INFLUENZA A (H1N1) Consideraciones y recomendaciones para el manejo clínico de la gripe por A (H1N1) Informe de una consulta de expertos Washington DC, 26 de mayo de 2009 1

Contenido Justificación de la Consulta de Expertos Descripción clínica Recomendaciones: Prevención y control de infecciones Triaje Procedimientos diagnósticos: Tratamiento de soporte Tratamiento antiviral Tratamiento antibiótico

Justificación Discutir y analizar las recomendaciones iniciales de OMS (21 mayo) http://www.who.int/csr/resources/publications/swineflu/clinical_managementH1N1_21_May_2009.pdf Solicitud frecuente desde los países Preparación de los servicios de salud Uso racional de medicamentos y otros recursos

Descripción clínica Síntomas de infección de vías respiratorias: fiebre tos rinorrea odinofagia manifestaciones gastrointestinales (diarrea y vómitos) Cuadros graves en pacientes jóvenes Porcentaje desconocido de los casos son asintomáticos

Descripción clínica de casos graves Fuente: INER Centro de referencia: n=185 casos sospechosos hospitalizados 75 (40%) de los sospechosos: neumonía grave 30 (16%) de los sospechosos: UCI 46 (25%) de los sospechosos fallecieron (confirmados: 12) Alteraciones analíticas: Hipoxemia LDH, CPK Pruebas de función renal Transaminasas

Características de los fallecidos Fuente: CENAVESE, mayo 2009 Sexo: 56% mujeres Edad: 77,5% (20-54 años) N=80

Complicaciones respiratorias Fuente: Dr. Luis Septien Stute. Hospital General de Mexico - INCMYNSZ

Recomendaciones iniciales

1. Prevención y control de infecciones Precauciones estándar + microgotas Procedimientos que generen aerosoles (broncoscopia o cualquier procedimiento que ocasione aspiración del tracto respiratorio): respirador de partículas (N95, FFP2 o equivalente) protección ocular bata guantes Llevar a cabo el procedimiento en una habitación que pueda ser ventilada de manera natural o mecánica http://www.who.int/csr/resources/publications/infection_control/en/index.html

2. Triaje Principios generales Definir un lugar adecuadamente identificado para la atención de casos de infección respiratoria El personal de salud ha de contar con equipos de protección personal según la complejidad de la atención Implementar de manera rigurosa las precauciones estándar y para microgotas en la atención clínica 10

2. Triaje Criterios de evaluación (PEDIATRIA) Valorar el estado general Valorar el estado de hidratación Medir la temperatura (fiebre > 38ºC) Contar las respiraciones en un minuto Observar si hay tiraje subcostal, o aleteo nasal Auscultación pulmonar: estridor o silbilancias, auscultación crepitante y subcrepitante Observar el color de las uñas y mucosas Preguntar sobre posibles contactos familiares o escolares con cuadro gripal 11

2. Triaje Criterios de derivación y hospitalización (PEDIATRIA) Síntomas generales de alarma Cianosis Incapacidad del niño para beber y tomar pecho Convulsiones Vómitos continuos Inconsciencia o letargia Signos sugerentes de infección respiratoria grave Tiraje intercostal o estridor o aleteo nasal Taquipnea significativa: >50 rpm (2meses-1año), >40 rpm (1año-5años) Hipoxemia 12

2. Triaje Criterios de derivación y hospitalización (ADULTOS) Fiebre > 38º C asociada a: Disnea o dificultad respiratoria Dolor torácico Oximetría de pulso saturación de O2 ≤ 90% Factores de riesgo: embarazo enfermedad pulmonar crónica, inmunodepresión, diabetes, insuficiencia cardiaca, hepática o renal. Hospitalización Oximetría de pulso: Sat O2 ≤ 90% Alteración en los signos vitales: PAS ≤90 mmHg, >20rpm, >100lpm Radiografía de tórax alterada Alteración estado de conciencia Deshidratación Paciente con segunda consulta por deterioro de síntomas respiratorios Descompensación de enfermedad de base Paciente de áreas geográficas distantes 13

3. Pruebas de diagnóstico y exploraciones complementarias Influenza A(H1N1) PCR en tiempo real Para el manejo clínico de los pacientes, su utilidad es limitada por la demora en obtener el resultado Decisiones sobre exploraciones complementarias y tratamiento: parámetros clínicos Actualmente, no hay pruebas validadas de diagnóstico rápido para la infección por el virus de la gripe A(H1N1).

3. Pruebas de diagnóstico y exploraciones complementarias Influenza A(H1N1) Toma de muestras ¿A quién? Pacientes con sintomatología respiratoria compatible y nexo epidemiológico ¿Qué? Hisopado nasofaríngeo, nasal, faríngeo, o aspirado bronquial[1] En lactantes se puede utilizar el aspirado nasal ¿Cómo? Hisopo con punta estéril sintética (poliéster o dacrón) y palo de aluminio o plástico Colocar el hisopo en medio de transporte viral Personal entrenado y con precauciones adecuadas Manejo y transporte de la muestra correcto [1] Alto riesgo de generación de aerosoles

3. Pruebas de diagnóstico y exploraciones complementarias Gasometría arterial Pruebas de laboratorio: Biometría hemática Electrolitos séricos Función hepática (AST, ALT) Función renal (BUN, creatinina) CPK, LDH, Glucosa Radiografía de Tórax Urianálisis Exámentes microbiológicos (esputo, hemocultivos) Si están disponibles y según protocolo del establecimiento de salud: EKG Reactantes de fase aguda (VSG, PCR) Ingreso en UCI Gasometría arterial seriada Perfil de coagulación EKG Reactantes de fase aguda (PCR, procalcitonina) Hemocultivos Broncoscopia con lavado broncoalveolar

4. Tratamiento A - Medidas generales Antipiréticos: paracetamol –acetaminofén- Rehidratación En los niños/niñas acompañar con medidas físicas para bajar la fiebre Los salicilatos (aspirina o productos con aspirina) no deben utilizarse en niños ni adultos jóvenes (<18 años) debido al riesgo de síndrome de Reye.

4. Tratamiento B - Oxigenoterapia Oxímetro de pulso Oxigeno suplementario para corregir la hipoxemia La terapia para el SDRA ha de seguir directrices basadas en evidencias incluyendo protección pulmonar en la ventilación mecánica C – Corticoides Los corticoides no deben ser usados de manera rutinaria Dosis bajas para pacientes con shock séptico con sospecha de insuficiencia suprarrenal (vasopresores)

4. Tratamiento antiviral Sensible in vitro a los inhibidores de la neuraminidasa oseltamivir y zanamivir Seguridad y eficacia para la gripe estacional Muchos pacientes se han recuperado espontáneamente 19

4. Tratamiento antiviral: zanamivir Aplicación por vía inhalatoria Eficaz para el tratamiento de la gripe estacional humana no complicada No ha sido estudiado para la enfermedad grave, o en los pacientes hospitalizados, o con la cepa emergente A(H1N1) Escasa absorción sistémica: potencial utilidad en embarazadas 20

4. Tratamiento antiviral: oseltamivir Mayor efectividad: administración dentro de las 48hs, pero también ofrece beneficios si se administra después Administración vía oral Reto para la dosificación y administración en pacientes intubados Efectos secundarios: gastrointestinales, neurológicos y alteraciones del comportamiento 21

Dosis de antivirales Oseltamivir Zanamivir <3 meses 12 mg p.o. dos veces al día 3-5 meses 20 mg p.o. dos veces al día 6-11 meses 25 mg p.o. dos veces al día ≥ 12 meses 15 kg o menos 30 mg p.o. dos veces al día 15-23 kg 45 mg p.o. dos veces al día 24-40 kg 60 mg p.o. dos veces al día > 40 kg 75 mg p.o. dos veces al día Zanamivir < 7 años Consultar con el especialista > 7 años o adulto Dos inhalaciones de 5 mg dos veces al día Los fabricantes recomiendan que el oseltamivir se tome con comidas o leche para disminuir el malestar estomacal 22

Indicaciones para el uso de antivirales Criterios de gravedad clínica, (compromiso respiratorio): saturación de oxígeno < 90%, taquipnea, infiltrados en Rx de tórax Grupos vulnerables: Embarazadas Antecedentes de patologías (inmunodepresion, cardiopatías, bronconeumopatías, diabetes mellitus, obesidad, tuberculosis, etc.) 23

4. Tratamiento antibiótico No debe usarse quimioprofilaxis antibiótica Neumonía secundaria: guías de práctica clínica para neumonía adquirida en la comunidad (S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae) Neumonía asociada a ventilación mecánica (P. aeruginosa, K. pneumoniae, Acinetobacter spp.) : según guías locales 24

Gracias 25