Gota Yahvè Lòpez Mèndez

Epidemiologia

Ac nucleicos Acido Úrico Nucleoticdos La capacidad para formar cristales comienza cuando su concentración excede los 6.8 mg/dl

Causas de hiperuricemia y gota Hiperuricemia primaria Hiperproducción de ácido úrico Idiopática Deficiencia de fosfofructoaldolasa Déficit de la hipoxantina-guanina-fosforribosil transferasa parcial (Síndrome de Seegmiler-Kelley) o completo (Lesch-Nyhan) Hiperactividad de la fosforribosil-pirofosfato sintetasa Glucogenosis (I, III, V, VII) Hipoexcreción de ácido úrico Idiopática (defecto selectivo de la secreción tubular de ácido úrico) Hiperuricemia secundaria Origen exógeno (Nutricional) Ingestión excesiva de etanol Ingestión excesiva de fructosa Dieta rica en purinas Dieta hipercalórica Asociado a enfermedades que cursan con aumento del recambio celular Psoriasis Enfermedades linfo/mieoloproliferativas crónicas Anemias hemolíticas crónicas Mononucleosis infecciosa Secundaria a fármacos Diuréticos (tiazidas, furosemide, etacrínico) Ciclosporina- A Salicilatos o fenilbutazona Laxantes de contacto Tuberculostáticos (pirazinamida, etambutol) Antiretrovirales (didasonida, ritonavir) Secundaria a enfermedad Renal Insuficiencia renal crónica (múltiples causas) Nefropatía familiar con hiperuricemia Insuficiencia renal aguda (múltiples causas) Hipertensión arterial Contracción crónica de volumen Intoxicación crónica por plomo Miscelánea Acidosis láctica/respiratoria Cetosis Gestosis Hipertiroidismo/hiperparatiroidismo

Fisiopatología

Factores de riesgo no modificables Edad Sexo GOTA

Factores de riesgo modificables Dieta Fármacos Trasplante OH Hipertensión Obesidad Urato Sérico Enfermedad renal Sx metabólico

CONTENIDO DE PURINAS EN ALGUNOS ALIMENTOS MG/100 G Hígado de cerdo 289 Hígado de pollo 243 Sardinas 345 Boquerones 411 Calamares 135 Garbanzos 56 Lentejas 222 Habichuelas 202 Cerveza 60

Factores desencadenantes Infección Medio de contraste Terapia diurética Inicio y descontinuación de uricosuricos Psoriasis Quimioterapia Trauma Cirugía Acidosis

Cristales de monourato de sodio Deposito de cristales y formación de tofos Acido Úrico Urato Cristales de monourato de sodio Colágeno insoluble Condroitin -sulfato Proteoglicanos Fragmentos de cartílago Temperatura Concentración cationica Deshidratación de líquido intraarticular

Fisiopatología- Iniciación Liberación de cristales de monourato de sodio al espacio articular Temperatura Variación de pH Infección Traumatismo Grupos cationicos Activación de sinoviocitos Células derivadas de macrófagos Colágeno Insoluble, condroitin sulfato, proteoglicanos

TLR-2 TLR-4 TREM-1 PG/PC TK

Formación de cristales y activación celular Monocitos Mastocitos Histamina P-selectina TNF, IL6, IL8 TREM-1 Activación de neutrofilos “amplificacion”

Resolución espontanea

Gota interictal Gota crónica Gout. N Engl J Med 2003;349:1647-55..

Clasificación PRIMARIA SECUNDARIA Distribución por géneros Varón >> Mujer Varón = Mujer Edad de comienzo 40-50 años 60-70 años Comorbilidad (enfermedades concomitantes) Escasa (hiperlipemia) Frecuente (hipertensión, cardiopatía, diabetes, insuficiencia renal, arteriosclerosis Distribución topográfica miembros inferiores Mono/oligoarticular, asimétrica Oligo/poliarticular, puede ser simétrica; puede afectar miembros superiores Evolución clínica Grave o tofácea < 10% Grave o tofácea hasta 40%

Cuadro clínico Inicio agudo Predominio de extremidades inferiores Afección de la primera articulación metatarso falángica Inicio generalmente matutino Edema, eritema, dolor Fiebre leucocitosis

CRITERIOS PARA LA CLASIFICACIÓN DEL ATAQUE AGUDO DE GOTA CRITERIOS MAYORES (CUALQUIERA DE ELLOS ES DIAGNOSTICO) Visualización de cristales de urato sódico en muestra de líquido sinovial Cristales en muestra de nódulo subcutáneo (tofo) CRITERIOS MENORES (SE REQUIEREN AL MENOS 6 DE LOS 12) Máxima inflamación en las primeras 24 horas Más de un ataque de artritis aguda Ataques monoarticulares Eritema sobre las articulaciones hinchadas Podagra Ataque de podagra unilateral Ataque en tarso unilateral Tofo (nódulo subcutáneo sospechoso) Hiperuricemia Tumefacción articular asimétrica en estudio radiológico Quistes subcorticales sin erosiones en estudio radiológico Líquido articular (durante un ataque agudo) aséptico  American college of rheumatology 

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE GOTA AGUDA Hallazgos en líquido sinovial Diagnostico Distribución Cuenta de Cultivo/ Cristales en Hallazgos articular leucocitos tinción Gram líquido sinovial radiográficos Extremidades 2,000 – 50,000 Agudo: Inflamación inferiores: por mm3 Forma de aguja asimétrica. Metatarfofalángicas, ( 2 X 109 a Negativo Birrefringencia Crónico: erosión metatarso, rodilla; 50 X 109 por L) Negativa periarticular Gota ataque inicial en extremidad inferior es poco común Pseudogota Rodilla, muñeca, 2,000 – 50,000 Forma romboidal Inflamación de tejido (Enfermedad primera por mm3 blando por depósitos metatarsofalángicas Negativo Birrefringencia Condrocalcinosis de pirofosfato débilmente (Calcificación del de calcio) positiva cartílago) La rodilla es la que Derrame articular; Artritis comúnmente se > 50,000 Positivo No hay la radiografía se Séptica afecta (Puede tener por mm3 observa normal al cualquier distribución) inicio de la enfermedad Arthritis Rheum 2005;52 (9 suppl):S656.

Tratamiento Gota aguda Aines Esteroides Colchicina

FARMACOTERAPIA PARA DE GOTA AGUDA Terapia/dosis Precauciones Comentarios AINES Indometacina (Indocin) 50mg tres veces Usar con precaución en pacientes ancianos Cualquier AINE es efectivo al día por 4-10 días. Pacientes con insuficiencia renal, falla Naproxeno (Naprosyn) 500mg dos veces cardiaca, enfermedad por úlcera péptica al día por 4-10 días. o enfermedad hepática y en aquellos con Sulindac (Clinoril) 200mg dos veces al terapia anticoagulante. día por 4 -10 días. CORTICOESTEROIDES Prednisona 20-40 mg al día por 2-3 días Evitar en pacientes con sepsis articular Terapia intra- articular después disminuir en 10-14 días. y usar cuidadosamente en pacientes con puede ser el tratamiento de elección Metilprednisolona intra-articular Diabetes Mellitus. solo si una o dos articulaciones (Depo-Medrol) 20-40 mg dosis única. con fácil acceso están involucradas Metilprednisolona intramuscular 80-120mg dosis única. COLCHICINA 0.6mg VO de 2 a 3 veces al día Evitar en pacientes con deterioro Evitar el uso IV Dosis sugerida según depuración de Cr. renal o hepático por que Preferible usar dentro de las >50 ml por minuto (0.83ml por segundo): puede conducir supresión de medula primeras 24 horas del ataque; 0.6 mg dos veces al día. ósea, neuropatía. Los efectos adversos mas comunes son 35-50 ml por minuto (0.58 a 0.83 por segundo) nausea, vomito y diarrea. 0.6mg al día. Reducir la dosis en pacientes ancianos 10-34 ml por minuto (0.17-0.57ml por segundo) 0.6mg cada 2 o 3 días. < 10ml por minuto (0.17 ml por segundo) Evitar

Aleatorio, doble ciego, multicéntrico Grupo 1: Dosis alta de colchicina (1.2 mg, 0.6 mg hora x 6 hrs [4.8 mg total]) (38%) Grupo 2: Dosis baja de colchicina (1.2 mg, 0.6 mg en 1 hr [1.8 mg total] (33%) Grupo 3: placebo (16%) Eventos adversos 26% en el grupo 2 77% en el grupo 1 Colchicine for acute gout. Cochrane Database Syst Rev 2006;(4):CD006190.

Tratamiento gota crónica Modificaciones del estilo de vida Disminución de los niveles de urato Aumento de la eliminación Disminución de la formación Colchicina Arthritis Rheum 2005;52 (9 suppl):S656.

Opciones terapéuticas para la reducción de los niveles de urato en pacientes con gota crónica Terapia/Dosis Precauciones Comentarios Alopurinol (Zyloprim) 50 – 300 mg diarios Puede precipitar gota No iniciar hasta 4 o 6 semanas (dosis máxima al día 800mg) aguda, síndrome de después del ataque agudo; hipersensibilidad, profilaxis simultanea con Dosis inicial sugerida según rash moderado; evitar colchicina (0.6mg una o dos la depuración de creatinina: usar junto con veces al día por 6 meses) >90 ml por minuto( 1.50 ml azatioprina (Imuran): Puede prevenir flare ups; titrate por segundo) : 300mg interactúa con warfarina doses hasta que el ácido úrico 60-89 ml por minuto (1.00 – (Coumadin) sea menor a 6mg por dl 1.49ml por segundo): 200mg continuar terapia hasta 39-59ml por minuto (0.50 – 0.98 ml por segundo): 100mg 10- 29 ml por minuto (0.16 – 0.48ml por segundo): 100-50mg < 10ml por minuto (0.16 ml por segundo): usar con mucha precaución Probenecid, iniciar 250mg dos Puede precipitar gota Mantener hidratación (2L por día) Veces al día, gradualmente aguda , nefrolitiasis, evitar el uso con bajas dosis de Incrementar a 500mg – malestar gastrointestinal aspirina; inefectivo si la depuración 2 gr al día o rash, modifica la excreción de creatinina es menos de renal de otros fármacos, usar 50ml por minuto. con cuidado con heparina Febuxostat, 80mg al día Evitar en pacientes con Se encuentra en investigación alteración hepática aun no esta aprobado por la FDA

Febuxostat Rasburicasa Fenofibrato Inhibidores de angiotensina II Otras terapias Febuxostat Rasburicasa Fenofibrato Inhibidores de angiotensina II Rheum Dis Clin North Am 2006;32:235-44.

Hiperuricemia e hipertensión Prevalencia de HU 20-40% de pacientes con HAS sin tx Gota 2-12% de px con HAS Incremento de prevalencia de HU= incremento de prevalencia de HAS Incremento del riesgo de desarrollo de HAS con incrementos de urato Rheum Dis Clin N Am 32 (2006) 275–293

Proteína quimioreactante de monocitos mediante protein kinasa y COX Urato Proteína quimioreactante de monocitos mediante protein kinasa y COX HAS Rheum Dis Clin N Am 32 (2006) 275–293

HAS DRC Sx Met ATS Rheum Dis Clin N Am 32 (2006) 275–293

Dolor, edema eritema e inflamación dentro de las primeras 6-12hrs Presentación tipica de podagra e hiperuricemia= dx clínico, no definitivo Presencia de cristales de UM= dx definitivo Es recomendable la búsqueda rutinaria de cristales en articulaciones con flogosis Gota y AS pueden coexistir La presencia de cristales en articulaciones asintomáticas hace el dx Los niveles de acido úrico no confirman ni excluyen el dx La determinación de ac. úrico en orina de 24hrs debe de realizarse en pacientes jóvenes o con historia de litiasis Los Rx no son útiles en el dx de gota Deberán de ser analizados los factores de riesgo de cada paciente