Residencia de Anestesiología,Analgesia y Reanimacion IPS 2013 ANESTESIA PERIDURAL Residencia de Anestesiología,Analgesia y Reanimacion IPS 2013

Los términos epidural, extradural y peridural son sinónimos que se utilizan para referirse a la cavidad o espacio que se localiza entre la duramadre espinal y la pared interna del canal espinal formada por el ligamento amarillo, el ligamento longitudinal posterior y la membrana peridural.

Anatomía Todas las técnicas de anestesia espinal requieren un conocimiento profundo de la anatomía. La médula espinal llega hasta L1-L2 en el 90% de los casos y después se continúa con la cola de caballo.

La cola de caballo está bañada de Líquido Cefalo Raquídeo (LCR). El LCR está contenido por la Duramadre. Alrededor de la Duramadre está el espacio Epidural o Peridural.

El espacio Epidural está rodeado por el canal medular óseo (1) y el ligamento amarillo (2) a nivel posterior.

Pared anterior: cuerpos vertebrales. Pared posterior: láminas y ligamento amarillo q cubre los segmentos óseos. Lig amarillo: grosor de 3-5mm. En la línea media se unen las 2 porciones laterales y se encuentran con la extension anterior del lig interespinoso. Se encuentra a 3,5-5 cm de la superficie cutánea. Lateralemente se encuentran los pedículos vertebrales que se hallan interrumpidos por los agujeros intervertebrales por donde sales los nervios del conducto raquídeo.

En el espacio epidural se encuentra tejido areolar laxo y graso, plexos venosos, venas en abundancia. En la región torácica comparte la presión negativa con el espacio intrapleural. En la región lumbar la presión es igual a la atmosférica o ligeramente menor. La profundad posterior del espacio en reg.torácica 3-4mm y en la reg.lumbar es de 5-6mm.

MATERIAL Se precisa un set que contenga al menos : Aguja : Se utiliza aguja de punta de Tuohy de 17 ó 18 G. El catéter multiperforado de 19 ó 20G Jeringas de 5, 10 y 20 ml, 1 jeringa de baja resistencia, 2 agujas hipodérmicas, una gruesa de carga y otra fina de 25G para infiltrar piel. Gasas y esponjas estériles y un paño fenestrado.

TÉCNICA Se punciona en la zona de seguridad ya descrita tanto en posición sentado como tumbado. Los puntos anatómicos claves de referencia son: 1 - El borde superior de las crestas ilíacas 2 - El borde inferior de la última costilla, T12.

Se introduce la aguja epidural en dirección cefálica en ángulo de 10º respecto a la piel hasta el ligamento interespinoso.

Se retira el fiador interno y se coloca la jeringa de baja resistencia con suero o con aire.

Se va introduciendo lentamente la aguja, con una presión sostenida sobre la jeringa de baja resistencia, hasta que tras atravesar el ligamento amarillo se nota la pérdida de resistencia en el émbolo de la jeringa, lo cual indica que nos encontramos en el espacio epidural.

Se retira la jeringa de baja resistencia y se introduce tras una aspiración negativa el fármaco elegido dosis prueba : (Lidocaína 2% 3ml + Epinefrina 1:200.000) Una vez comprobada la correcta colocación de la aguja se procede a administrar la medicación o a colocar un catéter a través de la aguja epidural.

Se introduce el catéter a través de la aguja de Tuohy, unos 3 cms Se introduce el catéter a través de la aguja de Tuohy, unos 3 cms. en el espacio epidural

Se retira la aguja epidural con cuidado de no arrastrar el catéter.

Se realiza una dosis prueba con el catéter (Lidocaína 2% 3ml + Epinefrina 1:200.000) y se fija a la piel.

Debemos tener presente al realizar un bloqueo peridural La distancia de la piel a la cavidad epidural, el volumen requerido por cada segmento vertebral, y la profundidad del espacio peridural varían en cada región anatómica.

FÁRMACOS Se necesitan concentraciones más altas para penetrar las capas durales y producir bloqueo sensitivo y motor. Concentraciones mas baja producen analgesia simpática o sensorial sin parálisis motora total.

Clorprocaina 2-3% 45’-60’ anestesia Lidocaina 1,5-2% 60’-90’ Mepivacaina 1-1,5% 90’-120’ Bupivacaina 0,5% Bloq apropiado Bupiovacaina 0,75% Bloq motor + profundo Etidocaina 1,5% 3-5hs.

Al agregar adrenalina: Prolonga el efecto anestésico Reduce la concentración sanguínea. Intensifica el bloqueo Se utilizan concentraciones mas bajas x lo q disminuye tb la toxicidad.. la cantidad que se absorbe sistemicamente tiene efectos inotropicos +, lo q que contrarresta la hTA.

Factores que influyen en la extensión de la Anestesia

DOSIS Tanto el volumen como la dosis afectan la extensión de la anestesia.

MASA DEL FARMACO Para volúmenes iguales, la de concentración mayor tiene una mayor diseminación. Para dosis iguales pero con volúmenes diferentes, la de mayor volumen tiene mayor diseminación q la de mayor concentración con pero con menor volumen. Efecto del volumen hasta 20 ml, si es mayor a 20ml hay diseminación de la solución fuera del espacio

FACTORES DEL PACIENTE EDAD: a mayor edad volumens menores producen mayor diseminación. PESO: mayor peso, dosis mas reducidas ESTATURA: cuanto mas alta la persona tendra mayor necesidad.

FACT. DE IMPORTANCIA MINIMA Rapidez de la inyección. Dirección del bisel. Sitio de punción.

INYECCION TORÀCICA: 6-8 ml de volumen INYECCION TORÀCICA: 6-8 ml de volumen. Pcte joven, alto, delgado: aumentar 2-4ml. Pcte anciano, bajo, obeso: disminuir 2ml. INYECCION LUMBAR: 12-15 ml de volumen Pcte joven, alto, delgado: aumentar 6-10 ml. Pcte anciano, bajo, obeso: disminuir 3-6 ml.

COMPLICACIONES Bloqueo simpático. Inyección intravascular. Anestesia raquídea total. Bloqueos en placas. Neuropatías. Cefalalgias. Retención del catéter. Inyección subdural. Hematoma, absceso epidural.