Vigilancia activa del Trabajo de Parto Activo -Partograma- OBST. MERCY LIMONES GONZALEZ DOCENTE CARRERA DE OBSTETRICIA

La vigilancia cuidadosa del T/P con registro esmerado del proceso es una de las estrategias que contribuyen en la identificación de los riesgos además de ser una forma alternativa para brindar acompañamiento y atención humanizada

BRINDAR UNA ATENCION CALIDAD Asistencia oportuna y adecuada en la condición pre-hospitalaria. Vigilancia intra-hospitalaria permanente y con calidad. Soporte técnico- científico y logístico. Decisiones medicas soportadas en la evidencia clínica y científica.

Distocia (dificultad para el parto): Diagnóstico mas frecuente al que se enfrenta quién atiende partos Falla de progresión:  Ausencia de dilatación vs falta de descenso.  Combinación de factores…  30% de las cesáreas son por distocia.  68% son inexplicadas. Ness, A, Goldberg, J, Berghella, V. Obstet Gynecol Clin N Am. 32: JUSTIFICACION…..

Cesárea por falla en la progresión:  24% realizadas en fase latente.  73% antes de 4 cm: No excedieron límites de Friedman. 90% de neonatos a término con encefalopatía, hipóxica isquémica tienen evidencia de lesión perinatal. Complicaciones asocian un registro histórico inadecuado o inexistente de los sucesos ocurridos durante el proceso, que permitan aprender del evento adverso.

Cual es la solución?

Schwarz, R, Díaz, AG, Nieto, F. Pub Científica CLAP. No 1153, El partograma es la historia clínica del parto… Personal salud que asiste al binomio madre-feto  Conocer el instrumento.  Capacitarse con ejercicios y talleres.  Identificar sus componentes las virtudes que presenta.  Reconocer los momentos difíciles en su elaboración

Requisitos necesarios en la evaluación 1. La gestante esta en T/P activo? 2. En que estadio de T/P esta? 3. Las condiciones del Binomio Materno – fetal permitiran el T/P y el parto por via vaginal? 4. Cuando iniciar la Historia clinica del parto o PARTOGRAMA?

“Contracciones regulares, dolorosas, de intensidad creciente, capaces de modificar el cuello y producir el descenso del feto” Iniciación del T/Parto...

Cómo se confirma el Trabajo de Parto? Madurez cervical (dolor intermitente con frecuencia aumentada) Expulsion del tapón mucoso Borramiento Dilatación

Friedman, EA. Primigravid labour: A graphicostatistical analysis. Obstet Gynecol. 6: Dilatación cervical Fase latente Fase activa 1 er estadio Tiempo (h) Involución -Globo seguridad Expulsivo 0 Actividad esporádica variable Dolor suprapúbico Concilia sueño Intensidad del dolor variable Tapón/sangre Cuello dilatado menor de 2 cms. Estación variable… FASE LATENTE 1.Evaluar condición física materna y fetal. 2.Detectar factores de riesgos 3.Asesoramiento. 4.Brindar confianza y seguridad. 5.Asista sin temor a su institución en las próximas horas.

Friedman, EA. Primigravid labour: A graphicostatistical analysis. Obstet Gynecol. 6: Dilatación cervical Fase latente Fase activa 1 er estadio Tiempo (h) Involución -Globo seguridad Expulsivo Actividad contráctil organizada: 3-5/10’ >35 s Cambio dolor >sacro<púbico Dilatación progresiva -Primi: 1,2cm/h -Multi: 1,5cm/h Acortamiento variable Descenso en > 8 cm Fase desaceleración F P M Fase aceleración FASE ACTIVA

Friedman, EA. Primigravid labour: A graphicostatistical analysis. Obstet Gynecol. 6: Dilatación cervical Fase latente Fase activa 1 er estadio Tiempo (h) Involución -Globo seguridad Expulsivo a -3 E 0 0

Friedman, EA. Primigravid labour: A graphicostatistical analysis. Obstet Gynecol. 6: Dilatación cervical Fase latente Fase activa 1 er estadio Tiempo (h) Involución -Globo seguridad Expulsivo

Cuando iniciar la HC del parto  Siempre que la gestante ingrese al hospital: T/P fase activa iniciar la curva de dilatación cervical/alerta. Inducción de T/P se debe iniciar el registro de la condición clínica.  Si la gestante ingreso en expulsivo: no se debe elaborar pero se debe encabezar y registrar la razón.  Si durante T/P se decide Cesárea: debe elaborarse hasta el momento de la decisión quirúrgica y escribir muy bien la razón por la cual se cambio la ruta del parto. Soporte legal en caso proceso judicial. Ella lo puede defender

Tiempos de dilatación cervical, según las características de la paciente p90/p10 Información de la paciente !Inicio de la calidad! Convenciones Historia clinica del partograma -T de P ACTIVO- Historia clinica de la condición materna y fetal Escala del descenso en tercios - mas lógico -

Construcción de la curva de alerta:  Con 5 cm: se inicia línea de base.  Con 6 cm: se inicia en punto que indica la dilatación.  Antes 4.5 cm: se inicia en el punto donde intercepta la línea recta de la dilatación con la línea de base.

Ejercicio de Historia Clínica del Parto- Partograma La información clínica de la gestante Elaboración por personal de salud a cargo Consecutivo, sin hacer corresponder las columnas con las de la hora real Linea de base entre cm T de P activo 10:0011:00 12:00 14:00 15:00 16:00 17:00 18:00 19:00 13:00 Identifique la condición 90% de la población 10% de la población Ej., Paciente multi, T de P sentada, membranas íntegras, llega en 4 cm, con T de P activo 2:10 Identifique la historia Fecha# de historia

Ejercicio de Historia Clínica del Parto- Partograma 10:0011:00 12:00 14:00 15:00 16:00 17:00 18:00 19:00 13:00 90% de la población Ej., Paciente multi, T de P sentada, membranas íntegras, llega en 4 cm, con T de P activo Identifique la historia Fecha# de historia

Ejercicio de Historia Clínica del Parto- Partograma 10:0011:00 12:00 14:00 15:00 16:00 17:00 18:00 19:00 13:00 90% de la población Ej., Paciente multi, T de P decúbito, membranas íntegras, llega en 4 cm, con T de P activo Identifique la historia Fecha# de historia

Ejercicio de Historia Clínica del Parto- Partograma 10:0011:00 12:00 14:00 15:00 16:00 17:00 18:00 19:00 13:00 90% de la población Ej., Paciente multi, T de P decúbito, membranas rotas, llega en 4 cm, con T de P activo Identifique la historia Fecha# de historia

Ejercicio de Historia Clínica del Parto- Partograma 10:0011:00 12:00 14:00 15:00 16:00 17:00 18:00 19:00 13:00 90% de la población Ej., Paciente primi, T de P decúbito, membranas integras, llega en 4 cm, con T de P activo Identifique la historia Fecha# de historia

Ejercicio de Historia Clínica del Parto- Partograma 10:0011:00 12:00 14:00 15:00 16:00 17:00 18:00 19:00 13:00 90% de la población Ej., Paciente primi, T de P decúbito, membranas rotas, llega en 4 cm, con T de P activo Identifique la historia Fecha# de historia

Ejercicio de Historia Clínica del Parto- Partograma 10:0011:00 12:00 14:00 15:00 16:00 17:00 18:00 19:00 13:00 90% de la población Ej., Paciente multi, T de P decúbito, membranas rotas, llega en 5 cm, con T de P activo Identifique la historia Fecha# de historia

Ejercicio de Historia Clínica del Parto- Partograma 10:0011:00 12:00 14:00 15:00 16:00 17:00 18:00 19:00 13:00 90% de la población Ej., Paciente multi, T de P decúbito, membranas íntegras al ingreso, llega en 4 cm, con T de P activo. Cuando alcanza los 6 cm se practica RAM Identifique la historia Fecha# de historia Condición Inicial MI Condición Final MR RAM

Ejercicio de Historia Clínica del Parto- Partograma 10:0011:00 12:00 14:00 15:00 16:00 17:00 18:00 19:00 13:00 10% de la población Ej., Paciente primi, T de P decúbito, membranas integras, llega en 4 cm, con T de P activo. Lento progreso Sobrepasa al p10. Se practica RAM Identifique la historia Fecha# de historia Condición Inicial MI Cambio condición RAM

Ejercicio de Historia Clínica del Parto- Partograma 10:0011:00 12:00 14:00 15:00 16:00 17:00 18:00 19:00 13:00 Ej., Paciente primi, T de P decúbito, membranas integras, llega en 4 cm, con T de P activo. Lento progreso Sobrepasa al p10. Se practica RAM Identifique la historia Fecha# de historia Cambio condición RAM Alternativas: epidural, vaciamiento vejiga, Posición. 4 horas mas ! En expulsivo, o es el tiempo para alcanzar el sitio de remisión para la intervención Vigilancia !

DIVISIONES FUNCIONALES DEL T/P

Anormalidades en el Trabajo de Parto A. Alteración de la fase preparatoria: Fase latente prolongada. Fase latente prolongada. B. Alteración de la fase de dilatación 1. Prolongación de la fase activa. 2. Prolongación del descenso.

C. Alteración de la fase pélvica 1. Fase de desaceleración prolongada 2. Detención secundaria de la dilatación 3. Detención del descenso 4. Fracaso del descenso D. Trabajo de parto precipitado 1. Dilatación precipitada 2. Descenso precipitado

Tipos de distocia Prolongaciones Detenciones Fase latente prolongada Prolongación fase activa Fracaso descenso N: > 20 horas M: > 14 horas N: < 1.2 cm/h M: < 1.5 cm/h N: < 1cm/h M: < 2cm/h N: > 3 hora M: > 1 hora Cese > 2 horas Cese > 1 hora No hay descenso Prolongación del descenso. Detención del descenso Detencion 2 ª dilatación Desaceleración prolongada Prolongaciones

Tratamiento: Reposo y calmar la ansiedad informando adecuadamente ! adecuadamente ! Sedación Cuello no preparado Falso Trabajo de parto Fase latente prolongada 85% Fase activa 10% Falso trabajo de parto 5% Oxitocina 20 Horas en nulíparas y 14 Horas en multíparas Causas:

Fase latente prolongada Horas Dilatación

Ejercicio de Historia Clínica del Parto- Partograma 10:0011:00 12:00 14:00 15:00 16:00 17:00 18:00 19:00 13:00 Ej., Paciente primi, consulta en varias ocasiones, ansiosa, dolor en hipogastrio, salida de moco sanguinolento, actividad variable, puede conciliar el sueño. Membranas integras, ella y el bebé están bien! Etcetera….

Tratamiento: Estimulación con oxitocina. Parto por cesárea. Parto por cesárea. Fase activa prolongada máxima menor de 1.2 cm /h en nulíparas, de 1.5 cm/h en multíparas. Pendiente máxima menor de 1.2 cm /h en nulíparas, de 1.5 cm/h en multíparas. Causas: Analgesia inadecuada Malposición Disfunción uterina DCP

Fase Activa Prolongada Horas Dilatación Normal

Ejercicio de Historia Clínica del Parto- Partograma 10:0011:00 12:00 14:00 15:00 16:00 17:00 18:00 19:00 13:00 Ej., Paciente primi, T de P decúbito, membranas integras, llega en 4 cm, con T de P activo. Lento progreso Sobrepasa al p10. Se practica RAM Identifique la historia Fecha# de historia RAM 22:00 21:0020:0023:0024:00

Detención secundaria de la dilatación Horas Dilatación Normal

Ejercicio de Historia Clínica del Parto- Partograma 10:0011:00 12:00 14:00 15:00 16:00 17:00 18:00 19:00 13:00 Ej., Paciente primi, T de P decúbito, membranas integras, llega en 4 cm, con T de P activo. Progresa bien hasta 7 cm, se detiene Sobrepasa al p10. se practica RAM Identifique la historia Fecha# de historia 22:0021:0020:0023:0024:00 RAM Actividad uterina Epidural Evacuar vejiga DCP

Tratamiento: Estimulación con oxitocina. Parto por cesárea. Parto por cesárea. Fase desaceleración prolongada Mayor de 3 horas en nulíparas, de 1 hora en multíparas. Causas: Analgesia epidural Malposición Disfunción uterina DCP Descenso prolongado Menor de 1 cm /h en nulíparas, de 2 cm/h en multíparas.

Desaceleración prolongada Horas Dilatación Normal

Ejercicio de Historia Clínica del Parto- Partograma 10:0011:00 12:00 14:00 15:00 16:00 17:00 18:00 19:00 13:00 10% de la población Ej., Paciente multi, T de P decúbito, membranas rotas, llega en 4 cm, con T de P activo. Cuando esta en 8 cm se frena la dilatación y probablemente el descenso… Identifique la historia Fecha# de historia Epidural CST Evacuar vejiga

Descenso prolongado Horas Estación Normal

Ejercicio de Historia Clínica del Parto- Partograma 10:0011:00 12:00 14:00 15:00 16:00 17:00 18:00 19:00 13:00 90% de la población Ej., Paciente multi, T de P decúbito, membranas íntegras, llega en 4 cm, con T de P activo Identifique la historia Fecha# de historia Evacuar vejiga Evaluar bebé DCP?

Detención del Descenso Horas Estación Normal

Ejercicio de Historia Clínica del Parto- Partograma 10:0011:00 12:00 14:00 15:00 16:00 17:00 18:00 19:00 13:00 90% de la población Ej., Paciente multi, T de P decúbito, membranas íntegras, llega en 4 cm, con T de P activo Identifique la historia Fecha# de historia Etcétera… Evacuar vejiga Evaluar bebé DCP? Actividad uterina

Fracaso del descenso Horas Estación Normal

Ejercicio de Historia Clínica del Parto- Partograma 10:0011:00 12:00 14:00 15:00 16:00 17:00 18:00 19:00 13:00 90% de la población Ej., Paciente multi, T de P decúbito, membranas íntegras, llega en 4 cm, con T de P activo Identifique la historia Fecha# de historia Etcétera… Evacuar vejiga Evaluar bebé DCP? Actividad uterina 10% de la población

Tratamiento: Tocoliticos Mejorar condiciones materno-fetales. Mejorar condiciones materno-fetales. Parto precipitado cm /h en nulíparas, de 10 cm/h en multíparas. Velocidad de dilatación y descenso superiores a los 5 cm /h en nulíparas, de 10 cm/h en multíparas. Pronóstico: Madre: desgarros canal del parto. Feto: sufrimiento fetalintraparto, Depresión neonatal y EMH.

Parto precipitado Horas Dilatación Normal

Ejercicio de Historia Clínica del Parto- Partograma 10:0011:00 12:00 14:00 15:00 16:00 17:00 18:00 19:00 13:00 90% de la población Ej., Paciente multi, T de P sentada, membranas íntegras, llega en 2 cm, con T de P activo No se alcanza a realizar la historia clínica del parto! Identifique la historia Fecha# de historia

de los registros gráficos Ventajas de los registros gráficos  Documentar el registro del T de P  Ahorrar trabajo.  Utilidad pedagógica entre todo el equipo y por el bien del mismo!  Calcular el momento del expulsivo / programar el trabajo / evitar el parto prolongado.  Ayudar en la toma de decisiones: Remisión oportuna, adecuada y bien realizada (controla la arbitrariedad)  Facilitar datos para investigar

Comentarios…  Apoyar, acompañar, explicar  Garantizar privacidad y confidencialidad  Controlar la ansiedad con apoyo  Hacer y dejar hacer psicoprofilaxis  Remitir al nivel adecuado en el momento adecuado! Uso racional de la red del sistema: primer vs segundo vs tercer

Parto normal humanizado !... En lo posible: comienzo espontáneo Garantizar actividad uterina con oxitócicos en el margen fisiológico Posición materna: fisiología aplicada Bloqueo epidural vs analgesia Guiar hacia resultado perinatal óptimo Conclusiones…

No olvidar a la mujer que está en trabajo de parto… ! Recomendación …

Mensaje… Brinde lo mejor de Usted en la atención de la mujer y su bebé, con sensibilidad y amor…!

Ejercicios sobre manejo del Partograma

Ejercicio 1 Paciente de 16 años, primigestante, con un embarazo de 40 semanas que ingresa a las 14:30 con un diagnóstico de preeclampsia moderada. Al tacto vaginal encontraron cuello de 2 cms. de longitud, permeable a un dedo y estación de -2. Iniciaron la inducción. Permanece en decúbito lateral izquierdo La evolución de la paciente fue la siguiente: 19:00: cuello borrado y dilatación de 3cms. 20:30: dilatación: 5cms., E: -2 y membranas íntegras. 22:00: dilatación: 6cms., E:-2, y membranas íntegras. 00:00: dilatación: 8cms., E: 0, y membranas íntegras.

19:00 20:00 21:00 22:00 23:00 00:00 01:00 02:00 03:00 04:00 Ejercicio 1 (Si existe Trabajo de Parto Activo, puede iniciar la curva de dilatación en 3 cms., sin embargo recomendamos unificar el inicio a partir de 4 cms.)

Ejercicio 1 (continuación) Construya la curva de alarma asumiendo que la paciente rompió membranas en 5 cm. de dilatación

19:00 20:00 21:00 22:00 23:00 00:00 01:00 02:00 03:00 04:00 Ejercicio 1 (Si no existen contraindicaciones para la RAM, se puede realizar ésta en 5 cms., vigilando el líquido amniótico, la presentación encajada y que no exista cordón procúbito)

Ejercicio 2 Paciente de 38 años, grávida: 4, abortos: 1, partos vaginales: 2. Con un embarazo a término. Ingresó a las 19:00 por actividad uterina de tres horas de evolución. Permaneció en decúbito lateral. Al examen físico la encontraron con un cuello de 0.5 cm. de longitud y 6 de dilatación, a las dos horas se encontró en 7cm. de dilatación, se decidió realizar la ruptura artificial de membranas ovulares y a las dos horas presentó el parto en vértice espontáneo.

Ejercicio 2 RAM 19:00 20:00 21:00 22:00 23:00 00:00 01:00 02:00 03:00 04:00 Ejercicio 2

Ejercicio 3 Paciente de 32 años, grávida: 3, abortos: 1; partos: 1 embarazo de 34 semanas. Ingresó a las 11 p.m. con actividad uterina de 3 en 10 minutos, en cuatro centímetros de dilatación. Le colocaron uteroinhibición, pero no tuvo efecto. A las 2 a.m. la encontraron en 7 centímetros de dilatación, le retiraron la uteroinhibición y la dejaron evolucionar espontáneamente. A las 6:00 a.m. la encontraron en 9 cm. Construya las curvas de dilatación y de alarma iniciando en 4 cms., y la que correspondería si iniciara en 7 cms.

23:00 24:00 01:00 02:00 03:00 04:00 05:00 06:00 07:00 Ejercicio 3 Hacerse preguntas: ¿Como esta la actividad uterina? ¿Esta la vejiga llena? ¿Tiene capacidad pélvica? ¿La presentación es adecuada?

Ejercicio 3 02:00 03:00 04:00 05:00 06:00 07:00 Hacerse preguntas: ¿Como esta la actividad uterina? ¿Esta la vejiga llena? ¿Tiene capacidad pélvica? ¿La presentación es adecuada?

Ejercicio 4 Primigestante de 38 semanas, embarazo de evolución normal. Consultó a las 10 a.m. por 6 horas de evolución de actividad uterina regular EF: Normal. Actividad 3/10, Buena intensidad, 45 segundos de duración Altura uterina: 32 cm. TV: Cerviz anterior, blando, borramiento del 100%, membranas íntegras, D: 4 cm. E: 0 A las 13:00, paciente deambulando por el servicio con 3 contracciones en 10 minutos, buena intensidad, 50 segundos de duración, fetocardia: 145 por minuto, sin DIPs, se encontró en dilatación de 5 cms., estación cero. A las 16:00 se encontró con 4 contracciones en 10 minutos, buena intensidad, 45 segundos, FCF: 156 por minuto, en dilatación 6, variedad OAI, estación cero.

Ejercicio 4 10:00 11:00 12:00 13:00 14:00 15:00 16:00 17:00 18:00 19:00 Ⓨ Hacerse preguntas: ¿Influyen las membranas en el progreso? ¿La posición será importante con las MI? ¿Se puede practicar RAM? ¿Como esta la actividad uterina? ¿Esta la vejiga llena? Ⓨ

Ejercicio 4 (continuación) A las 17:00 presentaba 3 contracciones de buena intensidad en 10 minutos, FCF: 140/min, se encontró en dilatación 7 cms., durante el examen presentó ruptura de membranas, líquido meconiado GI. Posteriormente a ello se detectaron desaceleraciones tipo I ¿Qué medidas se pueden tomar? ¿Que debe esperar que ocurra a partir de entonces? ¿En cuanto tiempo espera usted que se produzca el parto?

Ejercicio 4 10:00 11:00 12:00 13:00 14:00 15:00 16:00 17:00 18:00 19:00 Ⓨ Ⓨ REM= L.A meconio grado I

Ejercicio 5 Trigestante de 38 semanas, embarazo de evolución normal. Consultó a las 10 a.m. por 6 horas de evolución de actividad uterina regular y pérdida de líquido abundante por vagina dos horas antes. EF: Normal. Actividad: 3/10, buena intensidad, 45 segundos de duración. Altura uterina: 32 cm. TV: cerviz anterior, blando, borramiento del 100%, membranas rotas, D: 4 cm. E: 0. A las 13:00 con 3 contracciones en 10 minutos, buena intensidad, 50 segundos de duración, fetocardia: 145 sin DIPs, se encontró en dilatación de 5 cm. A las 15:30 se encontró con 3 contracciones en 10 minutos, buena intensidad, 50 segundos de duración, fetocardia 145 sin DIPs, en dilatación 6, E: 0 A las 18:00 presentaba 3 contracciones de buena intensidad en 10 minutos, FCF: 140/min, se encontró en dilatación de 7 cms., estación de cero

Ejercicio 5 10:00 11:00 12:00 13:00 14:00 15:00 16:00 17:00 18:00 19:00 Hacerse preguntas: ¿Es la actividad uterina realmente útil para la progresión? ¿La posición será importante con las M Rotas? ¿Cómo esta la relación continente : contenido? ¿Esta la vejiga llena? ¿Requerirá una epidural? ¿Cuánto tiempo debo esperar para actuar? Tiempo arbitrario entre -p10 y 4 horas mas- Para tomar medidas, remitir, o que salga normal !  

Ejercicio 6 Primigestante de 38 semanas, embarazo de evolución normal. Consultó a las 14:00 por 8 horas de evolución de actividad uterina regular. EF: Normal. Actividad 3/10, buena intensidad, 45 segundos de duración. altura uterina: 32 cms. TV: Cerviz anterior, blando, borramiento del 100%, membranas íntegras. D: 7 cms. Estación: 0 A las 16:00 horas presentaba 3 contracciones de buena intensidad en 10 minutos, 50 segundos de duración, FCF: 140/min con DIPs tipo I, se encontró en dilatación de 9 cms., estación: +2. A las 17:30 se encontró con 4 contracciones en 10 minutos, buena intensidad, 45 segundos, FCF: 148 por minuto, en expulsivo.

14:00 15:00 16:00 17:00 18:00 19:00 20:00 Ejercicio 6 Hacerse preguntas: ¿Es aceptable este comportamiento en el p10? ¿Cómo está la actividad uterina? ¿Podrán influir las membranas íntegras? Y si permito que continúen así, ¿Qué puede pasar?

Ejercicio 7 Paciente de 33 años, grávida 2, un parto vaginal hace 6 años. Ingresó a las 5:30 horas con embarazo de 37 semanas refiriendo contracciones desde hace 4 horas, al examen físico: Actividad uterina de 3-4 en 10 minutos, de buena intensidad. AU: 35cm, FCF 140´, TV: cerviz blando, central, longitud 0, dilatación 5. Membranas íntegras, permaneció en su cama en decúbito lateral. Fue evaluada nuevamente a las 9:00 h., encontraron actividad uterina 4 en 10 min., de 45 segs., intensas, FCF 140´ y el cerviz en igual dilatación. El ginecólogo realizó amniotomía y ordenó analgesia epidural. A las 11:30 h. en dilatación de 8 y a las 12:00 m se le atendió parto vértice espontáneo.

05:30 06:30 07:30 08:30 09:30 10:30 11:30 12:30 Ejercicio 8 Epidural+RAM