Prescripción-Desprescripción Prescripción-Desprescripción. Adecuación sanitaria del tratamiento farmacológico en pacientes complejos y de edad avanzada Las personas mayores son un grupo heterogéneo de pacientes, en el que a menudo coexisten multiples enfermedades para las que se prescribe un elevado número de medicamentos, con el riesgo consiguiente de reacciones adversas a medicamentos (RAM) e interacciones farmacológicas. Jornadas de atención primaria de Navarra. 16 de noviembre del 2018

Caso Clínico: Mujer de 94 años con antecedentes de HTA Diabetes Cardiopatía isquémica Insuficiencia cardiaca Ictus isquémico con hemiplejia izda residual Insuficiencia renal crónica Glaucoma Osteoartrosis invalidante Osteoporosis Tratamiento de base: Adiro 100 mg 0-1-0, Pantoprazol 20 mg 1-0-0, Atenolol 50 mg 1-0-0, Furosemida 40 mg 1-0-0, Enalapril 20 1-0-0, Atorvastatina 40 mg 0-0-1, Lormetazepam 1 mg 0-0-1, Metformina 850 1-0-1, calcio+ vitamina D, acido alendrónico, 70 1/7 días, Paracetamol si dolor. Mirtazapina 30 mg 0-0-1 Acude a consulta por un cuadro de hiporexia, inmovilidad, úlcera de presión, hipoglucemias frecuentes. TA 120/50, FC 70 Control analítico: HB: 10, FG: 25, Creat 2,5 , Proteína 5.8, Alb: 3,2 Colest 180. LDL<100 , HA1 8,2%, Calcio: 7,2 Es un paciente de riesgo de Sufrir RAM, Tiene polifarmacia.

CASO CLINICO Síndromes geriátricos SITUACION BASAL Comorbilidad: Alta ( Charlson 7-Mortalidad 19,2%/año, CIRSG: 28/56. Indice severidad 2,8). Hb: 9, MDR: 65 Nutricional: MNA 12/21 Riesgo malnutricion. IMC 21 , Alb 3,2 Funcional. Barthel: previo 75/100 (Dependiente para baño,, marcha con bastón, ) . Lawton 0/8 Mental: Pfeiffer 3 errores, MEC 22/35 (Deterioro cognitivo leve-moderado) , Yavasage 4 (<5) NPI, inventario pneuropsiquiatrico 22 Social: Vive sola, una hija pendiente limpieza casa, comidas Deterioro cognitivo Trastorno ánimo Trastorno del sueño Trastorno marcha o caídas Inmovilidad Continencia fecal y urinaria, Estreñimiento Polifarmacia Desnutrición Déficit sensorial Ulceras de presión Fragilidad ¿ ES UN PACIENTE DE ALTO RIESGO DE PRESENTAR RAM y yatrogenia?

Valoración Geríatrica Integral Identificación del paciente riesgo RAM ESTRATEGIAS Valoración Geríatrica Integral Identificación del paciente riesgo RAM Revisión medicación. Medicación Inapropiada Sistema prescripción Informática-base de Datos Los pacientes mayores son particularmente vulnerable a presentar RAM, Con la edad existe cambios farmacoinéticos y farmacodinámicos que puede alterar el metabolismo de dichos fármacos. Además en el mayor se produce unas condiciones que facilita el desarrollo de este problema como la polifarmacia, muchos fármacos no se estudian en población 85-90 años, comorbilidad , el deterioro cognitivo , funcional, malnutrición etc.  

≥ 4 7 - 9 ¿ Es un paciente de riesgo de sufrir RAM? Identificacion riesgo RAM ¿ Es un paciente de riesgo de sufrir RAM? ≥ 4 Son un 17% de la poblacíón Causa de RAM en ellos la prescripción inapropiada (PI) de fármacos y la mala monitorización de tratamientos prescritos ¿? 7 - 9 O’Connor MN, et al Age Ageing 2012; 41: 771–6.

Valoración Geríatrica Integral Identificación del paciente riesgo RAM ESTRATEGIAS Valoración Geríatrica Integral Identificación del paciente riesgo RAM Revisión medicación. Medicación Inapropiada Sistema prescripción Informática-base de Datos Los pacientes mayores son particularmente vulnerable a presentar RAM, Con la edad existe cambios farmacoinéticos y farmacodinámicos que puede alterar el metabolismo de dichos fármacos. Además en el mayor se produce unas condiciones que facilita el desarrollo de este problema como la polifarmacia, muchos fármacos no se estudian en población 85-90 años, comorbilidad , el deterioro cognitivo , funcional, malnutrición etc.  

Prescripción inadecuada Riesgo de sufrir efectos adversos es superior al beneficio ( Existe alternativas más seguras y eficaces) Medicación con una frecuencia o duración mayor al tiempo recomendado. Riesgo incrementado de interacción nociva con otros medicamentos, enfermedades o condiciones clínicas. Existe duplicación de principios activos ( misma clase farmacológica) Omisión prescripciones de fármacos beneficiosos para tratar o prevenir un problema de salud. 1) El riesgo de sufrir efectos adversos es superior al beneficio clínico, especialmente cuando hay evidencia de la existencia de alternativas terapéuticas más seguras y/o eficaces. NEUROLEPTICO PARA DORMIR 2) El medicamente se utiliza con una frecuencia o duración mayor al tiempo recomendado. RIPERDAL A DOSIS 1 MG 4 VECES AL DIA 3) Existe un riesgo incrementado de interacción nociva con otros medicamentos, enfermedades o condiciones clínicas. ANTICOLINERGICO URINARIO EN PACIENTE CON DEMENCIA 4) Existe duplicación de principios activos dentro de la misma clase farmacológica. DOS NEUROLÉPTICOS, O DOS DERIVADOS MÓRFICO 5) Se omiten prescripciones de fármacos beneficiosos para tratar o prevenir un problema de salud.

Herramientas de Prescripcion Inadecuada EXPLICITOS IMPLICITOS VENTAJAS Consistencia en casos individualizados Pueden adaptarse a sistemas informáticos Pueden incorporar información de la literatura y de paneles de expertos Fáciles de usar Permiten individualizar No requieren que los problemas estén preespecificados DESVENTAJAS No permiten individualizar Pueden producir falso positivos Necesidad de problemas pre-especificados Pérdida de problemas que sólo son identificados en la evaluación íntegral del paciente Dependen del conocimiento, la experiencia y la capacidad del profesional Peor consistencia Dificultad en la obtención de medidas válidas y reproducibles Mucho tiempo TIPOS BEERS, STOPP-START, MAI 1) El riesgo de sufrir efectos adversos es superior al beneficio clínico, especialmente cuando hay evidencia de la existencia de alternativas terapéuticas más seguras y/o eficaces. 2) El medicamente se utiliza con una frecuencia o duración mayor al tiempo recomendado. 3) Existe un riesgo incrementado de interacción nociva con otros medicamentos, enfermedades o condiciones clínicas. 4) Existe duplicación de principios activos dentro de la misma clase farmacológica. 5) Se omiten prescripciones de fármacos beneficiosos para tratar o prevenir un problema de salud.

(Medication Appropriateness Index) Herramientas PI MAI (Medication Appropriateness Index) MAI modificado por Galván-Banqueri et al. Aten Primaria 2013 1) El riesgo de sufrir efectos adversos es superior al beneficio clínico, especialmente cuando hay evidencia de la existencia de alternativas terapéuticas más seguras y/o eficaces. 2) El medicamente se utiliza con una frecuencia o duración mayor al tiempo recomendado. 3) Existe un riesgo incrementado de interacción nociva con otros medicamentos, enfermedades o condiciones clínicas. 4) Existe duplicación de principios activos dentro de la misma clase farmacológica. 5) Se omiten prescripciones de fármacos beneficiosos para tratar o prevenir un problema de salud.

MAI- Método implicito ¿Hay alguna indicación del fármaco?............ Análisis y evaluación de los fármacos prescritos. Requiere como mínimo la existencia de la historia clínica una lista de problemas médicos o clínicos y una lista de medicación para ser revisada y completar la información con una entrevista. Repasar el bolsón de medicamentos. Completar para cada medicación el cuestionario. Cada pregunta se refiere a un paciente y un medicamento. A apropiado ( puntúa de 1 a 3), C inapropiado (puntua 0), B parcialmente indicado, Z no sabe.

Caso Clínico: Mujer de 94 años con antecedentes de HTA Diabetes Cardiopatía isquémica Insuficiencia cardiaca Ictus isquémico con hemiplejia izda residual Insuficiencia renal crónica Glaucoma Osteoartrosis invalidante Osteoporosis Tratamiento de base: Adiro 100 mg 0-1-0, Pantoprazol 20 mg 1-0-0, Atenolol 50 mg 1-0-0, Furosemida 40 mg 1-0-0, Enalapril 20 1-0-0, Atorvastatina 40 mg 0-0-1, Lormetazepam 1 mg 0-0-1, Metformina 850 1-0-1, calcio+ vitamina D, acido alendrónico, 70 1/7 días, Paracetamol si dolor. Mirtazapina 30 mg 0-0-1 Acude a consulta por un cuadro de hiporexia, inmovilidad, úlcera de presión, hipoglucemias frecuentes Control analítico: HB: 10, FG: 25, Creat 2,5 , Alb: 3,2 Colest 180. LDL<100 , HA1 8,2%, Calcio: 7,2 Es un paciente de riesgo de Sufrir RAM, Tiene polifarmacia.

Herramientas de Prescripcion Inadecuada Objetivo terapéutico: mejoría actual, curación, confortabilidad, no prevención a largo plazo Atorvastatina ( beneficios prevención secundaria dentro 5 años) Metformina, alto riesgo hipoglucemias , no ajustado función renal, valorar inicio insulina basal con objetivo terapeutico HA1 8% o gluce180-200. Enalapril, riesgo de hiperpotasemia y mayor deterioro función renal Acido alendrónico, hiporexia y beneficios a largo plazo, FG< 30 Lormetazepam , riesgo de caída, mayor deterioro cognitivo Atenolol, riesgo hipoglucemias, enmascara sintomatología, vigilar tensión Asociar medicación analgésica de base: Paracetamol? Mirtazapina hiponatremia ( SIADH), Somnolencia, no ajustado función renal. no clara indicación Adiro 100 en Insuficiencia Renal, no reduce mortalidad si eventos isquémicos Adherencia ( cuidador adecuado) 1) El riesgo de sufrir efectos adversos es superior al beneficio clínico, especialmente cuando hay evidencia de la existencia de alternativas terapéuticas más seguras y/o eficaces. 2) El medicamente se utiliza con una frecuencia o duración mayor al tiempo recomendado. 3) Existe un riesgo incrementado de interacción nociva con otros medicamentos, enfermedades o condiciones clínicas. 4) Existe duplicación de principios activos dentro de la misma clase farmacológica. 5) Se omiten prescripciones de fármacos beneficiosos para tratar o prevenir un problema de salud.

Herramientas de Prescripcion Inadecuada EXPLICITOS IMPLICITOS VENTAJAS Consistencia en casos individualizados Pueden adaptarse a sistemas informáticos Pueden incorporar información de la literatura y de paneles de expertos Fáciles de usar Permiten individualizar No requieren que los problemas estén preespecificados DESVENTAJAS No permiten individualizar Pueden producir falso positivos Necesidad de problemas pre-especificados Pérdida de problemas que sólo son identificados en la evaluación integral del paciente Dependen del conocimiento, la experiencia y la capacidad del profesional Peor consistencia Dificultad en la obtención de medidas válidas y reproducibles Mucho tiempo TIPOS BEERS, STOPP-START, MAI IMPLICITO EL MÉDICO EXPLICITO OTROS PROFESIONALES

Criterios Beers: Herramientas de Prescripcion Inadecuada Autores: Beers y sus colaboradores , AGS Año: 1991, 1994, 1997, 2003, 2012, actualización 2015 Técnica de desarrollo: Método Delphi Ámbito: Pacientes institucionalizados Ventajas: validación y amplia utilización, actualización reciente Inconvenientes: No evidencia en descenso RAM La clasificación por órgano / Grupo Terapéutico Fármacos que no se usan en Europa No PPI por omisión 1) El riesgo de sufrir efectos adversos es superior al beneficio clínico, especialmente cuando hay evidencia de la existencia de alternativas terapéuticas más seguras y/o eficaces. 2) El medicamente se utiliza con una frecuencia o duración mayor al tiempo recomendado. 3) Existe un riesgo incrementado de interacción nociva con otros medicamentos, enfermedades o condiciones clínicas. 4) Existe duplicación de principios activos dentro de la misma clase farmacológica. 5) Se omiten prescripciones de fármacos beneficiosos para tratar o prevenir un problema de salud. Beers et al. Arch Internal Med, 1991. Beers, M.H. Arch Internal Med,1997. Fick et al. Arch Internal Med, 2003. The American Geriatrics Society. J Am Geriatr Soc, 2012. The American Geriatrics Society. J Am Geriatr Soc, 2015.

Herramientas de PI: Criterios Beers Resultados. De los 199 principios activos presentes en los criterios Beers, se detectaron 54 (27,0%) no comercializados en España. Además se incorporaron 50 principios activos. Entre el grupo de los “Criterios Directos” se detectaron 47 (34,3%) no disponibles y 40 posibles inclusiones, y en el grupo de los “Criterios Dependientes de Enfermedad” 33 (21,3%) y 48 respectivamente. 1) El riesgo de sufrir efectos adversos es superior al beneficio clínico, especialmente cuando hay evidencia de la existencia de alternativas terapéuticas más seguras y/o eficaces. 2) El medicamente se utiliza con una frecuencia o duración mayor al tiempo recomendado. 3) Existe un riesgo incrementado de interacción nociva con otros medicamentos, enfermedades o condiciones clínicas. 4) Existe duplicación de principios activos dentro de la misma clase farmacológica. 5) Se omiten prescripciones de fármacos beneficiosos para tratar o prevenir un problema de salud. An. Sist. Sanit. Navar. 2015; 38 (3): 375-385

Herramientas de PI: Criterios Beers 1) El riesgo de sufrir efectos adversos es superior al beneficio clínico, especialmente cuando hay evidencia de la existencia de alternativas terapéuticas más seguras y/o eficaces. 2) El medicamente se utiliza con una frecuencia o duración mayor al tiempo recomendado. 3) Existe un riesgo incrementado de interacción nociva con otros medicamentos, enfermedades o condiciones clínicas. 4) Existe duplicación de principios activos dentro de la misma clase farmacológica. 5) Se omiten prescripciones de fármacos beneficiosos para tratar o prevenir un problema de salud. AGS 2015 Beers Criteria update expert panel; JAGS 63:2227-46; 2015

Repercusión Salud Herramientas de PI. Criterios Beers Tasas de incidencia de PI : Comunidad 14% y Residencias 40,3% Fármacos: BZ de vida media larga, amitriptilina, dipiridamol y propoxifeno Mayor número visitas a urgencias Beers + ( MAI ) mayor riesgo de ingreso hospitalario No existe estudios : intervención mejore resultados salud 1) El riesgo de sufrir efectos adversos es superior al beneficio clínico, especialmente cuando hay evidencia de la existencia de alternativas terapéuticas más seguras y/o eficaces. 2) El medicamente se utiliza con una frecuencia o duración mayor al tiempo recomendado. 3) Existe un riesgo incrementado de interacción nociva con otros medicamentos, enfermedades o condiciones clínicas. 4) Existe duplicación de principios activos dentro de la misma clase farmacológica. 5) Se omiten prescripciones de fármacos beneficiosos para tratar o prevenir un problema de salud. E. Delgado et al / Rev Esp Geriatr Gerontol. 2009;44(5):273–279 Hampton LM, et al. JAMA Psychiatry 2014;71:1006–1014. Charlesworth CJ et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2015;70A:989–995.

Herramientas de Prescripcion Inadecuada DESPRESCRIPCION RAM GERONTO-NET ADR RISK SCORE: 7 Tratamiento de base: Adiro 100 mg 0-1-0, Pantoprazol 20 mg 1-0-0, Atenolol 50 mg 1-0-0, Furosemida 40 mg 1-0-0, Enalapril 20 1-0-0, Atorvastatina 40 mg 0-0-1, Lormetazepam 1 mg 0-0-1, Metformina 850 1-0-1, calcio+ vitamina D, acido alendrónico, 70 1/7 días, Paracetamol si dolor. Mirtazapina 30 mg 0-0-1 11 6 FÁRMACOS MAI BEERS Miratazapina : Aumenta riesgo de caídas y fracturas Lormetazepam : BZ acción intermedia. Aumenta riesgo de caidas, y fracturas Indicado pantoprazol en protección HDA en mayor 75 años y toma AAS No indicación adiro como prevención primaria en > 80 años, si en secundaria 2 STOPP Lormetazepam : Aumenta riesgo sedación confusión y caídas Atenolol: Aumenta riesgo de hipoglucemias, enmascara sintomatología Pantoprazol : no tratamiento > de 8 semanas Metformina : en pacientes FG<30 Riesgo acidosis láctica 4 START No estatinas si edad >85 años o pronóstico supervivencia < 5 años 1 ACBS Furosemida : 1 1 Herramientas de Prescripcion Inadecuada 1) El riesgo de sufrir efectos adversos es superior al beneficio clínico, especialmente cuando hay evidencia de la existencia de alternativas terapéuticas más seguras y/o eficaces. 2) El medicamente se utiliza con una frecuencia o duración mayor al tiempo recomendado. 3) Existe un riesgo incrementado de interacción nociva con otros medicamentos, enfermedades o condiciones clínicas. 4) Existe duplicación de principios activos dentro de la misma clase farmacológica. 5) Se omiten prescripciones de fármacos beneficiosos para tratar o prevenir un problema de salud.

Criterios STOPP-START: Herramientas de Prescripcion Inadecuada Criterios STOPP-START: Autores: O´Mahony et al. Sociedad Europea de Geriatría y Gerontología Año: 2008, 2014 Lugar: Europa Técnica de desarrollo: Método Delphi Ámbito: Pacientes hospitalizados Ventajas: Versión en castellano Reproducibilidad,Rapidez en su aplicación Incluye fármacos disponibles en Europa y América Organización basada en sistemas fisiológicos, Incluye criterios Start de inicio Disminución RAM Inconvenientes: No incorpora listas completas de fármacos 1) El riesgo de sufrir efectos adversos es superior al beneficio clínico, especialmente cuando hay evidencia de la existencia de alternativas terapéuticas más seguras y/o eficaces. 2) El medicamente se utiliza con una frecuencia o duración mayor al tiempo recomendado. 3) Existe un riesgo incrementado de interacción nociva con otros medicamentos, enfermedades o condiciones clínicas. 4) Existe duplicación de principios activos dentro de la misma clase farmacológica. 5) Se omiten prescripciones de fármacos beneficiosos para tratar o prevenir un problema de salud. Gallagher et al. Int J Clin Pharmacol Ther, 2008. O´Mahony D et al. Age Ageing 2015. Delgado Silveira E et al. Rev Esp Geriatr Gerontol 2015 .

Repercusión Salud Herramientas de PI. Criterios Stopp-Start Tasas de incidencia de PI Fármacos : Hospitales : BZ acción larga en caídas, Neurolépticos como hipnóticos Residencias: BZ acción larga en caídas, Omeprazol, AAS, duplicidades terapéuticas Comunidad: BZ acción larga en caídas, Omeprazol, AAS, Start: AAS y estatinas diabetes > 2 PI , Tuvieron 2 veces más riesgo de RAM y urgencias , peor calidad de vida Predicen el riesgo de reingreso en los 12 meses posteriores al alta hospitalaria 1) El riesgo de sufrir efectos adversos es superior al beneficio clínico, especialmente cuando hay evidencia de la existencia de alternativas terapéuticas más seguras y/o eficaces. 2) El medicamente se utiliza con una frecuencia o duración mayor al tiempo recomendado. 3) Existe un riesgo incrementado de interacción nociva con otros medicamentos, enfermedades o condiciones clínicas. 4) Existe duplicación de principios activos dentro de la misma clase farmacológica. 5) Se omiten prescripciones de fármacos beneficiosos para tratar o prevenir un problema de salud. E Delgado et al / Rev Esp Geriatr Gerontol. 2015;50(2):89–96 Cahir C, et al. Br J Clin Pharmacol. 2014;77:201–10. García-Gollarte F,. J Am Med Dir Assoc. 2014,

Herramientas de PI: Criterios Stopp 1) El riesgo de sufrir efectos adversos es superior al beneficio clínico, especialmente cuando hay evidencia de la existencia de alternativas terapéuticas más seguras y/o eficaces. 2) El medicamente se utiliza con una frecuencia o duración mayor al tiempo recomendado. 3) Existe un riesgo incrementado de interacción nociva con otros medicamentos, enfermedades o condiciones clínicas. 4) Existe duplicación de principios activos dentro de la misma clase farmacológica. 5) Se omiten prescripciones de fármacos beneficiosos para tratar o prevenir un problema de salud. E Delgado et al / Rev Esp Geriatr Gerontol. 2015;50(2):89–96

Herramientas de PI: Criterios Start 1) El riesgo de sufrir efectos adversos es superior al beneficio clínico, especialmente cuando hay evidencia de la existencia de alternativas terapéuticas más seguras y/o eficaces. 2) El medicamente se utiliza con una frecuencia o duración mayor al tiempo recomendado. 3) Existe un riesgo incrementado de interacción nociva con otros medicamentos, enfermedades o condiciones clínicas. 4) Existe duplicación de principios activos dentro de la misma clase farmacológica. 5) Se omiten prescripciones de fármacos beneficiosos para tratar o prevenir un problema de salud. E Delgado et al / Rev Esp Geriatr Gerontol. 2015;50(2):89–96

Herramientas de Prescripcion Inadecuada DESPRESCRIPCION RAM GERONTO-NET ADR RISK SCORE: 7 Tratamiento de base: Adiro 100 mg 0-1-0, Pantoprazol 20 mg 1-0-0, Atenolol 50 mg 1-0-0, Furosemida 40 mg 1-0-0, Enalapril 20 1-0-0, Atorvastatina 40 mg 0-0-1, Lormetazepam 1 mg 0-0-1, Metformina 850 1-0-1, calcio+ vitamina D, acido alendrónico, 70 1/7 días, Paracetamol si dolor. Mirtazapina 30 mg 0-0-1 11 6 FÁRMACOS MAI BEERS Miratazapina : Aumenta riesgo de caídas y fracturas Lormetazepam : BZ acción intermedia. Aumenta riesgo de caidas, y fracturas Indicado pantoprazol en protección HDA en mayor 75 años y toma AAS No indicación adiro como prevención primaria en > 80 años, si en secundaria 2 STOPP Lormetazepam : Aumenta riesgo sedación confusión y caídas Atenolol: Aumenta riesgo de hipoglucemias, enmascara sintomatología Pantoprazol : no tratamiento > de 8 semanas Metformina : en pacientes FG<30 Riesgo acidosis láctica 4 START No estatinas si edad >85 años o pronóstico supervivencia < 5 años 1 ACBS Furosemida : 1 1 Herramientas de Prescripcion Inadecuada 1) El riesgo de sufrir efectos adversos es superior al beneficio clínico, especialmente cuando hay evidencia de la existencia de alternativas terapéuticas más seguras y/o eficaces. 2) El medicamente se utiliza con una frecuencia o duración mayor al tiempo recomendado. 3) Existe un riesgo incrementado de interacción nociva con otros medicamentos, enfermedades o condiciones clínicas. 4) Existe duplicación de principios activos dentro de la misma clase farmacológica. 5) Se omiten prescripciones de fármacos beneficiosos para tratar o prevenir un problema de salud.

Comparacion criterios Beers y Stopp Start COMPARACION BEERS – STOP START Comparacion criterios Beers y Stopp Start Los criterios Stopp- Start , mayor capacidad deteccion PI y RAM Nueva actualización Criterios Beers 2015?? En residencias , programa educativo STOPP-START reducía antipsicóticos, delirium y caídas y el uso de recursos sanitarios, incluidas las hospitalizaciones. García-Gollarte F,. J Am Med Dir Assoc. 2014 En la actualidad está en marcha un ambicioso proyecto multicéntrico europeo (Senator, www.senator-project.eu) No existe evidencia actual (muy pocos estudios) si la identificación y adecuación PI incidan en la prevención de los resultados de Salud 1) El riesgo de sufrir efectos adversos es superior al beneficio clínico, especialmente cuando hay evidencia de la existencia de alternativas terapéuticas más seguras y/o eficaces. 2) El medicamente se utiliza con una frecuencia o duración mayor al tiempo recomendado. 3) Existe un riesgo incrementado de interacción nociva con otros medicamentos, enfermedades o condiciones clínicas. 4) Existe duplicación de principios activos dentro de la misma clase farmacológica. 5) Se omiten prescripciones de fármacos beneficiosos para tratar o prevenir un problema de salud.

En España, solo el Hospital Ramón y Cajal de Madrid ha tenido el privilegio de participar en el Estudio SENATOR. Las siglas SENATOR significan Development and clinical trials of a new Software ENgine for the Assessment & optimization of drug and non-drug Therapy in Older peRsons. Su objetivo es desarrollar un motor de software poderoso y eficiente capaz de monitorizar la situación clínica y los tratamientos, farmacológicos o no, de personas mayores ingresadas con multimorbilidad, para definir el tratamiento óptimo, avisar del riesgo de reacciones adversas, y aconsejar sobre los medicamentos adecuados y sobre los tratamientos no farmacológicos. El núcleo de este software es una nueva edición (aún inédita) de los criterios STOPP-START. Se busca así asesorar a los prescriptores para que cometan menos errores en una población tan compleja. El estudio consiguió ser aprobado dentro del VII Programa Marco de Investigación de la Unión Europea.

Evaluación de los resultados de salud en las personas mayores mediante una intervención educativa en los médicos de residencias. Tesis doctoral 2014. Jose Fermin Gollarte. Director de Tesis: Jose Cruz jentoft…… El objetivo de este estudio ha sido evaluar el efecto de un programa educativo en los médicos de un grupo de residencias sobre ciertos parámetros de calidad de prescripción en los ancianos institucionalizados (menor uso de medicamentos inadecuados, disminución de la media de fármacos, menor uso de neurolépticos y menor número de duplicidades medidos mediante los criterios STOPP-START) y de indicadores de salud y de recursos asistenciales (cuadros delirantes, visitas médicas y de enfermería, caídas, visitas a urgencias y días de hospitalización).  Conclusiones: La intervención educativa consiguió una mejora notable en la calidad de las prescripciones (menor uso de medicamentos inadecuados, mayor uso de fármacos indicados, menor uso de psicofármacos y menor número de duplicidades). También se ha obtenido una mejoría significativa en los indicadores de salud y de recursos asistenciales (menos cuadros delirantes, disminución en las visitas médicas y de enfermería, menor número de caídas, disminución de las visitas a urgencias y días de hospitalización) en los ancianos institucionalizados

Anticolinergic Cognitive Burden Scale (2012) CARGA ANTICOLINERGICA Anticolinergic Cognitive Burden Scale (2012) En base a todo lo comentado : La hipótesis que formulamos es la siguiente: Marcamos como objetivo principal

Herramientas de Prescripcion Inadecuada DESPRESCRIPCION RAM GERONTO-NET ADR RISK SCORE: 7 Tratamiento de base: Adiro 100 mg 0-1-0, Pantoprazol 20 mg 1-0-0, Atenolol 50 mg 1-0-0, Furosemida 40 mg 1-0-0, Enalapril 20 1-0-0, Atorvastatina 40 mg 0-0-1, Lormetazepam 1 mg 0-0-1, Metformina 850 1-0-1, calcio+ vitamina D, acido alendrónico, 70 1/7 días, Paracetamol si dolor. Mirtazapina 30 mg 0-0-1 11 6 FÁRMACOS MAI BEERS Mirtazapina : Aumenta riesgo de caídas y fracturas Lormetazepam : BZ acción intermedia. Aumenta riesgo de caidas, y fracturas Indicado pantoprazol en protección HDA en mayor 75 años y toma AAS No indicación adiro como prevención primaria en > 80 años, si en secundaria 2 STOPP Lormetazepam : Aumenta riesgo sedación confusión y caídas Atenolol: Aumenta riesgo de hipoglucemias, enmascara sintomatología Pantoprazol : no tratamiento > de 8 semanas Metformina : en pacientes FG<30 Riesgo acidosis láctica 4 START No estatinas si edad >85 años o pronóstico supervivencia < 5 años 1 ACBS Furosemida : 1 1 Herramientas de Prescripcion Inadecuada 1) El riesgo de sufrir efectos adversos es superior al beneficio clínico, especialmente cuando hay evidencia de la existencia de alternativas terapéuticas más seguras y/o eficaces. 2) El medicamente se utiliza con una frecuencia o duración mayor al tiempo recomendado. 3) Existe un riesgo incrementado de interacción nociva con otros medicamentos, enfermedades o condiciones clínicas. 4) Existe duplicación de principios activos dentro de la misma clase farmacológica. 5) Se omiten prescripciones de fármacos beneficiosos para tratar o prevenir un problema de salud.

Herramientas de Prescripcion Inadecuada PREVIO ALTA RAM GERONTO-NET ADR RISK SCORE: 7 GERONTO-NET ADR RISK SCORE: 7 Tratamiento de base: Adiro 100 mg 0-1-0, Pantoprazol 20 mg 1-0-0, Atenolol 50 mg 1-0-0, Furosemida 40 mg 1-0-0, Enalapril 20 1-0-0, Atorvastatina 40 mg 0-0-1, Lormetazepam 1 mg 0-0-1, Metformina 850 1-0-1, calcio+ vitamina D, acido alendrónico 70 1/7 días, Paracetamol si dolor. Mirtazapina 30 mg 0-0-1 11 Tratamiento de base: Adiro 100 mg 0-1-0, Pantoprazol 20 mg 1-0-0, bisoprolol 2,5 mg 1-0-1, Furosemida 40 mg 1-0-0, calcio+ vitamina D, Paracetamol 650 mg 1-1-1 , insulina glargina 10 uds 1-0-0 7 BEERS Mirtazapina : Aumenta riesgo de caídas y fracturas Lormetazepam : BZ acción intermedia. Aumenta riesgo de caidas, y fracturas 2 STOPP Lormetazepam : Aumenta riesgo sedación confusión y caídas Atenolol: Aumenta riesgo de hipoglucemias, enmascara sintomatología Pantoprazol : no tratamiento > de 8 semanas Metformina: pacientes FG<30 Riesgo acidosis láctica 4 Bisoprolol: Aumenta riesgo de hipoglucemias, enmascara sintomatología 1 START No estatinas edad>85 años, supervivencia < 5 ACBS Furosemida : 1 1 Furosemida : 1 1 Herramientas de Prescripcion Inadecuada 1) El riesgo de sufrir efectos adversos es superior al beneficio clínico, especialmente cuando hay evidencia de la existencia de alternativas terapéuticas más seguras y/o eficaces. 2) El medicamente se utiliza con una frecuencia o duración mayor al tiempo recomendado. 3) Existe un riesgo incrementado de interacción nociva con otros medicamentos, enfermedades o condiciones clínicas. 4) Existe duplicación de principios activos dentro de la misma clase farmacológica. 5) Se omiten prescripciones de fármacos beneficiosos para tratar o prevenir un problema de salud.

CONCLUSIONES La polifarmacia y su consecuencias negativas son prevalentes en los pacientes mayores con pluripatología Los pacientes con pluripatología y alta comorbilidad tienen un riesgo elevado de prescripción inadecuada La valoración geriátrica integral es una herramienta fundamental en la adecuación farmarcológica y prevención eventos adversos de Salud Los criterios Stopp-Start se ha mostrado más eficaz que los Criterios Beers en la detección de PI en nuestro Medio El uso de BZ acción larga en caídas, Neurolépticos como hipnóticos son Prescripciones Inapropiadas frecuentes en el mayor No existe evidencia actual (muy pocos estudios) si la identificación y adecuación PI incidan en la prevención de los resultados de Salud Su validez en las condiciones de la práctica clínica habitual puede variar en función de las características específicas de la población atendida así como del momento de aplicación (recurso sanitario) Son un 17% de la poblacíón Causa de RAM en ellos la prescripción inapropiada (PI) de fármacos y la mala monitorización de tratamientos prescritos