MANEJO PERIOPERATORIO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL ELIANA CASTAÑEDA MARÍN RESIDENTE DE ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN UDEA

CONTENIDO Epidemiología Definiciones Fisiopatología Riesgo anestésico Caso clínico y manejo: HTA preOP IntraOP POP Conclusiones

PREVALENCIA HTA >25 AÑOS EPIDEMIOLOGÍA PREVALENCIA HTA >25 AÑOS 1/5 población 30% no diagnóstico 59% tratamiento 35% buen control 13-23% Primera causa muerte no violenta PORCENTAJE <35% 35-39,9.% 40-44.9% OMS, WHO; 2011 INTERHEART study: Lancet 2004; 364 (9438): 937-52.

Importancia: Riesgo CV EPIDEMIOLOGÍA Importancia: Riesgo CV Exceso de muertes Riesgo relativo Asociación con: Enfermedad coronaria Accidente cerebrovascular Enfermedad renal BJA 2004; 82: 570-83 J Am Coll Cardiol 2011 57: 2037-2114

EPIDEMIOLOGÍA HTA PERIOPERATORIA 13,6-28% >40 años HTA severa: 11% Cx 55.5% cancelaciones causa médica Mayor frecuencia: Cx abdominal, vascular, cardiaca BJA, 86 (6), 2001: 789-93 Rev Col. Anest . 33: 269, 2005

DEFINICIONES HTA PERIOPERATORIA: Aumento sostenido PA > 20% presión habitual. HTA crónica o sin historia HTA SISTÓLICA AISLADA PAS >140 mm Hg con PAD <90 mmHg Presión de pulso >60 mmHg HTA PERIOPERATORIA Clasificación de la presión arterial Categoría Presión sistólica (mmHg) Presión diastólica (mmHg) Óptima < 120 y <80 Normal 120-129 y/o 80-84 Normal Alta 130-139 y/o 85-89 HTA Estadio 1 140-159 y/o 90-99 HTA Estadio 2 160-179 y/o 100-109 HTA Estadío 3 ≥180 y/o ≥110 Journal of Hypertension 25(9), 2007, 1751–1762 Rev Col. Anest . 33: 269, 2005

Disfunción diastólica FISIOPATOLOGÍA Flujo simpático inapropiadamente alto Venoconstricción anormal. Redistribución Remodelamiento-rigidez Aumento de la resistencia vascular periférica Hipovolemia relativa Activación SRA Barorreceptores Disfunción diastólica Liberación de renina inapropiadamente alta Manejo renal anormal de sal y agua Anesthesiology Clinics North America , 17 (3), 1999, 507-528 Hypertensión. 2005;22 (2):73-85

Remodelación concéntrica FISIOPATOLOGÍA Autorregulación Remodelación concéntrica HTA Hipertrofia concéntrica Flujo sanguíneo 100 50 50 100 150 Normal Hipertrofia excéntrica Presión arterial media Hipertrofia VI Curr Opin Anesthesiol 1998, 11:29-35 Hypertensión. 2005;22 (2):73-85

Hipertensión sistólica aislada FISIOPATOLOGÍA Hipertensión sistólica aislada Frecuencia Sístole Diástole Aorta HSA Normal PP elevada Braunwald's Heart Disease: cap 45 J Am Coll Cardiol, 2011; 57:2037-2114

¿Cuál es el riesgo anestésico? Controversial Difícil evaluar impacto HTA aislada Edema pulmonar Falla renal ECV Arritmias Dehiscencia suturas Isquemia miocárdica Curr Opin Anaesthesiol 19:315–319, 2006 Hypertension. 2007;50:630-635 Current Hypertension Reports 2008, 10:480–487

¿Cuál es el riesgo anestésico? Preoperative and Intraoperative Predictors of Cardiac Adverse Events after General, Vascular, and Urological Surgery 7740 Cx Eventos cardiacos: 1.1% Cx urgente ICC activa Edad ≥68 a Hipertensión arterial Duración Cx ≥3.6 h Transfusión GR ≥1 U 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1.7 (1.0-2.9) HR ajustado (IC 95%) Factor de riesgo para eventos cardiacos adversos 30 días POP Anesthesiology 2009; 110:58–66

¿Cuál es el riesgo anestésico? Labilidad hemodinámica Intubación: Presión arterial (mmHg) 50 100 150 Anestesia Tiempo después de laringoscopia (min) Normotensos: Aumenta PA 20-30 mmHg, pulso: 15-20 lat/min Hipertensos no controlados: PA: 90 mmHg, pulso: 40 lat/min Mayor Cp de catecolaminas 200 2 5 10 Normotensos BJA 1998: 80: 106-122 Anaesthesia 52:107-111, 1997 ASA Refresher Courses in Anesthesiology: 1998 (26): 125-135 Hipertensos

¿Cuál es el riesgo anestésico? Isquemia miocárdica Mayor asociación con HTA sistólica aislada- labilidad hemodinámica-HVI 312 pacientes: 150 HSA, 162 normotensos Can J Anaesth. 2011 May;58(5):428-35

¿Cuál es el riesgo anestésico? Disfunción renal periOP Presión de pulso factor independiente para disfunción/falla renal 5 10 15 20 25 Riesgo para disfunción renal POP/diálisis Predictor Puntos Edad >75 a Presión de pulso, mmHg 40 40-60 60-80 80-100 >100 Historia de ICC Historia de IAM Historia de enf renal 7 4 8 12 16 9 6 13 Cirugía cardiaca Validación: Cohorte 2420 pacientes 4,9% compuesto renal Factor de riesgo independiente: ↑ presión de pulso preOP Circulation. 2007;115:733-742

¿Cuál es el riesgo anestésico? Accidente cerebrovascular Falla renal aguda IM 6 m Edad ≥62 a Hipertensión arterial Historia de AIT EPOC 1 10 2.0 (1.6-2.6) OR ajustado (IC 95%) Historia de ACV Diálisis Tabaquismo IMC 35-40 0.1 Incidencia ACV periOP 0,1% Validación: Cohorte 173.028 pacientes Población bajo riesgo HTA factor predictor independiente Anesthesiology 2011; 114 (6), 1289-1296

CASO CLÍNICO Paciente de 60 años Antecedente de HTA y dislipidemia Colelitiasis Programado para colecistectomía Tratamiento: enalapril 5 mg c/12h, HCTZ 25 mg c/día, metoprolol 50 mg cada 12 horas En evaluación preanestésica: PA: 200/100, pulso 67 Yao & Artusio's Anesthesiology: Problem-Oriented Patient Management, chap 12

¿Cómo debe hacerse la evaluación preoperatoria? Duración-tratamiento HTA secundaria Comorbilidades Lesión de órgano blanco Aplazar o no cirugía? Suspender medicamentos? Exámenes prequirúrgicos? BJA 92 (4), 2004: 570-83 Anesthesiol. Clin. North Am. 17(3),1999, ,529-548

¿Aplazar o no la cirugía? Medición PA Valorar lesión órgano blanco Cirugía electiva Estadío II PAS 160-180 y PAD 100-110 Proceder a cirugía ¿Aplazar o no la cirugía? Cirugía urgente Estadío I PA <160/100 Hipertensión de bata blanca Riesgo de la cirugía Estadío III PA ≥180/110 ¿Lesión de órgano blanco? No Sí CIRUGÍA: Tratamiento preOP? Líquidos Monitoría Estudiar y aplazar Cx 4-6 snas Hipertens riesgo vasc. 2009;26(5):218–228 Cleve Clin J Med. 2006 Sep;73 1:S5-6.

¿Se deben suspender los medicamentos? Droga Uso periOP Precauciones Diuréticos Precaución Hipokaliemia, depleción de volumen β-bloqueadores No suspender, no cambiar Broncoespasmo, bradicardia, hipotensión BCC No suspender Nifedipina: taquicardia refleja Clonidina No suspender, propiedades analgésicas Supresión: Hipertensión de rebote IECAs/ARAII Controversial Reiniciar paciente euvolémico J Anesth (2010) 24:81–95 Curr Opin Anesthesiol 2010, 23:687–690 ESH: Update on Hypertension Management 2010; 11: No. 47

¿Se deben suspender los medicamentos? IECAs Presión arterial Acción dual AT II: 1- Vasoconstricción 2- Restauración de la volemia Sistema renina angiotensina: Mantenimiento PA-retorno venoso estrés (anestesia) Inhibe ATII En bloqueo simpático: Disminución PA marcada Activación del SRA Bloqueo del SRA Normovolemia Anesth Analg 1999; 89: 1143–55 Anesth Analg 2001;92:26–30 Postgrad Med J 2011; 87: 472 e481 Volemia Hipovolemia

¿Se deben suspender los medicamentos? IECAs Probabilidad de hipotensión moderada Horas desde la última dosis de IECA a la Cx RECOMENDACIONES: Suspender 24 h antes Suspender si: Hipovolemia Reiniciar paciente euvolémico A favor de suspenderlos: Hipotensión intraOP Vasoplejía Aumento mortalidad Cx cardiaca Hypertension Research (2011) 34, 15–22 Postgrad Med J 2011; 87: 472 e481 Can J Anesth (2010) 57:736–744

¿Se deben suspender los medicamentos? IECAs A favor de mantenerlos: Neuroprotección Menor respuesta presora a intubación ↓ HTA periOP ↓ Incidencia FA Protección renal RECOMENDACIONES: HTA no controlada, falla cardiaca Euvolemia- ¡Ojo Ayuno! Vasopresores Hypertension Research (2011) 34, 15–22 Postgrad Med J 2011; 87: 472 e481

¿Son necesarios exámenes prequirúrgicos? EKG Electrolitos Ecocardiografía Función renal Circulation 2007;116;e418-e500 Anesthesiology 2010; 112:1316 –24 Preoperative Electrocardiograms. Patient Factors Predictive of Abnormalities. Anesthesiology 2009; 110: 1217-22

Continuando con el caso… Tenía paraclínicos: Hct: 38%, Na+: 140, K+: 2,7 Se decidió aplazar cirugía por 6 semanas Se presenta a quirófano con PA: 180/100 Se debe aplazar la cirugía? Monitoria? Técnica anestésica?

Tratamiento inmediato: HTA EN QUIRÓFANO HTA bata blanca?: premedicar Manejo agudo? Tratamiento inmediato: Hipovolemia Hipotensión ortostática Inestabilidad 989 pacientes: 400 control, 589 estudio Retrasar cirugía no mejor que manejo preOP inmediato No diferencia eventos CV periOP J Clin Anesth 2003; 15:179–183 Circulation 2007;116;e418-e500

Técnica anestésica y monitoría HTA EN QUIRÓFANO Técnica anestésica y monitoría Atenuar respuesta laringoscopia Remifentanil Esmolol Nicardipina Journal of Clinical Anesthesia (2006) 18, 34–40; (2010) 22, 190–195

Continuando con el caso… Causas? Límites seguros? Se decide llevar a cirugía Luego de intubación presenta PA 220/110

HTA INTRAOPERATORIA ¿Cuales son las causas? Plano anestésico Líquidos Causas de hipertensión: Anestesia, analgesia o relajación inadecuadas Laringoscopia-intubación orotraqueal Hipoxemia, hipercapnia Hipotermia Fármacos (efedrina, ketamina) Tipo de cirugía: cardíaca, aorta y carótida Causas de hipotensión Anestésicos Hipovolemia-ayuno Bloqueo simpático Relacionadas con la cirugía: posición semisentada, decúbito prono, tracción mesentérica, cementación. Curr Opin Anaesthesiol 19:315–319, 2006

¿Qué límites son seguros? No permitir fluctuaciones ≥20% de basal HTA INTRAOPERATORIA ¿Qué límites son seguros? Complicaciones POP 254 pacientes No permitir fluctuaciones ≥20% de basal ↓ 20% ≥ 1 h o ↑ 20% ≥15 min y ↓ 20% <1 h predictores de complicaciones Intraoperative blood pressure: what patterns identify patients at risk for postoperative complications? Ann Surg 1990; 212:567–580. Anesth Analg 2002; 95:273–277

¿Qué límites son seguros? HTA INTRAOPERATORIA ¿Qué límites son seguros? 3 RCT CABG- Reemplazo valvular 1512 Pacientes HTA periOP Asociación con mortalidad a 30 días PAS: Variabilidad por fuera del rango de 75-135 mmHg intraOP y 85-145 mmHg pre y POP se asoció con mortalidad a 30 días Anesth Analg July 2011; 113(1):19-30

Continuando con el caso… Causas? Manejo? A la hora en recuperación presenta PA: 230/110

HTA POSTOPERATORIA ¿Cuales son las causas? PAS: > 20% basal ≥ 15 min PAD >110 2 lecturas Frecuencia de HTA POP por procedimiento quirúrgico  Procedimiento Frecuencia (%) Endarterectomía carotídea 9-64 Cx cardiaca 22-54 Cx Aorta abdominal 33-75 Disección radical cuello 10-20 Neurocirugía 57-91 Cx general electiva 3-9 Factores predisponentes: Dolor, ansiedad Hipovolemia Hipotermia Distensión vesical Compromiso neurológico Am J Health Syst Pharm, 61, 2004 Current Hypertension Reports 2008, 10:480–487

HTA POSTOPERATORIA ¿Cuál es el manejo? Dosis Indicación Esmolol 0.5–1 mg/kg, 50–500 μg/kg/min Intubación Labetalol 5–10 mg bolo c/5-10 min hasta 80 mg o 0.2–2 mg/min Susp. Medicamentos Nicardipina Bolo 5-15 mg/h, máx 15 mg/h Falla renal, Cx cardiaca Clevidipina 0.4-3.2 µg/kg/min Cirugía cardiaca Enalaprilat Bolo 1.25 mg-5 mg en 5 min máx 20 mg/día Falla cardiaca Nitroglicerina Bolo 40–80 μg, infusión 5–100μg/min Cx cardiaca, Isquemia miocárdica Nitroprusiato 20–40 μg bolo, 0.25-5 μg/kg/min Disección Ao Fenoldopam 0.01–0.06 μg/kg/min Falla renal Urapidil Bolo 12,5–25mg, infusión 5-40 mg/h NeuroCx, Cx cardiaca Fentolamina Bolo 0.5-15 mg c/5-10 min, infusión 0,5mg/min Fecromocitoma Am J Health Syst Pharm, 61, 2004 Drugs 2007; 67 (14): 2023-2044 Current Hypertension Reports 2008, 10:480–487

CONCLUSIONES Problema frecuente, cancelación cirugía HTA periOP riesgo real de complicaciones Riesgo aumenta con HTA sistólica aislada- PP alta Cx electiva diferir si PA ≥180/110 o lesión de órgano blanco

CONCLUSIONES Sopesar riesgo-beneficio suspender IECAs HTA: Mayor labilidad hemodinámica intraOP No permitir variaciones >20% basal Monitoría, manejo de líquidos, medicamentos