Epilepsia y otros trastornos convulsivos Lisandra Vila Javier Enríquez Merit Gómez 14 – Agosto – 2012

Caso clínico Mujer de 32 MC: Disminución cognitiva, convulsiones, dolor ocular El px inicia con crisis de ausencia a los 5 años de edad que evolucionan a crisis atónicas en la adolescencia para el cual recibe un medicamento no conocido. En sus 20’s inicia con temblores episódicos que empeoran con el movimiento en los brazos, bradilalia, decremento de la habilidad de lectura, dificultad para recordar. A los 28 años inicia con crisis tónico-clónica de 15 min de duración que incrementan en secuencia y en ocasiones requieren hospitalización. Admin de anticonvulsivos. Case 8-2011 — A 32-Year-Old Woman with Seizures and Cognitive Decline Katherine B. Sims, M.D., Andrew J. Cole, M.D., Janet C. Sherman, Ph.D., Paul A. Caruso, M.D., and Matija Snuderl, M.D. N Engl J Med 2011; 364:1062-1074

A los 29 años se realiza un EEG que muestra aumentos de alto voltaje, anormalidades de punta-onda y descargas c/3s que eran más prominentes con fotoestimulación e hiperventilación. En la evaluación psicológica se le categoriza con tendencias paranoides con un perfil de “gritando por ayuda”. A los 31 años en la exploración neurológica mostraba debilidad en el habla, atención y memoria. MRI normal. AHF: Padre inicia con convulsiones a los 30 años, queda en estado vegetativo y muere a los 48. 4 hermanos con epilepsia diagnosticada y demencia. AP: Migraña, depresión, abuso de alcohol y tabaco. Actualmente se encuentra tomando levetiracetam, lorazepam, fluoxetina, zonisamida, fenobarbital, y olanzapina con zolpidem.   Case 8-2011 — A 32-Year-Old Woman with Seizures and Cognitive Decline Katherine B. Sims, M.D., Andrew J. Cole, M.D., Janet C. Sherman, Ph.D., Paul A. Caruso, M.D., and Matija Snuderl, M.D. N Engl J Med 2011; 364:1062-1074

EF: No se encontraron hallazgos físicos EF: No se encontraron hallazgos físicos. En el examen neurológico mostraba dislalia con errores de concordancia, atención y concentración disminuida, memoria a corto plazo afectada. Agudeza visual normal, tono normal, ausencia de temblor, ataxia, debilidad motora. Movimientos mioclónicos ocasionales Estudios: Biopsia de piel no muestra evidencia de enfermedad de acumulación lisosomal. Exámenes genéticos y metabólicos normales. Case 8-2011 — A 32-Year-Old Woman with Seizures and Cognitive Decline Katherine B. Sims, M.D., Andrew J. Cole, M.D., Janet C. Sherman, Ph.D., Paul A. Caruso, M.D., and Matija Snuderl, M.D. N Engl J Med 2011; 364:1062-1074

Evolución: 18 meses después de la visita el paciente refiere cefalea intensa y en la examinación hay progresión de la disminución cognitiva. Crisis tónico-clónicas y atónicas han aumentado en frecuencia así como el temblor y la ataxia. Se le recomiendo al px dejar de fumar pero se niega. MRI con atrofia cerebral y cerebelar e hiperintensidades ventriculares. EEG muestra espigas bifrontales 1 mes después la paciente fumaba sola cuando se incendia su playera y presenta quemaduras de tercer grado ASCQ de 15%. Desarrolla neumonía por S. Aureus resistente a meticilina y se le desconecta 10 días después. Case 8-2011 — A 32-Year-Old Woman with Seizures and Cognitive Decline Katherine B. Sims, M.D., Andrew J. Cole, M.D., Janet C. Sherman, Ph.D., Paul A. Caruso, M.D., and Matija Snuderl, M.D. N Engl J Med 2011; 364:1062-1074

Generalidades Convulsión: Ataque: Epilepsia: paroxismo intenso de contracciones musculares repetitivas involuntarias alteración sensorial o de la conciencia ¿? Ataque: término genérico que abarca diversos sucesos paroxísticos y también porque se presta para su clasificación Epilepsia: Descarga excesiva y desordenada del tejido nervioso cerebral sobre los músculos Se usa para crisis convulsivas recurrentes

Epidemiología 2/3 de las crisis, comienzan en la infancia Antes del primer año La incidencia aumenta después de los 60 años Principios de Neurología de Adams y Víctor. (8va Ed.)

Clasificación Internacional de las Convulsiones Epilépticas

Etiología Idiopática (primaria) Sintomática (secundaria) Dependiente de la edad Espigas generalizadas de predominio bifrontal de 2.5 a 4 Hz o descargas en poli-espigas y de onda lenta, sin anormalidades estructurales subyacentes. Inteligencia normal Componente genético Sintomática (secundaria) Carecen de componente genético Enfermedad subyacente del cerebro

Sitio de origen o con base en su forma clínica Generalizadas Convulsivas Convulsiva tónico-clónica (gran mal ) No convulsiva Pérdida de la conciencia o ausencia (pequeño mal) Fenómenos motores menores (crisis mioclónicas, atónicas o tónicas breves) Focales Simples Estado de conciencia no se afecta. Motoras, sensitivas, autónomas o vegetativas, o psíquicas. Complejas Alteración o déficit de conciencia.

Correlaciones electrofisiológicas Frecuencia Aisladas Cíclicas Prolongadas Repetitivas Correlaciones electrofisiológicas

Crisis Generalizadas Tónicas, clónicas o tónico-clónicas (gran mal) De ausencia (pequeño mal) Sólo con pérdida de la conciencia Complejas: con movimientos clónicos, tónicos o automáticos breves Síndrome de Lennox-Gastaut Epilepsia mioclónica juvenil

Tónicas, clónicas o tónico-clónicas (gran mal) Inspiración profunda Coma profundo Pupilas comienzan a responder Dura unos minutos y entra en confusión, somnolencia Despierta con cefalea pulsátil Fase final Relajación repetitiva de la contracción tónica (frecuencia de 8 a 4) Espasmos flexores violentos breves Cara violácea, gestos, lengua Signos vegetativos marcados Las sacudidas disminuyen en amplitud y frecuencia en un período de 30 seg Fase Clónica Dorso y el cuello, y después los brazos y las piernas Espasmo muscular Apnea- cianosis Pupilas dilatas Vejiga Fase de 10-20 seg Fase Tónica (de extensión) Flexión breve del tronco, abertura de la boca y los párpados, y desviación de los ojos hacia arriba. Los brazos se elevan y abducen, los codos se semiflexionan y las manos se colocan en pronación. Signos Motores Iniciales Apático, deprimido, irritable. Una o más sacudidas mioclónicas del tronco o las extremidades. >50% movimiento antes de perder la consciencia. Pródromo

EEG: Tónico – Clónica Pródromo: Fase Tónica Fase clónica: Fase Final: Los cambios se ocultan por artefactos de movimiento; algunas veces son espigas repetitivas o descargas de punta-onda que duran unos segundos Fase Tónica Está seguido por un período de alrededor de 10 seg de espigas de 10 Hz. Fase clónica: Aparecen ondas lentas y poco a poco un patrón de polipunta-onda. Fase Final: Casi plano durante un tiempo variable cuando todos los movimientos se interrumpen Las ondas cerebrales readoptan su patrón previo a la crisis.

Otras consideraciones Estado epiléptico convulsivo – Crisis convulsiva subintrante Repeticiones sin recuperar la consciencia Situaciones que simulan el gran mal Ataque de Stokes-Adams: sacudida clónica de las extremidades en extensión que se produce con un síncope vasodepresor. Las ondas cerebrales se hacen lentas y se aplanan durante los movimientos o sacudidas. Oclusión de la arteria basilar (Ropper): más raro que puede ser indistinguible de las crisis. Es posible que este fenómeno tenga su base en la isquemia de los fascículos corticoespinales a la altura del puente.

De ausencia (Pequeño mal) Brevedad y escasez de actividad motora Dura de 2-10 segundos y el paciente no cae al suelo Epilepsia más característica de la infancia Gran frecuencia

No hay pródromo Interrupción repentina del estado de conciencia que recibe el nombre de ausencia. 10%: inmóvil durante la crisis 90% descarga breve de movimientos clónicos finos de los párpados, los músculos faciales o los dedos de las manos, o movimientos asincrónicos de ambos brazos a un ritmo de tres por segundo Los automatismos menores -en la forma de chupeteo de los labios, masticación y movimientos continuos de los dedos- son comunes durante la crisis pero no se vuelven marcados. Anormalidad EEG: patrón de punta-onda en forma continua de tres por segundo.

Variantes de la Ausencia Diferencias La pérdida de consciencia es parcial El mioclono es acentuado Las anomalías EEG pueden ocurrir a un ritmo de 2 a 2.5 por segundo o adoptar la forma del complejo polipunta-onda de 4 a 6 Hz. Pequeño mal atípico actividad de punta-onda lenta de larga duración, sin pérdida aparente de la conciencia. Los estímulos externos interrumpen el desarrollo de la actividad EEG anormal. Movimientos clónicos Cerca de 30% de los niños con crisis de ausencia manifiesta además sacudidas mioclónicas simétricas o asimétricas sin perder la consciencia y cerca de 50% presenta crisis generalizadas (tónico-clónicas) en algún momento.

Síndrome de Lennox-Gastaut Inicia entre los 2 y los 6años de edad Crisis atónicas o astáticas, seguidas por diversas combinaciones de crisis motoras, tónico-clónicas y parciales, y por trastorno intelectual. Patrón EEG de punta-onda lento (1 a 2 Hz). Con frecuencia es precedido por el síndrome de West Lennox-Gastaut Syndrome . Disponible en http://emedicine.medscape.com

Epilepsia mioclónica juvenil- Janz Forma más común de epilepsia idiopática generalizada en niños mayores y adultos jóvenes. Inicia en la adolescencia. Convulsión generalizada, con frecuencia al despertar, o sacudidas mioclónicas en la mañana que incluyen todo el cuerpo; a veces son notables las crisis de ausencia. Fatiga, etapas iniciales del sueño, consumo de alcohol. EEG: brotes de actividad irregular en poliespigas de 4 a 6 Hz. Cromosoma 6 El trastorno no deteriora la inteligencia ni tiende a ser progresivo. Ácido valproico

Crisis parciales o focales Simples Motoras originadas en el lóbulo frontal tónicas, clónicas, tónico-clónicas: jacksonianas Somatosensoriales o sensoriales especiales visuales, auditivas, olfatorias, gustativas, vertiginosas Vegetativas Psíquicas puras Complejas Inician como crisis parciales simples y progresan hasta afectar el estado de conciencia Con trastorno de la conciencia desde el principio

Focos en la corteza sensitivomotora simples

Motoras Lesión del lóbulo frontal contralateral que produce descargas. Tipo más común: foco en el área motora complementaria. Produce giro de la cabeza y los ojos hacia el lado opuesto del foco de irritación Se acompaña de contracción tónica del tronco y las extremidades de ese lado. Pérdida de la conciencia: Propagación inmediata de la descarga desde el lóbulo frontal hasta los centros de integración del tálamo o de la formación reticular del mesencéfalo alto. La crisis puede generalizarse justo antes de la pérdida de la conciencia o al mismo tiempo Los ataques que inician con desviación sostenida y forzada de la cabeza y los ojos, y a veces de todo el cuerpo, se conocen como versivos o adversivos. Puesto que los movimientos de giro suelen ocurrir hacia el lado opuesto del foco irritativo , un término preferible sería contraversivos e ipsoversivos.

Crisis Motoras Jacksonianas La crisis motora jacksoniana inicia con una contracción tónica de los dedos de una mano, un lado de la cara o los músculos de un pie. Se transforma en movimientos clónicos en esas partes de una manera análoga a lo que ocurre durante las convulsiones clónico-tónico-clónicas generalizadas. Los movimientos pueden permanecer localizados o diseminarse desde la parte afectada hacia otros músculos del mismo lado del cuerpo. Forma “clásica” o jacksoniana: La crisis convulsiva se extiende desde la mano al brazo, la cara y la pierna; en otros casos el primer movimiento ocurre en el pie y la crisis se propaga hacia arriba por la pierna, hacia abajo por el brazo y se dirige a la cara, por lo general en cuestión de 20 a 30 seg. La consciencia no se pierde si los síntomas sensitivomotores se confinan a un lado.

Somatosensoriales Foco en la circunvolución posrolándica en el hemisferio cerebral opuesto. Trastorno sensitivo: adormecimiento, prurito o sensación de “pinchazos”, sensación de hormigueo, descargas de electricidad o movimientos de esa región.

Las alucinaciones auditivas: Crisis visuales: Lesiones de la corteza estriada del lóbulo occipital o cercanas a ésta Sensaciones visuales elementales de oscuridad o de centellas y destellos de luz, que pueden ser estacionarias o moverse y ser incoloras o coloridas. Las lesiones sobre la superficie lateral del lóbulo occipital (áreas de Brodmann 18 y 19) tienden a producir una sensación de luces titilantes o pulsátiles. Las alucinaciones visuales más complejas o formadas suelen deberse a un foco en la parte posterior del lóbulo temporal, cerca de su unión con el lóbulo occipital, y es posible que se acompañen de alucinaciones auditivas. Las alucinaciones auditivas: Foco en la circunvolución temporal superior informa que escucha un zumbido o un ruido de motor. Una voz humana, a veces con repetición de palabras irreconocibles, con lesiones en la parte más posterior del lóbulo temporal.

Las sensaciones vertiginosas: La lesión suele localizarse en la región temporal posterosuperior o en la unión entre los lóbulos parietal y temporal. Las alucinaciones olfatorias: Enfermedad de las partes inferior y medial del lóbulo temporal, por lo general en la región de la circunvolución parahipocámpica o el gancho del hipocampo El olor es desagradable o fétido, pero por lo demás resulta inidentificable. Alucinaciones gustativas: Enfermedad del lóbulo temporal y con lesiones de la ínsula y el opérculo parietal Pueden acompañarse de salivación y sensación de sed.

Autónomas o Vegetativas Las auras más usuales comprenden sensaciones viscerales vagas y a menudo indefinibles que se originan en el tórax, el epigastrio y el abdomen. Con gran frecuencia tienen su origen en el lóbulo temporal. Las palpitaciones y la aceleración del pulso al principio del ataque se relacionan también con un foco en el lóbulo temporal.

Psíquicas Pueden ocurrir durante las crisis parciales complejas Ilusiones, alucinaciones, estados discognitivos y experiencias afectivas Las más comunes son las ilusiones sensoriales o la distorsión de las percepciones. Micropsia y macropsia) Con más frecuencia las alucinaciones son visuales o auditivas y consisten en imágenes visuales con o sin forma, sonidos y voces Menos a menudo pueden ser olfatorias, gustativas o vertiginosas. El término estado discognitivo se refiere a las sensaciones de incremento de la realidad o familiaridad (déjà vu) o de extrañeza y no familiares (jamais vu) Fragmentos de ciertas escenas de la memoria pasada se insertan en la mente del paciente y recurren con una claridad sorprendente o la memoria se interrumpe de manera repentina. Las sensaciones epigástricas y abdominales son frecuentes

Focos en el lóbulo temporal Complejas

El aura puede ser una crisis focal de tipo simple o una alucinación o ilusión perceptual, que suele indicar origen en el lóbulo temporal En vez de la pérdida completa del control del pensamiento y de la acción, hay un período de trastorno de la conducta y la conciencia acerca del cual el paciente resulta amnésico.

Síndromes epilépticos especiales

Epilepsia infantil benigna con puntas centrotemporales (rolándica, silviana) Epilepsia focal motora 5-9 años de edad // Autolimitada Rasgo autosómico dominante Ataque tónico-clónico nocturno de inicio focal. Contracciones clónicas de un lado de la cara, un brazo o una pierna. EEG muestra ondas de alto voltaje en porción inferior del área rolándica contralateral o centrotemporal.

Epilepsia infantil benigna con puntas occipitales Epilepsia benigna No deterioro intelectual // Autolimitada Actividad en espigas en los lóbulos occipitales. Característica clínica más común son las alucinaciones visuales Movimientos oculares, tinnitus o vértigo. Aumento notable de las espigas en el sueño

Espasmos infantiles (síndrome de West) Epilepsia de la lactansia Primer año de vida Movimientos burdos de flexión recurrentes del tronco y extremidades Movimientos de extensión Anomalias EEG // espigas multifocales y ondas lentas de gran amplitud Convulsiones desaparecen entre 4-5 años Tx. : ACTH, corticoesteroides o benzodiazepinas Secuelas: trastornos mentales

Crisis febriles 6 meses y 5 años de edad Hereditaria // benigna Una sola crisis motora generalizada al elevarse la temperatura. No más de 5 minutos Recuperación completa Naturaleza transitoria

Crisis febriles complicadas Enfermedad febril, crisis focales o prolongadas, anormalidades de EEG. Crisis atónicas, periodos astáticos, retraso mental y epilepsia parcial completa. Enfermedad cerebral estructural

Epilepsia refleja Las crisis convulsivas pueden desencadenarse en individuos epilepticos por estímulos fisiológicos o psicologicos. 1.- Visuales 2.- Auditivas 3.-Somatosensitivas 4.-Escritura o lectura 5.-Movimientos de ingestión de alimentos

Epilepsia parcial continua Movimientos clónicos, rítmicos, persistentes de un grupo muscular (cara, brazo o pierna) Se repiten a intervalos casi regulares en periodos de segundos por horas, días o semanas. Estado epiléptico motor focal muy restringido. Músculos distales de la pierna y el brazo (flexores de la mano y los dedos) Músculos aislados del cuello o tronco en un lado

Lesiones cerebrales agudas o crónicas Anormalidades EEG focales, alteraciones repetitivas de ondas lentas a ondas agudas o espigas en las áreas centrales del hemisferio contralateral Anomalías del desarrollo, encefalitis, enfermedad desmielinizante, tumores y afecciones degenerativas. No responde a tratamiento

Crisis histéricas Crisis psicógenas que no son de naturaleza epiléptica. Los pacientes con crisis epilépticas presentan crisis histéricas Crisis NO epiléptica: sacudida por completo asincrónica de las extremidades y movimientos de la cabeza repetidos de lado a lado, mordedura de la mano, pataleo, temblor y estremecimiento, posturas arqueadas. Concentraciones de cinasa de creatina y de PRL son normales después de crisis histéricas.

Naturaleza de la lesión que emite descargas Los ataque epilépticos se definen como una alteración repentina de la función del SNC. Descarga eléctrica paroxística de alta frecuencia, sincrónica de baja frecuencia o alto voltaje. Descarga = neuronas excitables en cualquier parte de la corteza cerebral y quizás también en estructuras subcorticales. Corteza cerebral normal

3 condiciones de convulsiones: 1.- Población de neuronas patológicamente excitable 2.- incremento de la actividad glutaminérgica exitadora 3.- decremento de la actividad de las protecciones GABAérgicas inhibidoras.

Neuronas hiperexitables en estado de despolarización parcial. La permeabilidad a los iones de las membranas citoplasmáticas se incrementa. Activación por hipertermia, hipoxia, hipoglucemia, hipocalcemia e hiponatremia. Estimulación sensorial repetida y durante etapas del sueño.

Concentraciones extracelulares de K elevadas en focos epilépticos. Defecto en los canales de Ca sensibles a voltaje Focos epilépticos sensibles a acetilcolina, lentos para fijarla y eliminarla. Incremento glicina Decremento taurina Descenso/ascenso del ácido glutámico en el tejido resecado.

EEG La descarga de las neuronas se refleja en el EEG como una serie de descargas de espigas periódicas, con incremento progresivo de amplitud y frecuencia. La intensidad de la descarga excede cierto punto, supera la influencia inhibitoria de las neuronas circundantes y se extiende a regiones corticales.

Causas… Un cambio en los generadores rítmicos talámicos centrales. Alteración en actividad eléctrica en la región de lesión focal.

La excitación cortical → corteza adyacente y a la corteza contralateral Vías intrahemisféricas y vías anatómicas Funcionalmente interrelacionadas en los núcleos subcorticales (basales, talámicos y reticulares del tallo) Primeros síntomas

Actividad excitatoria de los núcleos subcorticales se retroalimenta al foco original Amplificación Descarga de polipuntas de alto voltaje en EEG Propagación por fascículos corticoespinales y reticuloespinales: crisis tónico-clónica generalizada. Pérdida de conciencia y signos de hiperactividad del sistema nervioso vegetativo (salivación, midriasis, taquicardia, HTA)

Funciones vitales pueden detenerse Muerte (raro): interrupción de la respiración, trastornos de actividad cardiaca. Patrón difuso de descargas de alto voltaje en corteza Después: inhibición dienciefalocortical que interrumpe la descarga convulsiva. Descargas clónicas ↓ frecuentes y cesan. Camino “agotado” en foco epileptógeno ↑ permeabilidad de la BHE

↑utilización de glucosa Complejo de punta-onda (excitación breve con inhibición de ondas lentas) caracteriza la fase clónica Elementos de inhibición en crisis de “ausencia” – incapacidad de la exitación para extenderse

Formación reticular del mesencéfalo Extensión diencefálica Sistemas de proyección intralaminares y talámicos inespecíficos. Crisis parciales COMPLEJAS: lóbulo temporal (focos mediales, núcleos amigdalinos e hipocampo) Fenómeno “foco en espejo”

Acidosis láctica sistémica ↓pH arterial ↓ Sat O2 ↑PCO2 Daño anoxiisquémico en áreas remotas, núcleos basales y el cerebelo. ↑ FC, TA y presión del CSF

ANORMALIDADES DE LAB MRI: método diagnóstico más importante Detección anormalidades estructurales Esclerosis medial temporal Cicatriz glial Porencefalia Heterotopias Migración neuronal Edema cortical discreto RELACION: actividad convulsiva, intensidad y tamaño de cambios corticales

Angiografía evidencia un área focal de incremento de flujo. Rotura transitoria de BHE No más de 2 días CSF ↑ de leucocitos (hasta 50/mm3, a menudo 10/mm3) en 15% de px. ↑ de proteínas ↑actividad sérica de cinasa de creatina (horas) ↑ de PRL y hormonas hipotalámicas ↑ACTH

PATOLOGIA Encéfalos son normales a simple vista y a nivel microscópico No todo se somete a cortes para migración neuronal y cicatrices viejas. Epilepsias secundarias: zonas definidas de pérdida neuronal y gliosis (cicatrices), porencefalia, corteza disgenética, heterotopias, hamartomas, malformaciones vasculares y tumores Atrofia, calcificacion y malformaciones del desarrollo cortical o subcortical.

Epilepsias focales: no es posible determinar cual componente es el causante. Se atribuye a gliosis, fibrosis, vascularización y cicatriz meningocerebral. Deformaciones de las dendritas, pérdida de las espinas dendríticas y desorientación de las neuronas. **pérdida bilateral de neuronas del segmento CA1 (sector de Sommer) en capa de células piramidales del hipocampo, se extiende a la circunvolución dentada.

HERENCIA Epilepsia primaria: base genética Modalidad poligénica Regiones cromosómicas específicas Incidencia familiar de 5 al 10% Patrón de herencia simple (mendeliano): convulsiones neonatales familiares benignas / autosómica dominante. Defecto en canales ióncos o receptores de neurotransmisores

Crisis focales/ generalizadas en la vida adulta tardía ↑ edad, ↑ incidencia de ataques Si se inicia con crisis en esta etapa alta sospecha Tumor primario/secundario (50%) Dx: EF, CT, MRI Infarto de la corteza cerebral Lesiones más comunes subyacentes al edo. epiléptico

Otras causas: Encefalomalacia cortical y subcortical Por traumas previos (alcohol) Localización anterior en lóbulo temporal y frontal Absceso cerebral y enf. Inflamatorias (regiones tropicales) Enfermedades degenerativas Alzheimer

Si no se encuentra una explicación en la valoración  Admin Si no se encuentra una explicación en la valoración  Admin. Anticonvulsivo y evaluación en 6-12 m (meta de descontinuación Tener en cuenta: 1/3 de los px. Con una crisis experimentarán otra en los próximos 5 años Alta recurrencia en los primeros 24 meses El riesgo a los 5 años aumenta si se tiene un hermano con antecedente de crisis, crisis febriles en la infancia, anormalidad en el EEG

Tratamiento

Empleo de fármacos antiepilépticos Resección quirúrgica Remoción de factores causantes/ precipitantes Regulación de la actividad física y mental

Empleo de fármacos antiepilépticos: Principios generales Faceta más importante del tratamiento 70% de los pacientes tienen uncontrol completo Agentes específicos para crisis específicas

Fármaco de 1° Elección Incrementar dosis a concentraciones terapéutica ¿Funciona? No Sí Aumentar la dosis del 2° gradualmente mientras se disminuye la del 1° Fármaco de 2° Elección Continuar Agregar un segundo fármaco No ¿Funciona? La razón por la que no se quita un medicamente repentinamente es por que causa una abstinencia repentina puede incrementar la frecuencia de las crisis o producir un edo epiléptico Rara vez se utiliza más de dos fármacos Sí Continuar

Fármacos para adultos TIPO DE CRISIS ELECCIÓN INICIAL ELECCIÓN ALTERNATIVA Tónica clónica Fenitoína, carbamacepina, valproato Lamotrigina, oxcarbaepina Mioclónica parcial Valproato, cabamacepina, fenitoína Lamotrigina, valproato, lamotrigina, oxcarbacina De ausencia Valproato Etosuximida, lamotrigina Inclasificable Lamotrigina Fármacos para niños TIPO DE CRISIS ELECCIÓN INICIAL ELECCIÓN ALTERNATIVA Tónico-clónica Valproato, carbamacepina Fenitoína Mioclónica Valproato Fenobarbital, clobazam De ausencia Clobazam Parcial Carbamacepina, fenitoína Lamotrigina, vigabatrina, toripiramato Espasmos infantiles Vigabatrina, corticoesteroides Lamotrigina Lennox-Gastault Felbamato

Concentraciones séricas Dosis determinada a base de prueba y error midiendo las concentraciones séricas Empleo durante años La administración prolongada NO causa deterioro mental Concentraciones séricas Inmunoensayo, cromatografía Sirven para regular y percatarse de la ingestión irregular, identificar agente tóxico Existen cifras para límites terapéuticos ! Los límites terapéuticos solo nos dan una idea pero puede haber px sin crisis con concentraciones más bajas a los límites o px con concentraciones más altas que persisten las crisis El tipo de crisis también determinará la cantidad… las simples necesitan dosis más altas que las tónica clónicas Como estos fármacos viajan fijos a proteínas, en los px desnutridos o con déficit proteico hay más dósis libre, mayor riesgo de intoxicación

Ciertos anticonvulsivos tienen metabolitos activos tóxicos no detectados por concentraciones séricas  Toxicidad inexplicable c/ niveles séricos normales  Medir fármaco libre Ej. Epóxico de carbamacepina

Fármacos con dificultades para concentración sérica: Levetiracetam Lamotrigina Topiramato Tiagabina Gabapentina Hacer un programa empírico

Interacciones de los antiepilépticos Cloranfenicol Eritromicina Antiácidos Warfarina Inductores de enzimas hepáticas ACOs

Condiciones que afectan las concentraciones Insuficiencia hepática: Altera fijación Insuficiencia renal : Altera medición Diálisis: ↓ fenitoina Enfermedades víricas: ↓ fenitoina

Interrupción de los anticonvulsivos Después de periodos prolongados s/ crisis EEG 1/3 recae después de suspender el tratamiento con duración de 2 años Epilepsia mioclónica juvenil: Fármacos de por vida

Fármacos específicos: Fenitoína, carbamacepina, valproato Principales Consideraciones Niños: Fenitoína cambia rasgos faciales, hipertrofia gingival, ginecomastia Mujeres: Irregularidades menstruales, aumento de peso Degradan la vit. D Disminuyen la densidad ósea  ↑ fracturas por osteoporosis Bifosfonatos, Ca++

Fenitoína/ Dilantin® VO, IV 1 admin x día a la hora de dormir Bloque de canales de Na T ½ larga Indicaciones: Tónico-clónica Gralizada Parcial Ausencia Mioclónica Adversos: Hipersensibilidad a fenitoína: Exantema, fiebre, linfadenopatía, eosinofilia, poliarteritis Sobredosis: Ataxia, diplopía, estupor Hirsutismo, hipertrofia gingival, tosquedad Neuropatía periférica Efecto Antifolato Dar vit. K Coreatosis En la hipersensibilidad se debe suspender inmediatamente

Carbamacepina/ Tegretol® Bloqueador de canales de Na Admin. espaciada durante el día T1/2 más corta Preferido como fármaco inicial en niños Análogo: Oxcarbacepina Adversos: Varios de la fenitoína a menor grado Pancitopenia HipoNa: Somnolencia, aumento de crisis Diabetes Insípida Hacer una BH antes de iniciar tratamiento y revisar constantemente glóbulos blancos El nuevo análogo presenta menos efectos secundarios Muchos neurólogos prefieren empezar con este fármaco porque tiene menos efectos secundarios

Valproato/ Depakote ® Adversos: Hepatotóxico (niños) IV Indicaciones: Aumento de peso Irregularidades menstruales SOP Interacciones: Inductores de enzimas hepáticas IV Indicaciones: Tónico-clónica gralizada y parcial, ausencia, mioclónica Hepatotóxico en niños menores a 2 años

Fenobarbital/ Luminal ® Eficaz, rara vez 1° línea Coadyuvante Adversos: Somnolencia Pereza mental Nistagmo Tambaleo Problemas conductuales en niños con retraso

Medicamentos recientes y auxiliares Lamotrigina/ Lamictal Actividad similar a fenitoína, mismo mecanismo Previene liberación de glutamato y aspartato Menor riesgo teratogeno Eficaz como 1° línea y coadyuvante, sobre todo en mujeres Adversos: Exantema, erupciones dermatológicas

Levetiracetam Felbamato Bloqueador de canales de Na Coadyuvante Iniciar con lentitud S/ interacciones importantes Felbamato Auxiliar Crisis generalizadas, parciales complejas y Sd. Lennox-Gastaut Adverso: Supresión de la médula ósea, enf. Hepática

Gabapentina y vigabatrina Incrementan el sistema inhibitorio intrínseca de GABA Inhibidores de la transaminasa No se metaboliza en el hígado, no se une a proteínas plasmáticas Pocos efectos adversos Topiramato Mismo mecanismo, efectos colaterales dermatológicos graves, litiasis renal, glaucoma de ángulo cerrado

Etosuximida Metosuximida Efectivo para crisis de ausencia, igual de efectivo que valproato Iniciar con una dósis única y ↑ c/semana Metosuximida Cuando falla la etosuximida y el valproato en crisis de ausencia

Efectos teratogénicos de antiepilépticos Los medicamentos no deben suspenderse, sobre todo si hubo una crisis reciente Fármacos específicos bien tolerados La gestación disminuye los niveles en plasma Aumento de riesgo en un 4-5% que una mujer que no los consume Riesgo mayor con valproato Prevención: Folato Los niveles en plasma tanto libres como unidos a proteínas disminuyen y se depuran más rápidamente

Labio y paladar hendido Hipoplasia facial Hipoplasia de los dedos de las manos

Si se presentan crisis durante el embarazo: Fenitoína Poco riesgo teratogénico en etapas tardías !!Actividad enzimática hepática lleva al fracaso de los ACOS Subir dosis de estradiol

Efectos dermatológicos por medicamentos anticonvulsivos Más graves: Eritema multiforme, Sd. Steven-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica , Sd. De hipersensibilidad Reacciones más comunes de los compuestos aromáticos Reacción cruzada Mayor frecuencia en primer mes de uso Erupciones maculopapulares en el tronco que se resuelven a los pocos días Compuestos aromáticos (fenitoina,carba, barbi) Sd. De hipersensibilidad: Fiebre, exantema, linfadenopatía, faringitis

Estado epiléptico Crisis recurrentes que evitan la recuperación de la conciencia en el intervalo = Problema terapéutico de ↑mortalidad (20-30%) Una prolongación mayor a 30 min conlleva riesgo de secuela neurológicas graves (encefalopatía epiléptica)

Secuencia de acontecimientos Temperatura Acidosis HipoTA Insuficiencia renal por mioglobina

MRI exhibe anormalidades en los hipocampos reversibles o permanentes Otras complicaciones Edema pulmonar neurógeno Hipertensión

Tratamiento Valoración inicial cardiorrespiratoria y VA bucal Acceso IV de diámetro grande Extraer sangre para glucosa, BUN, electrolitos, metabolitos, farmacológica Venoclisis salina + bolo de glucosa Diacepam IV 2mg/min hasta ceder convulsiones ó 20 mg / Loracepam IV 0.1mg/kg No hay uno completamente satisfactorio Loracepam más eficaz por acción más prolongada

5. Persiste después de 30 min? 6. Cánula endotraqueal + O2 4. Fenitoína IV 50mg/min con línea de sol. Salina. NO IM / Loracepam?/Fosfenitoína Vigilar EKG y TA 5. Persiste después de 30 min? 6. Cánula endotraqueal + O2 7. Tiopental IV 5mg/kg ó Fenobarbital 100mg/min/ Dopamina, neosinefrina/ Midazolam/ Propofol La fenitoina no se debe administrar más rápidamente pq corre riesgo de hipo TA y bloqueo cardiaco La fosfenitoína se puede aplicar con la doble velocidad que la fenitoina

9. Pentobarbital IV 5mg/kg/ Propofol 2mg/kg 8. Persiste? 9. Pentobarbital IV 5mg/kg/ Propofol 2mg/kg Si la crisis persiste para este punto la tendencia convulsiva es demasiado grande para controlarse mediante dosis convencionales Halotano Isoflurano Seguir con fenitoína a 0.5g y fenobarbital a 0.4g/d

Crisis repetitivas agudas: Gel de diacepam, midazolam transmucoso Recodar que: el uso de fármacos que paralizan la función muscular (pancuronio) no es aconsejable sin un intento de suprimir la actividad convulsiva Vigilancia de Eeg Crisis repetitivas agudas: Gel de diacepam, midazolam transmucoso

Tratamiento quirúrgico de la epilepsia Considerar la resección quirúrgica de los focos epilépticos cuando no se responde al tratamiento intensivo y prolongado Candidatos más favorables: Convulsiones parciales complejas, foco unilateral en lóbulo temporal Mejoría 90% Localización del foco Datos clínicos EEG de video

Más de la mitad no presentan convulsiones en los próximos 10 años La mayoría de los px siguen requiriendo de medicamentos

Otros prodecidimientos quirúrgicos: Resección del cuerpo calloso Crisis parciales o secundiaramente generalizadas Hemiesferectomía Remoción de toda la corteza de un hemisferio, amígdala e hipocampo Encefalitis de Rasmussen Enf. De Sturge-Webber Quistes porencefálicos grandes

Regulación de la actividad física y mental Factores importantes para la presentación de la crisis: Abandono del medicamento Pérdida de sueño Abuso de sustancias

Otras medidas terapéuticas Dieta cetógena: Reduce las crisis en el 50% Inicia con ayuno por un día (inducir cetosis) Dieta 80-90% de calorías derivadas de la grasa : difícil de seguir Estimulación del X: Casos de crisis parciales intratables y generalizdas en forma secundaria Aparato similar a marcapasos se implanta en tórax y se conectan electrodos de estimulación al vago en la bifurcación de la carótida izq. : ronquera