivery care with at least 3 elements: skilled care at birth, emergency obstetrical care in case of complications, and a functional referral system which ensures access to emergency care if needed. Another key solution is helping women to avoid unwanted pregnancies and births Current evidence suggests that success is possible even in poorer countries Although it is one of the poorest countries in the world, Bangladesh was able to substantially reduce maternal mortality by focusing on skilled birth attendants, access to emergecy obstetric care, and expanded family planning programs. In Egypt, maternal mortality was cut in half in only 8 years. This accomplishment was the result of a comprehensive program to boost the quality of medical care, especially the management of obstetric complications, and to ensure skilled attendants at birth. Attention was also focused on mobilizing community support for women during pregnancy and childbirth and addressing reproductive health needs, including family planning. 14

Salud Sexual y Reproductiva “ …la posibilidad del ser humano de tener relaciones sexuales gratificantes y enriquecedoras, sin coerción y sin temor de infección ni de un embarazo no deseado; poder regular su fertilidad sin riesgo de efectos secundarios desagradables o peligrosos; tener un embarazo y parto seguros y, criar hijos saludables ¨. O.P.S.,1995 15 15

Propósitos del cuidado del embarazo Evitar la muerte materna Evitar la muerte fetal Evitar la morbilidad materna Evitar la morbilidad fetal y neonatal Disminuir la probabilidad de enfermar Disminuir las consecuencias a largo plazo

CONTROL MATERNO PERINATAL (CLAP) 17

Objetivos de Desarrollo del Milenio Erradicar la Pobreza y el Hambre Mejorar la Salud Materna Educación Primaria Universal Combatir el VIH/SIDA, Malaria y otras Enfermedades ODM 1:  La desnutrición afecta negativamente la formación de capital humano a través del efecto irreversible e intergeneracional sobre el desarrollo físico y cognitivo. ODM 2:  La desnutrición afecta la oportunidad que tiene el niño de ir, permanecer y desempeñarse adecuadamente en la escuela. ODM 3:  El abordaje de la desnutrición, empodera a las mujeres mas que a los hombres, pues las mujeres mas que los hombres están mas expuestas a la falta de acceso a los alimentos y al cuidad de niños desnutridos. ODM 4:  La desnutrición esta directa o indirectamente asociada con un tercio de todas las muertes de niños. ODM 5:  La desnutrición compromete la salud materna; la anemia durante el embarazo esta asociada con 20% de las muertes maternas durante el parto. La baja talla materna incrementa el resigo de complicaciones por desproporción céfalo pélvica durante el parto incrementado la morbilidad y el riesgo de morir en ausencia de acceso al cuidado obstétrico de emergencia. ODM 6:  La desnutrición puede incrementar el riesgo de transmisión del VIH, comprometer la terapia ARV y acelerar el inicio del SIDA y la muerte. Incrementa el riesgo de infección por Tuberculosis y reduce la proporción de sobre vida por malaria. Source:  World Bank. Repositioning Nutrition as Central to Development.  Washington DC: 2006.   Garantizar la Sostenibilidad Ambiental Equidad de Género y Empoderar a la Mujer Fomentar una Alianza Global para el Desarrollo Reducir la Mortalidad Infantil

19 19

Ban Ki-moon (Secretario General NU): 18-22 MAYO 2009 Ban Ki-moon (Secretario General NU): Salud Materna es “la madre de todos los desafíos en salud, … Quizás no existe otro tema que vncule la seguridad, prosperidad y progreso como la salud de las mujeres… Hoy, la M.M. es el ODM que muestra menor movimiento, y eso es un escándalo.” Señaló que un sistema de salud funcionante es la única solución para las muertes maternas innecesarias.

Enter: Personal Introduction 19 Septiembre 2008

“ . . la muerte materna es evitable; se sabe qué intervenciones son eficaces, y que la inversión en maternidad sin riesgo no solo reducirá la mortalidad y la discapacidad materno infantil, sino que también contribuirá a la mejor salud, calidad de vida y equidad para las mujeres, sus familias y las comunidades. Las intervenciones de maternidad sin riesgo figuran entre las más eficaces en función de los costos del sector, en particular en atención primaria”. [Salud de las Américas 2007. Volumen I Regional, OPS OMS Gobierno de Chile | Ministerio de Salud 24

La atención primaria es el mejor espacio para entregar en forma integrada los servicios de SSR, en un contexto de derechos humanos y de seguridad para las personas.

1. Ser no medicalizado (intervenciones mínimas que sean necesarias) PRINCIPIOS DE LA OMS ACERCA DEL CUIDADO PERINATAL: GUIA ESENCIAL PARA EL CUIDADO ANTENATAL, PERINATAL Y POSTPARTO 1.  Ser no medicalizado (intervenciones mínimas que sean necesarias) 2.  Ser basado en el uso de tecnología apropiada 3.  Ser basado en las evidencias 4. Ser regionalizado (sistema eficiente de referencia en redes de atención) 5.  Ser multidisciplinario 6. Ser integral (considerar necesidades intelectuales, emocionales, sociales y culturales 7.  Estar centrado en las familias 8.  Ser apropiado (pertinencia cultural) 9.  Tener en cuenta la toma de decisión de las mujeres 10. Respetar la privacidad, la dignidad y la confidencialidad de las mujeres 2001

Continuo de Atención Intervenciones Efectivas para disminuir la MM, Neonatal, Infantil Consejería Peso, Inmunización toxoide titánico, Nutrición (Ac. Fólico, Hierro) Control VIH, Malaria, Bacteriuria, Preparación parto y Sufato de Magnesio Recepción y reanimación Prev. hipotermia secado, vestido, calor Prev. hipoglucemia (lactancia inmediata) Profilaxis ocular Cuidados Pregestacionales y Prenatales Cuidados en Trabajo de Parto y Parto Cuidados Inmediatos del R.N. Cuidados Postparto madre y R.N. Personal capacitado - Parto Limpio Antibióticos en RPM Corticoides en Preterminos Detección y cesárea en Podálica Manejo activo del alumbramiento Ligadura tardía de cordón, Sangre segura Lactancia materna exclusiva Aseo del cordón umbilical Control de la temperatura Visita postparto temprana Manejo neumonía y sepsis Espaciamiento de los embarazos Continuo de Atención Bhutta, Pediatrics 115;519-617, 2005 27

Nacimiento Normal: Seis Prácticas de Atención Inicio espontáneo T.P. Libertad movimientos en todo el T.P. Apoyo sicoemocional continuo Ninguna intervención rutinaria Posiciones NO SUPINAS en el parto (vertical, lateral) No separación Madre-Hijo/a después nacimiento OMS,2003

Símbolo de deshumanización Cesárea innecesaria: Símbolo de deshumanización Comité Etica FIGO,1998: “ En la actualidad no existe información suficiente respecto de los riesgos y ventajas relativos del parto por cesárea a término por razones de naturaleza no médica, en comparación con los partos vaginales… los datos de que se dispone sugieren que el parto vaginal normal es más seguro a corto y largo plazo, tanto para la madre como para el hijo ”.

2010

Género e interculturalidad en el acceso a servicios de salud obstétrica Grupos étnicos marginados (locación rural, pobreza, y baja cobertura de servicios de salud). Barreras múltiples para el acceso: Geografía / distancia – Económica - Cultural - Lenguaje No aceptabilidad de servicios de salud existentes. Capacidad de acceder a servicios de salud (p.ej. estatus de la mujer indígena). Racismo institucional y tratamiento inadecuado de las mujeres indígenas.

Fuente: CEPAL, Panorama Social de América Latina 2007 Estándar mínimo de derechos colectivos de los pueblos indígenas en salud Derecho de no discriminación: en el acceso y la atención en salud. Derecho al desarrollo y bienestar social: derecho al nivel más alto de salud física y mental, mediante un acceso adecuado y de calidad. Derecho de participación política: diseño, responsabilidad, control social (recursos) de las políticas y programas de salud. Derecho a la integridad cultural: utilizar el idioma indígena; concepto de bienestar-salud-integral; uso, fortalecimiento y control de la medicina tradicional. Derecho de propiedad, uso, control y acceso a las tierras, territorios y recursos: conservación de las plantas, animales, minerales y espacios territoriales de interés vital en la salud-enfermedad-sanación. Fuente: CEPAL, Panorama Social de América Latina 2007 38

Libre determinación Declaración de las NN.UU. sobre los Derechos de los P.I.: Artículo 3: Los pueblos indígenas tienen derecho a la libre determinación*. En virtud de ese derecho determinan libremente su condición política y persiguen libremente su desarrollo económico, social y cultural Artículo 4: Los pueblos indígenas, en ejercicio de su derecho a la libre determinación, tienen derecho a la autonomía o al autogobierno en las cuestiones relacionadas con sus asuntos internos y locales, así como a disponer de medios para financiar sus funciones autónomas. * La facultad de obedecer a la propia reflexión o determinación. En el derecho internacional implica el derecho de los pueblos indígenas a decidir sobre su propio futuro, p. ej. sobre su forma de gobierno e instituciones.

HITOS EN INTERCULTURALIDAD, SSR Y SALUD MATERNA XII Reunión de la Comisión Andina de Salud Intercultural (La Paz 2011): acuerda incorporar la salud materna con enfoque intercultural en el Plan Andino de Salud Materna Intercultural. Encuentro Regional sobre SSR intercultural para mujeres indígenas en América Latina (Lima, 30 Junio 2011): reducción de la MM en mujeres indígenas requiere acceso a servicios de calidad con abordajes culturalmente sensibles, y con modelos y normas interculturales; es fundamental: - Mejorar la calidad de los servicios de salud con enfoque intercultural para lograr ODM 5;. - Respeto a la diversidad y complementariedad entre sistemas, especialmente para mujeres indígenas.

Declaración de Ministros/as de América Latina sobre SSR Intercultural, 30 Junio 2011

Recomendaciones de la Declaración de Mujeres Indígenas, 30 junio 2011

“ La mortalidad materna e infantil es uno de los hechos demográficos sobre los cuales se puede influir en forma más o menos seria porque depende en gran medida de los cuidados que reciba la madre y el niño antes, durante y después del parto ”. Dr. Salvador Allende, Ministro de Salubridad (1940)

Hacia 1920, la situación sanitaria de Chile se calificaba como un “estado de barbarie”: M. Materna 1937: 51.8 %o (1936: 1.312 muertes, 52,59% por sepsis puerperal) Abortos 1936: 10.514 casos en establecimientos Santiago (> 50% provocados) “Cientos de madres obreras pierden su vida, impulsadas por su angustiosa realidad económica. Miles quedan esteriles como consecuencias de infecciones adquiridas a causa de los abortos”. 1938: 154.918 NV (‘ilegítimos’: 27.9%), 8.239 N. muertos (4,89%, 48,9 %o; 48.4% ‘ilegítimos’): cada 20 partos, nace un niño muerto. M. Infantil: 36.511 casos (236 %o, 1 de cada 4 NV, la más alta del mundo)

ATENCION MATERNO - INFANTIL 1901 Patronato Nacional de la Infancia 1924 Ley de Seguro Obrero 1942 Unidades Sanitarias ( distrital ) 1952 Servicio Nacional de Salud 1980 Sistema Nacional de Servicios de Salud : Ministerio - S.S. - Seremi (descentralización) 2000 Reforma sectorial (en desarrollo)

SERVICIO NACIONAL DE SALUD (1952–1979) Chile fué el segundo país a nivel mundial (4 años después de Inglaterra); integró 6 instituciones que abordaban distintas áreas de la seguridad social y de la gestión sanitaria. Objetivos: reducción de la mortalidad materna e infantil, control de las enfermedades infecciosas, erradicación de la desnutrición y, coordinación con otros sectores sociales vinculados a los condicionantes de la salud.

PROGRAMA SALUD DE LA MUJER RR.HH. Controles Consultas Total Matrona 4.014.766 348.488 4.363.254 Médico 191.421 925.629 1.117.050 Nutricionista 204.178 Auxiliar 1.464 TOTAL 4.207.651 1.478.295 5.685.946 Controles Matrona / Médico : 21

CONTROLES POR MATRONA (%) CHILE 1975 - 2000

“ Considerando que la Obstetricia , una de las ramas DECRETO SUPREMO Nº 7 .317 (1834) “ Considerando que la Obstetricia , una de las ramas más interesantes de la Cirugia , se halla abandonada a mujeres de baja estracción , que ignorantes de sus primeros elementos,no sólo son incapaces de prestar auxilios del arte , sino que aún ocasionan por su torpeza innumerables desgracias , y deseando remover este inconveniente que tanto se opone al aumento de la población y a la felicidad de la familia , vengo en acordar y decreto lo siguiente : 1ª Se establece una Escuela de Obstetricia bajo la dirección del Dr. en Medicina y Cirujía , don Lorenzo Sazie” .

COMPETENCIAS DE LA MATRONA Aplicar principios y conocimientos derivados de las ciencias biológicas, sociales y del comportamiento , para interpretar y tratar a la mujer y al recién nacido como una unidad biosicosocial en constante interacción con su medio ambiente. Realizar actividades destinadas a proteger el proceso de reproducción humana, aplicando conceptos de Salud Reproductiva con criterios de priorización y focalización en los grupos de mayor riesgo, privilegiando un enfoque promocional y preventivo .

ATENCION PROFESIONAL DEL PARTO AÑO % 1965 74.3 1975 87.4 1985 97.4 2005 99.8 “ Del empirismo al profesionalismo en la atención del nacimiento ” Prof. F. Mardones-Restat

MORTALIDAD MATERNA SEGUN GRUPOS DE CAUSAS CHILE 1951-2000

Atención Profesional del Parto Mortalidad Materna y Atención Profesional del Parto 1950 - 2001

PROGRAMA SALUD DE LA MUJER Años Control Cobertura Atención Prof M.M. Prenatal P.F. Parto x 10.000 NV. % % % 1965 50.1 6.0 75.5 27.9 1970 52.0 13.7 81.1 16.8 1975 55.0 23.7 87.4 13.1 1980 57.4 26.7 91.4 7.3 1985 69.2 23.6 97.4 5.0 1990 85.0 17.3 99.1 4.0 1995 92.5 22.2 99.5 3.1 2000 91.4 22.6 99.8 1.9

ESCUELA DE OBSTETRICIA CENTRO COLABORADOR DE LA OMS Para el desarrollo de la Partería en América Latina y Países del Caribe

SALUD MATERNO–INFANTIL 1960 – 2007 Tasas por 1000 NV 1960 2007 Natalidad 35.5 14.9 M.Materna Total 2.99 0.18 M.M. por Aborto 1.07 0.025 M. Infantil 125.1 8.3 M.Neonatal <28 d. 36.2 5.6

SITUACION SALUD MATERNO - INFANTIL Políticas de salud estables en los últimos 60 años Sistema nacional de salud institucionalizado Recursos humanos comprometidos con su trabajo (matronas, médicos) Cultura sanitaria de la población

REDUCCION M.M. EN CHILE 1950 -2000 Expertos Usuarias Areas comunes Creación SNS Existencia planes de salud Aumento cobertura prestaciones Redes de Atención Inicio precoz C. Prenatal Prevención de patologías Normas de Atención Aumento arsenal terapéutico Fortalecimiento RR.HH Creación nuevas Escuelas Obstetricia (regiones) Formación médicos G-O Descenso fecundidad Aumento % población urbana Disponibilidad y distribución Matronas Expansión de Atención Primaria Control prenatal PNAC Adelantos tecnológicos Antibióticos Hogar de la Madre Campesina Atención profesional del parto Programa P. Familiar Desarrollo del país Aumento de la escolaridad Mejoramiento condiciones de vida Aumento acceso a servicios de salud Mapuches Disminución trabajo excesivo Disminución violencia intrafamiliar Existencia del mal 61

Mapuches Controlarse, cuidarse, que se alimente. REDUCCION M.M. EN CHILE 1950 -2000 Mapuches Controlarse, cuidarse, que se alimente. No tanto tradición ahora, porque el tiempo en que estamos tienen que ver mucho los hospitales. El Estado tendría que preocuparse de mandar profesionales de salud, matrona, médico para poder controlar a las señoras. 62

Ley Nº 20.379: crea el Sistema Intersectorial de Protección Social e institucionaliza el Subsistema Chile Crece Contigo. 65

chile crece contigo

www www.crececontigo.gob.cl/especialistas/materiales 67

Enfoque Intercultural en la atención del nacimiento Pertinencia Cultural en la Atención del Embarazo y el Parto en las comunidades Aymara – Iquique 12 y 13 Enero 2010

Tipo de Parto   Nº % Cesárea 2 3,6 Normal 51 92,8 Fórceps 2 3,6

Parto humanizado y con pertinencia cultural en Hospital Juan Noe - S. S. Arica, PESPI Objetivo General: introducir un modelo humanizado de atención del parto que respete las necesidades culturales de las embarazadas. Objetivos Específicos: Promover la pertinencia cultural en la atención de la mujer aymara durante el parto, a fin de mejorar el grado de satisfacción usuaria; Disminuir el temor al parto hospitalario de las mujeres rurales; Disminuir la instrumentalización del parto; Validar el modelo de atención de parto vertical con adecuación intercultural en HJNC e implementarlo en las futuras dependencias del edificio en construcción.

Atención humanizada del parto Parto sin dolor (garantía AUGE). Derecho de la madre a estar acompañada por el padre, otro familiar o persona significativa. Derecho a su intimidad, a ser informada del tratamiento, a adoptar la postura física que se sea más cómoda o que su cultura indique. Asegurar apego temprano.

La forma de nacer marca la forma de vivir

Recomendaciones Intervenciones en poblaciones en situación de vulnerabilidad: Promover la formación de recursos humanos, especialmente parteras profesionales, para la atención de grupos en situación de mayor vulnerabilidad (p. ej. indígenas). Realizar una abogacía para la formación de parteras profesionales con las competencias adecuadas. La partera tradicional tiene un rol en la atención de la gestante como acompañante; no suple el rol de la partera profesional ni resuelve las complicaciones obstétricas. Promover una atención intercultural con calidad.

“La pregunta no debería ser por qué las mujeres no aceptan los servicios que ofrecemos, si no por qué no ofrecemos servicios aceptables para las mujeres.” M. Fathalla, 1998 Access and availability do not guarantee utilization of services or improved health outcomes. Many in the countries in the LAC region have fairly comprehensive access to maternal health services, and a high proportion of facility based deliveries. We have made huge improvements in maternal health, but as we move forward and try to eliminate ALL preventable maternal deaths, we need to examine the quality of services that are available in the LAC region. Photo by Kate Mitchell, 2009 79

Porque un cambio Porque existe un momento que lo permite Porque hay un capital social para sostenerlo Porque hay evidencia científica que es mejor Porque se validan los derechos de la madre, del niño Porque se devuelve un saber que les pertenece “acerca de la maternidad”.

LA UTOPIA Ella está en el horizonte. Me acerco 2 pasos, ella se aleja 2 pasos. Camino 10 pasos y el horizonte se corre 10 pasos más allá. Por mucho que yo camine, nunca la alcanzaré. ¿Para que sirve la utopía ?. Para eso sirve: para caminar. Eduardo Galeano

Sir Michael Marmot Santiago, 26 Sept. 2008 “… sabemos lo que hay que hacer, la pregunta es porqué no lo hemos hecho; no es un problema de financiamiento, sino de voluntad.”

Contacto: castro.santoro@gmail.com rene.castro@mail.udp.cl