ATRIAL FIBRILLATION CLOPIDOGREL TRIAL WITH IRBESARTAN FOR PREVENTION OF VASCULAR EVENTS ACTIVE-A ANA GARCÍA CAMPOS. MIR IV Cardiología Complejo Hospitalario Universitario A Coruña Stuart J Connolly et al. MAY 14, 2009 VOL. 360 NO. 20

Clopidogrel + AAS reducirá el riesgo de eventos cardiovasculares mayores comparado con AAS sola en pacientes con FA a los que no se quiere anticoagular. HIPÓTESIS

ACTIVE-W: AVitK superior a Clopidogrel + AAS en prevención de eventos vasculares > Hemorragia con Clopidogrel + AAS SPORTIF: AAS + ACO no es superior a ACO en prevención de ictus, embolismo o IAM. > Hemorragia mayor con AAS + ACO Comparación Riesgo/Beneficio: Variable según grupo de pacientes ANTICOAGULANTES Y ANTIAGREGANTES EN FA

Ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, multicéntrico (580 centros en 33 países) pacientes

FA en el momento de la inclusión ó 2 episodios de FA intermitente en los últimos 6 meses sin historia de enfermedad cardiovascular Y al menos un factor de alto riesgo para ictus: -75 años -HTA a tratamiento -Ictus, AIT o embolismo sistémico previo – FEVI<45% – Enfermedad vascular periférica – años y DM / EAC + ACTIVE-A y ACTIVE-W INCLUSIÓN

Otra indicación de tratamiento con antagonistas de vitamina K o Clopidogrel. Presencia de algún factor de riesgo para hemorragia: – Úlcera péptica documentada en los 6 meses previos. – Historia de hemorragia intracerebral – Trombocitopenia significativa (plaquetas < x10 9 /litro) – Abuso de alcohol ACTIVE-A y ACTIVE-W CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

Candidatos a tratamiento con Antagonistas Vit K ELEGIBLES No candidatos a Tratamiento con Antagonistas Vit K Riesgos específicos de sangrado imposibilidad de cumplir con la monitorización del INR predisposición a caídas y TCE HTA persistente > 160/100 sangrado importante previo durante anticoagulación oral abuso importante de alcohol en 2 años previos úlcera péptica documentada entre 6 y 12 meses previos trombocitopenia necesidad de tto a largo plazo con AINEs. Por indicación de su médico Preferencia del paciente ACTIVE W ACTIVE A ACTIVE I NO CANDIDATOS A TTO CON Antagonistas de Vit K

CLOPIDOGREL 75 mg/d + AAS mg/d n= pacientes PLACEBO + AAS mg/d n=3782 ACTIVE A SEGUIMIENTO 3.8 años -1 mes - el primer año /3 meses - desde el 2º año /6 meses Hasta noviembre 2008

OBJETIVO PRIMARIO cualquier EVENTO CARDIOVASCULAR MAYOR – IAM – Ictus – Embolismo sistémico (no en SNC) – Muerte de causa cardiovascular OBJETIVOS SECUNDARIOS: – Componentes individuales del objetivo primario – Compuesto Objetivo Primario + Hemorragia mayor OBJETIVOS

ICTUS: aparición súbita de un déficit neurológico focal de duración mayor a 24 horas MUERTE CARDIOVASCULAR: cualquier muerte no claramente debida a una causa no vascular. HEMORRAGIA MAYOR: cualquier sangrado evidente que requiere trasfusión de al menos dos unidades de sangre o cualquier sangrado evidente que cumple criterios de hemorragia grave (presencia de cualquiera de lo siguiente: hemorragia fatal, descenso de la hemoglobina de 5.0 g/dl o mayor, hipotensión que requiere agentes inotrópicos, sangrado intraocular que lleva a pérdida sustancial de la visión, necesidad de intervención quirúrgica, hemorragia intracraneal sintomática, o que precisa trasfusión de cuatro unidades de sangre o más). SANGRADO MENOR: cualquier sangrado no mayor asociado con la modificación del régimen del fármaco del estudio. DEFINICIONES

Grupos 1) Clopidogrel + AAS2) AAS n%n% n Sexo masculino221258,6%218557,8% Historia de HTA321785,3%321084,9% Historia de Ictus o AIT49913,2%49313,0% Diabetes Mellitus73419,5%72819,2% Arteriopatía periférica1052,8%1143,0% Insuficiencia Cardiaca Congestiva124032,9%125633,2% Marcapasos47312,5%46512,3% CHADS2 (score) 01052,8%1012,7% ,1%133835,4% ,5%131534,8% ,5%62316,5% 43018,0%2797,4% 51032,7%1032,7% 6140,4%220,6% Historia de FA, tipo Permanente240863,8%240663,6% Paroxística84422,4%82421,8% Persistente50913,5%54614,4% CARACTERÍSTICAS BASALES

Duración FA < 6 meses95825,4%95125,1% 6 meses a 2 años78420,8%83922,2% > 2 años202753,7%199052,6% Historia de Cardiopatía Isquémica IAM52513,9%55314,6% CABG1955,2%2125,6% EAC2677,1%3168,4% Hallazgos ECG al inicio Fibrilación auricular281374,6%277773,4% Flutter auricular280,7%310,8% Ritmo sinusal76320,2%80921,4% Hipertrofia ventricular izquierda60216,0%62816,6% Uso de medicación al inicio Antagonistas de vitamina K (AVK)3148,3%3318,8% AAS313183,0%311582,4% Clopidogrel721,9%782,1% Antiarrítmicos84722,5%89023,5% CARACTERÍSTICAS BASALES Grupos1) Clopidogrel + AAS2) AAS n%n% n

Razón para inclusión en ACTIVE A Riesgo específico de sangrado &87023,5%86123,0% Juicio médico de inconveniencia de AVK187150,4%188650,4% El paciente elige no tomar AVK96926,1%99526,6% Región América del Norte3759,9%3639,6% Europa del Oeste e Israel115030,5%118131,2% Europa del Este123532,7%123832,7% Sudamérica78620,8%77620,5% Asia - Pacífico1644,3%1584,2% Sudáfrica621,6%661,7% CARACTERÍSTICAS BASALES Grupos1) Clopidogrel + AAS2) AAS n%n% n

Grupos Clopidogrel + AAS (n=3772) AAS (n=3782) Resultados nº eventos % / añonº eventos% / año Riesgo Relativo IC 95%Valor P NNT (1/(%F- %P) RA (IF-IP) RRR (IF-IP/IP) Objetivo primario 8326,8%9247,6%0,89(0,81-0,98) 0, ,8%-10,5% Ictus Cualquier ictus296 2,4% 408 3,3% 0,72(0,62-0,83)<0, ,9%-27,3% Isquémico235 1,9% 343 2,8% 0,68(0,57-0,80) ,9%-32,1% Hemorrágico30 0,2% 22 0,2% 1,37(0,79-2,37) 0,0% De tipo incierto41 0,3% 51 0,4% 0,81(0,54-1,22) ,1%-25,0% Fatal70 0,5% 93 0,7% 0,75(0,55-1,03) ,2%-28,6% Ictus (según gravedad) No incapacitante107 0,9% 153 1,2% 0,70(0,54-0,89)0, ,3%-25,0% Incapacitante o fatal198 1,6% 267 2,1% 0,74(0,62-0,89)0, ,5%-23,8% IAM 900,7%1150,9%0,78(0,59-1,03)0, ,2%-22,2% Embolismo de localización diferente a SNC54 0,4% 56 0,4% 0,96 (0,66-1,40) 0,84 0,0% Muerte de causa vascular600 4,7% 599 4,7% 1,00 (0,89-1,12) 0,97 0,0% Muerte de cualquier causa825 6,4% 841 6,6% 0,98 (0,89-1,08) 0, ,2%-3,0% RESULTADOS

SUBGRUPOS: OBJETIVO PRIMARIO

Grupos Clopidogrel + AASAAS Variablen % / año n Riesgo Relativo IC 95%Valor P Sangrado mayor2512.0%1621.3% 1.57( ) <0.001 Grave1901.5%1221.0%1.57( )<0.001 Fatal420.3%270.2%1.56( )0.07 Sangrado menor4083.5%1751.4%2.42( )<0.001 Cualquier sangrado %6515.7%1.68( )<0.001 Localización del sangrado mayor Grastrointestinal1321.1%680.5%1.96( )<0.001 Gastrointestinal con trasfusión1170.9%610.5% 1.93( ) <0.001 Intracraneal540.4%290.2%1.87( )0.006 Extracraneal2001.6%1341.1%1.51( )<0.001 SANGRADO

En pacientes con FA de alto riesgo en los que no es adecuada la anticoagulación oral, la asociación de Clopidogrel y AAS (comparada con AAS sola), reduce la incidencia de eventos vasculares mayores, pero aumenta la incidencia de hemorragia mayor y no reduce la mortalidad. – A considerar en pacientes de edad intermedia (65-75 años) en los que no se indica anticoagulación oral por razón distinta a riesgo elevado de sangrado CONCLUSIONES