ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS Juan Pablo Abugattás de T. A Coruña 16 de abril 2009

ASPIRINA

Aspirina: Mecanismo de acción AAS DOSIS BAJAS AAS DOSIS ALTAS Fosfolìpidos PLA2 Acetilación Irreversible Ácido Araquidónico COX 1 COX 2 Prostaglandina H Sintetasa 1 Prostaglandina H Sintetasa 2 SER 516 ARG 120 SER 529 Prostaglandina G2 HOX 1 HOX 2 Prostaglandina H2 CONSTITUTIVA INDUCIBLE La prostaglandina H2 sintetasa, también conocida como “COX” por su acción ciclooxigenasa, existe en 2 isoformas, las “COX – 1” es constitutiva y se expresa en el reticulo sarcoplasmico de la mayoria de las células, incluidas las plaquetas. La segunda isoforma, “COX – 2” es una forma inducible por los estimulos inflamatorios. Recordemos que las plaquetas no tienen ADN, con lo cual una vez inhibida la COX – 1 por el AAS, la plaqueta es incapaz de producir tromboxano. La aspirina, tiene una capacidad 100 veces mayor para inhibir la COX – 1 que la COX – 2. La aspirina primero debe unirse al residuo 120 de arginina (lugar de unión común a todos los AINES) y solo luego de esto acetila el residuo SER 529. el ibuprofeno y el naproxeno compiten con la aspirina por el residuo ARG 120. Las células del endotelio vascular, expresan ambas, COX – 1 y COX – 2. La producción de esta última se estimula por el incremento de las fuerzas de cizallamiento y es la fuente principal de PGI2. Dado que las dosis bajas de aspirina no tienen efectos mesurables sobre la COX – 2, la producción de PGI2 no se ve afectada. Por este motivo, a dosis bajas, la aspirina no produce elevación de la PA, empeoramiento de la función renal, ni perdida del efecto de los farmacos antihipertensivos. PG E2 PG D2 PROSTACI CLINA PLAQUETAS TROMBOXANO A2 PG F2α NEJM 2005; 353: 2373 - 83

Aspirina: Farmacocinética Absorción por difusión pasiva en estomago e I. delgado proximal. Pico Plasmático: 30 – 40 min Efecto antiagregante  60 min Biodisponibilidad oral: 40 – 50%  Vida media: 15 – 20 min Efecto “antiplaquetario”  8 – 10 d. Inhibe la COX en el megacariocito Metabolismo hepático y eliminación renal. “Enteric Coated” 3 a 4 h !!! pH y presentación Recambio 10 – 12%/24h. Si solo está disponible la presentación “enteric Coated” la opción es masticar los comprimidos. La velocidad de recuperación de la biosíntesis de tromboxano “In Vivo” es mayor que la esperada por la recuperación plaquetaria, probablemente por la sintesis extra-plaquetaria de tormboxano A2. Chest 2008; 133;199 - 233

Aspirina: Farmacocinética DOSIS OPTIMA… ENSEÑANZAS DEL CURE Incidencia del objetivo primario con varias dosis de AAS AAS AAS + Clopidogrel All Patients HR AAS + Clopidogrel vs AAS   95% CI ASA <100 mg 10.5% 8.6% 9.6% 0.81 0.68–0.97 ASA 101–199 mg 9.8% 9.5% 9.7% 0.97 0.77–1.22 ASA >200 mg 13.6% 11.7% 0.71 0.59–0.85 HR for 101 to 199 vs <100 1.0 (0.82–1.23) 1.2 (0.98–1.48) 1.09 (0.95–1.26)   HR for >200 vs <100 1.3 (1.08–1.52) 1.2 (0.95–1.40) 1.23 (1.08–1.39) Circulation 2003;108;1682-1687

Aspirina: Farmacocinética Incidencia de sangrados con varias dosis de AAS AAS AAS + clopi TODOS SANGRADO MAYOR ASA <100 mg, % 1.86 2.97 2.41 ASA 101–199 mg, % 2.82 3.41 3.12 ASA >200 mg, % 3.67 4.86 4.26 Adjusted* OR 101–199 vs <100 1.52 (1.00–2.31) 1.20 (0.84–1.73) 1.33 (1.01–1.74) Adjusted* OR >200 vs <100 1.7 (1.22–2.59) 1.63 (1.19–2.23) 1.70 (1.33–2.16) SANGRADO DE RIESGO VITAL 1.26 1.75 1.50 1.90 1.39 1.64 2.37 3.29 Adjusted* OR 101–199 vs <100 1.48 (0.89–2.46) 0.79 (0.47–1.32) 1.06 (0.74–1.52) 1.64 (1.04–2.59) 1.82 (1.22–2.71) 1.72 (1.27–2.32) Circulation 2003;108;1682-1687

Aspirina: IAM con onda Q Infarto Agudo de Miocardio con onda Q Estudio ISIS – 2 (Lancet 1988;2:349 – 60) 17.187 pacientes con IAM 4 grupos: SK (1.5 MU en 60 min) y aspirina (160 mg/día por 1 mes) SK (1.5 MU en 60 min) y placebo. Placebo y aspirina (160 mg/día por 1 mes) y Placebo + placebo SK  25% reducción de muertes vasculares SK + AAS  42% ↓ muertes vasculares y ↓ del reinfarto no fatal

Aspirina: IAM SIN Q Y ANGINA INESTABLE SCASEST: IAM SIN Q Y ANGINA INESTABLE Referencia % Muerte o IAM no Fatal % Mortalidad Nº Dosis Dur. AAS Cont % Reducción (P) VA Cooperative Study 1266 325 QD 12 s 5.0 10.1 51 (0.0005) 1.6 3.3 51 (0.054) Canadian Multicenter Trial5 555 325 QID 24 m 8.6 17.0 51 (0.008) 3.0 11.7 71 (0.004) Theroux et al 479 325 BID 6 d 12.0 72 (0.01) 0.0 1.7 … RISC 796 75 QD 5 d 2.5 5.8 57 (0.033) 0.25 0 (NS) 6 m 8.9 19.0 53 (,0.0001) 2.0 3.8 47 (NS) 12 m 11.0 21.4 49 (0.0001) 2.8 4.5 38 (NS)

Prevención secundaria post – IAM Prevención secundaria post – IAM: Eventos vasculares Category APT CTRL Reduction Prior MI 13.5% 17.0% 25%±4 Acute MI 10.4% 14.2% 30%±4 Prior stroke/TIA 17.8% 21.4% 22%±4 Acute stroke 8.2% 9.1% 11%±3 Other high risk* CAD 6.2% 8.9% 37%±5 Embolic risk 13.5% 16.8% 26%±7 PAD 5.8% 7.1% 23%±8 Other 11.3% 12.6% 13%±7 All trials 10.7% 13.2% 22%±2 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 Antithrombotic Trialist Collaboration BMJ 2002;324:71–86

Prevención secundaria post – ICP NEJM 1988;318:1714-9: Dipiridamol +AAS VS placebo  ↓ IAM Q peripro (6.9% vs. 1.6%, P = 0.0113). No efecto sobre reestenosis AJC 1990;65:422-6: AAS + Dipi VS AAS  No diferencias significativas NEJM1998;339:1665-71:

Prevención secundaria post – CABG Preoperatoria: ↓ mortalidad intrahospitalaria (eventos coronarios y cerebrovasculares) sin ↑ significativamente el riesgo de sangrado. El suspender el AAS antes de la cirugía ↑ la mortalidad. El inicio precoz del AAS (a las 6 h) se asocia con una ↓ significativa de la morbilidad y mortalidad. Circulation 2005 Aug 30;112(9 Suppl):I286-9 Circulation. 1986 Feb;73(2):227-32

Aspirina: Prevención primaria Recomendaciones AHA: AAS para los individuos aparentemente sanos con un riesgo CVC a 10 años es >10%. Recomendaciones USPSTF: Hombres entre 45 – 79 años para prevención de IAM si el riesgo CVC excede el riesgo de hemorragia. Mujeres entre 55 – 79 años para prevención de ACV isquemico excede el riesgo hemorragico. No existe evidencia para estimar el balance entre el riesgo y beneficio en mayores de 80 años. Risk Level at Which CVD Events Prevented (Benefit) Exceeds GI Harms Men Women Age 10-Year CHD 10-Year Stroke Risk 45–59 years ≥4% 55–59 years ≥3% 60–69 years ≥9% ≥8% 70–79 years ≥12% ≥11% Ann Intern Med. 2009;150:396-404.

Aspirina: Prevención primaria WHS  39876 edad media 55 años  no beneficio del AAS. Solo el 10% de la población era mayor de 65 años (en este subgrupo hubo una reducción significativa de los eventos CVC del 30%. El estudio mostro una reducción de la incidencia de primer ACV isquemico y un aumento no significativo del ACV hemorrágico. Chest 2008; 133;199 - 233

Aspirina: Prevención primaria Prevención primaria en DM: AAS (75 – 162mg/d) en pacientes con DM y un factor de riesgo adicional: Edad > 40 años, tabaquismo, HTA, Obesidad, Albuminuria historia familiar de CI. - 2539 pacientes entre los 30 y 85 años. Edad media: 65 años A1C. 7,1%; HTA: 58% Dislipemia: 53%; IMC: 24

Aspirina: Prevención primaria

Aspirina: Fibrilación Auricular ACTIVE W Lancet 2006; 367: 1903–12

Aspirina: Fibrilación Auricular ACTIVE A Razones para entrar al grupo ACTIVE A — no. (%) Riesgos específicos para sangrado # 870 (23.5) 861 (23.0) Decisión del médico 1871 (50.4) 1886 (50.4) Preferencia del paciente 969 (26.1) 995 (26.6) # Incapacidad para cumplir con la minitorización (27,5%), Riesgo de caídas (9,8%),PA persistentemente > 160/100; Historia de abuso de alcohol en los 2 años previos (1,1%)sangrado previo con warfarina (5,8%)

TIENOPIRIDINAS

Tienopiridinas: Mecanismo de acción Se requiere la activación de ambos receptores P2Y1 y P2Y12 para la activación y agregación plaquetaria inducida por ADP. La estimulación del receptor P2Y1 provoca agregación plaquetaria transitoria y un cambio morfológico de las plaquetas. La estimulación del receptor PY12 provoca la amplificación de la respuesta de activación y agregación plaquetaria (no siendo necesario para eso el cambio de la morfología de la plaqueta). Las tienopiridinas son prodrogas que requieren metabolismo hepático para la generación del metabolito activo. El metabolito activo contiene un grupo tiol libre que forma puentes disulfato entre las cisteinas Cys 17 y Cys270 del receptor PY12.

Tienopiridinas: Farmacocinética Ticlopidina: Absorción oral  90% Pico plasmático 1 – 3 horas (250mg vo) 2 – 3 semanas  niveles máximos. Vida media  24 – 36h ( 1 dosis), 96h (14d) No es útil en situaciones agudas. Metabolismo hepático y eliminación de sus metabolitos por excreción renal. Neutropenia: 2,4% (estudio TASS) Neutropenia severa: 0,9% Raro durante las 2 – 3 primeras semanas Controles cada 2 semanas durante 3 meses

Tienopiridinas: Farmacocinética Clopidogrel: Absorción oral Metabolito: SR26334 V. Media: 8h Eliminación renal (50%) Inhibición plaquetaria: 50 – 100mg  2d. (25 – 30%)  7d (50 – 60%) 400mg  2h. (40%) 600mg  2h (50 – 60%) N Engl J Med 2009;360:363-75 Chest 2008; 133;199 - 233

Tienopiridinas: Farmacocinética Prasugrel: Pico plasmático: 30 min. Vida media: 3,7 horas Citocromos: CYP3a y CYP2B6 Eliminación Renal 70% Dosis: Carga 60mg y mantenimiento: 10mg AmHeart J 2008;156:S10-S15

Clopidogrel: Efectos adversos Ajuste de dosis: IRC: No es necesario Insuficiencia Hepática: Solo en insuficiencia hepática severa. Efectos adversos: > 10%: Gastrointesinales. Rash (4%), prurito (3%) Raros: Insuf. Hepática aguda, agranulocitosis, Reacciones alergicas, R. anafilactoides, angioedema, anemia aplasica, bilirubinemia,, eritema multiforme, fever, granulocytopenia.

Clopidogrel Estudio Características Obj. Primario Clop Plac NNT CURE (12562) NEJM 2001;345:494-502 AAS + clopidogrel Vs AAS solo en el SCASEST. Muerte cardiovascular, IAM o ACV. 9,30% 11,40% 47 Muerte cardiovascular, IAM, ACV o isquemia refractaria 16,50% 18,80% 44 PCI - CURE (pacientes) Lancet 2001;358:527-33 Pac. del CURE tto ACTP. El grupo de estudio recibio tto con clopidogrel 300mg dosis de carga y luego 75 mg entre 3 y 12 meses (media 8 meses) Muerte cardiovascular, IAM o RUVT a los 30 días 4,50% 6,40% 53 muerte cardiovascular e IAM desde el momento de la ACTP hasta el final del estudio. 3% 3,90% NS CREDO (2116) JAMA 2002;288:2411-20 Dosis de carga de clopidogrel previo a la ICP y el tto prolongado con este luego de la ICP. Grupo de estudio: clopidogrel 300mg de carga y el tto hasta 1 año 1) Muerte de cualquier origen, IAM y ACV a los 12 meses. 8,50% 11,50% 33 2) Muerte de cualquier origen, IAM y RUVT a los 28 días. 6,80% 8,30%

Clopidogrel: Evidencia Estudio Características Obj. Primario Clop Plac NNT CLARITY (3491 pacientes) NEJM 2005; 352:1179-89 AAS + clopidogrel (8 días o hasta el alta hospitalaria) Vs AAS solo en el SCACEST fibrinolisado. Si el paciente recibía un stent debía recibir clopidogrel por 2 a 4 semanas. Oclusión de ARI (TIMI 0 ó 1), † por cualquier causa ó IAM recurrente antes del cate. 15% 21,6% 15 COMMIT Lancet 2005;366:1607-21 Papel de la doble antiagregación el el SCACEST no tto con ICP 1º. muerte por cualquier causa,  reinfarto o ictus 9,20% 10,1% 117 Muerte por cualquier causa aisladamente 7,50% 8,1% 184 CHARISMA 2006;354:1-12 Compara la doble antiagregación con AAS y clopidogrel en comparación con AAS solo en una población de alto riesgo cardiovascular Combinado de muerte cardiovascular (incluida hemorragia), IAM e ictus 6,80% 7,3% NS

Prasugrel: Evidencia TRITON – TIMI 38 Nejm 2007;357:2001-15

PRASUGREL: EVIDENCIA TRITON – TIMI 38 PCI Lancet 2009; 373: 723–31

RESISTENCIA A LA ASPIRINA Y CLOPIDOGRE

Actividad plaq.: Monitorización ASPIRINA CLOPIDOGREL Thromboxane as the end point —Serum thromboxane B2 —Urinary 11-dehydro thromboxane B2 Arachidonic acid as the stimulus —Platelet aggregometry (turbidimetric) —Platelet aggregometry (impedance) —VerifyNow aspirin assay —Plateletworks —Platelet surface-activated glycoprotein IIb/IIIa, platelet surface P-selectin, leukocyte-platelet aggregates (flow cytometry) —TEG Platelet Mapping system —Impact cone and plate(let) analyzer Other —Platelet Function Analyzer–100 P2Y12-specific tests —VASP phosphorylation (flow cytometry) ADP-stimulated tests —Platelet aggregometry (turbidimetric) —Platelet aggregometry (impedance) —VerifyNow P2Y12 assay —Plateletworks —Platelet surface–activated GP IIb/IIIa, platelet surface P-selectin, leukocyte-platelet aggregates (flow cytometry) —TEG Platelet Mapping system —Impact cone and plate(let) analyzer Resistencia  Implica un hallazgo de laboratorio que consiste en el fallo de un agente aniplaquetario en inhibir una diana especifica en una de las pruebas de función plaquetaria. Fallo del tratamiento  Este es un termino clínico que implica el fallo del agente antiplaquetario para impedir que se produzca u evento aterotrombótico clínico. No respuesta al fármaco  es un termino más generico que actualmente es el que se prefiere usar y engloba ambos conceptos. Am J Cardiol 2009;103[suppl]:20A–26A

Manejo Aspirina asegurar la adherencia al tratamiento. Aggregometry (1.6 mM Ac. Araq)  4% VerifyNow Aspirin®  7% Aggregometry after 5 - 20 microM ADP  10 - 52% Whole blood aggregometry  18% Urinary 11-dehydrothromboxane B2  23 % Aggregometry (5 - 20 microM ADP) — 10 – 52% PFA-100®  60% Manejo asegurar la adherencia al tratamiento. Verificar interacciones medicamentosas (ibuprofeno) No evidencia de mejoría al ↑ dosis. No se recomienda realizar pruebas de función plaquetaria. La prevalencia de resistencia al AAS varía de acuerdo al Test utilizado y aún no sabemos cual es su correlación con los eventos clínicos. A pesar de lo dicho anteriormente, en otros estudios, el grupo de paciente clasificados como resistentes al AAS, tuvieron una tasa mayor de eventos clínicos. El 10 – 20% de los pacientes que tuvieron un fenomeno aterotrombótico, vuelven a tener otro evento a pesar del tto con AAS. Eur Heart J. 2007 Jul;28(14):1702-8

NO SABEMOS CUAL ES LA DEFINICIÓN CORRECTA Clopidogrel Criterios individuales para la respuesta al clopidogrel no han sido estandarizados: Cantidad de pruebas de función plaquetaria. Falta de una definición estándar de no respondedores. Diferencia Absoluta ≤ 10% (basal y post-antiagregación) Porcentaje de inhibición de la agregación palquetaria (IPA) < 10%  no respondedores 10- 30%  hipo-respondedores > 30%  Respondedores NO SABEMOS CUAL ES LA DEFINICIÓN CORRECTA Am J Cardiol 2009;103[suppl]:27A–34A

VARIABILIDAD DE RESPUESTA AL CLOPIDOGREL Factores Genéticos: Polimorfismos CYP Polimorfismos GPIa (ABCB1) Polimorfismos P2Y12 Polimorfismos GPIIIa VARIABILIDAD DE RESPUESTA AL CLOPIDOGREL Factores Clínicos: Pobre adherencia al tto Baja dosis Baja absorción Interacciones medicamentosas Diabetes Mellitus obesidad Factores Celulares: Recambio plaquetario alto Actividad CYP3A reducida ↑ exposición al ADP ↑P2Y12 ↑P2Y1 Am J Cardiol 2009;103[suppl]:27A–34A

Polimorfismos genéticos Clopidogrel Polimorfismos genéticos ABCB1 CYP2C19 N Engl J Med 2009;360:363-75.

Clopidogrel Estatinas (Atorva, Simvas) Omeprazol Sin evidencia clínica (JACC. 2007;50(4):291-5  CHARISMA Substudy). Omeprazol OCLA  JACC. 2008 ;51(3):256-60 CMAJ 2009; 180(7);713 - 18 Estudio OCLA: Influence of omeprazole on the antiplatelet action of clopidogrel associated with aspirin. Incluyó 124 pacientes en los que se implantó stents y estaban en tratamiento con AAS y clopidogrel a recibir omeprazol por 7 días o placebo, posteriormente se midió la acividad plaquetaria utilizando el método VASP-P.

Clopidogrel Manejo: Verificar el cumplimiento del tto. Evitar todas las posible interacciones medicamentosas. En los pacientes en quienes una trombosis del stent puede resultar fatal, los estudios de función plaquetaria deben de considerarse. Si la inhibición plaquetaria es < 50%  incrementar la dosis a 150mg/d. (IIb) Am J Cardiol 2009;103[suppl]:27A–34A ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for PCI

NUEVOS ANTIAGREGANTES

Nuevos antiagregantes Ticagrelor (ADZ6140): CICLOPENTILTRIAZOLOPIRIDINA. Vía oral Inhibe P2Y12 (reversible). No requiere activación metabólica. Pico plasm: 1,5 – 3h Estabilidad: 2 – 3d Vida media: 6 – 12h Cangrelor (ARC-69931MX): Análogo del ATP Antagonista P2Y12 (reversible). IV en Infusión Vida media 2,6 – 3,3 min. Clearence 50l/h. Reduce el tamaño y nº de émbolos ↓ dosis de fibrinolíticos necesaria. AmHeart J 2008;156:S10-S15

Nuevos antiagregantes SCH 530348: Antagonista de los receptores de trombina (PAR-1). No inhiben la capacidad de producir fibrina Debería de producir menos hemorragias.

INHIBIDORES IIb/IIIa

Inhibidores IIb/IIIa Derivado No Peptídico de la Tirosina Anticuerpos Monoclonales Peptidos naturales contenedores de secuencias Arg-Gly-Asp

Inhibidores IIb/IIIa

Inhibidores IIb/IIIa Abciximab: Tirofiban: Eptifibatide: Es el fragmento Fab del anticuerpo monoclonal quimérico murino 7E3 Infusión IV. V. 1/2 10min  30min. Recuperación F. Plaq.  48h. Dosis de bolo 0,25mg/Kg  80% receptores. Receptor Vitronectina  Retracción del trombo, migración y proliferación vascular Tirofiban: Derivado no peptídico de la Tirosina, que se asemeja a la secuencia RGD (Arg-Gly-Asp) Perfusión IV. Se elimina por Vía renal y biliar Dosis de infusión 0,15ug/Kg/min  ↑ 2,5 T.S 97% inhibición plaquetaria x ADP. Tras la susp. T. S. Recup. 4h. Abciximab: sangrado 16,6% vs 9% rapport. Tirofiban: Restore 5,3 vs 3,7% Eptifibatide: Impact 4,8 vs 5,1 y en el pursuit 11,6 vs 9,2. Eptifibatide: Heptapeptido cíclico no inmunogénico derivado de serpientes venenosas. Vida ½: 10 – 15´, eliminación: 75% renal y 25% hepatica. Bolo de 180ug/Kg  80% inhbición plaquetaria. Perfusión de 0,75ug/Kg  mant. La inhibición.

Inhibidores IIb/IIIa: Abciximab ESTUDIO EVALUACIÓN RESULTADO EPIC ACTP o Aterectomia en pac. Riesgo (AI) ↓ eventos isq. y revascul. Urg. EPILOG ACTP urg/electiva ↓ complicaciones isquemicas CAPTURE SCASEST +ACTP 18 – 24h. (estudio de las tropos) ↓ IAM pre y durante ACTP GUSTO 4 ACS SCASEST no revascularizados No diferencias significativas RAPPORT SCACEST +ICP primaria ↓ necesidad de revasc urg. ADMIRAL SCACEST + ICP primaria ↓ RUVT +↑ flujo TIMI 3 post CADILLAC SCACEST: Stent + Abx, Stent, ACTP+Abx, ACTP Mejor con Stent, No dif, con Abx. EPISTENT ICP (emerg/elec): Stent, Stent + Abx. ACTP +Abx. Stent +Abx  ↓ muerte (ojo) ISAR – REACT Enf. Coro. Estable. Pre – tto clopidogrel (600) No diferencias eventos o hemorr. ISAR – REACT 2 SCASEST: 600mg clopi + ABx Vs clopi + Placebo Mejor Abx. Muerte o IAM, No RVT ISAR – SWEET Abx. En diabeticos. Evaluar reestensis. Dif. reest a los 6 meses no al año FINESSE ICP facilitada. Reteplase +Abx No diferencias Ojo: disminuye la muerte comparado stent + abx vs ACTP + Abx, pero no Vs Stent + Placebo.

Inhibidores IIb/IIIa: Tirofiban ESTUDIO EVALUACIÓN RESULTADO RESTORE SCA +ACTP ↓ eventos comb. 2d y 7d, luego no. PRISM SCASEST 48h. ↓ Eventos. Combinados. 30d ↓ muerte. PRISM – PLUS SCASEST (tirof, hepar, tirof +hepa) Susp. Prematur. X ↑muerte en tirofiban solo. A los 7 y 30d ↓ eventos combinados. ADVANCE Dosis de bolo alta en SCA + PCI. (tto con tienopiridinas) ↓combinado de eventos a los 6 meses ON - TIME SCACEST + PCI tirof en urg. Vs Cath lab. No diferencias en la incidencia de TIMI 3, Dif. En el combinado TIMI 2+3. TETAMI SCACEST no reperfundidos No beneficio.

Inhibidores IIb/IIIa: Eptifibatide ESTUDIO EVALUACIÓN RESULTADO PURSUIT SCASEST ↓ de IAM no fatal o muerte a 30d. Excepto en mujeres IMPACT II PCI electiva o urgente. On treatment analysis reducción significativa de eventos combinados a 30d. No a 6meses. ESPRIT PCI + Stent electiva. Detenida en forma prematura por ↓ de eventos combinados.

Inhibidores IIb/IIIa: Trombocitopenia ABCIXIMAB* EPTIFIBATIDE TIROFIBAN < 100,000 2,5 – 6% 1,2 – 6,8% 1,1 – 1,9% < 50,000 0,4 – 1,6% 0,2% 0,2 – 0,5% * Con la re-exposición no es más frecuente, pero si más severa Trombocitopenia aguda: A las horas de la adminstración (hasta las 24 usualmente). Trombocitopenia tardía: 5 – 8 días del abciximab. Psuedotrombocitopenia (2,1%): Por agregación en el tubo  sacar la muestra anticoagulada con citrato. Manejo: Solicitar analítica a las 2 y 24horas del inicio de la administración. Comprobar el resultado y solicitar anticuerpos antiheparina. Suspender el inhibidor IIbIIIa, valorar susp. El resto de antiagregantes y la transfusión de plaq. Considerar corticoides +/- IGIV. Anticuerpos versus eptibatide y tirofiban  NEOEPITOPES.

Gracias Por Vuestra Atención