Prof. Dr. Roberto Rodriguez Rey Tucumán Junio 2006 MUERTE ENCEFÁLICA Prof. Dr. Roberto Rodriguez Rey Tucumán Junio 2006

DONACIÓN DE ORGÁNOS Como trasplantado hepático quiero, en nombre de todas las personas que están en mi misma condición, agradecer a los medios de comunicación de la provincia por los espacios destinados a cubrir notas relacionadas con la donación de órganos. Producto de colaborar desinteresadamente con la difusión de tan difícil y poco tratado tema, es que en los últimos años en nuestra provincia se han realizado operativos de donantes multiorgánicos y trasplantes exitosos. De esta manera, las personas que están en la duda o en la indecisión sobre si manifiestan su voluntad de donar los órganos o no, tomarán la determinación afirmativa por ver que se hacen efectivas las cirugías de implantes de diversos órganos donados. También quiero agradecer a todos los donantes vivos y a las familias de los donantes fallecidos por su enorme gesto de solidaridad y de amor. Debo recordarle a la comunidad que el próximo 30 de mayo es el Día Nacional de la Donación de Órganos. Un día muy especial para tomar una decisión de la cual dependerá que disminuya el número de personas en lista de espera.  Héctor Rolando Manca Sargento Cabral 278 Tafí Viejo-Tucumán Carta de lectores La Gaceta 21 de Mayo 2006 Prof.Dr.R.Rodriguez Rey

Manual de Ética American College of Physicians 4ª Edic.2006 Donación de órganos Existe la necesidad, cada vez más insatisfecha, de obtener órganos y tejidos. Los médicos deben participar en los esfuerzos de la comunidad de concientizar a los posibles donantes sobre su opción de hacer un obsequio que mejoraría la vida, salud o vista mediante la donación de un órgano o tejido. Los médicos deben procurar el consentimiento del paciente para la disposición y el uso de tejidos, órganos y otras partes corporales Prof.Dr.R.Rodriguez Rey

DECÁLOGO PARA EL RESPETO DE LA VIDA Y DE LA MUERTE He de estar dispuesto a donar mis órganos para trasplantes de modo gratuito una vez muerto según los criterios de “muerte encefálica total” porque es un acto noble, un auténtico acto de amor, con el que se me concede la oportunidad, en tanto que sujeto moral, de aliviar el dolor y sufrimiento de numerosas personas que podrán continuar desarrollando su existencia gracias a mi donación. E.Bonete Perales Universidad de Salamanca Prof.Dr.R.Rodriguez Rey

UN POCO DE HISTORIA 1959 “Coma depasse” Mollaret P. et Goulon M. Le coma depasse (memoire preliminaire) Evolución al paro cardíaco irreversible en pocas horas “La última frontera de la vida - Rev. Neurol. 1959; 101:3-15 Prof.Dr.R.Rodriguez Rey

UN POCO DE HISTORIA 1968: Comité de Harvard:”Brain death” A definition of irreversible coma: Report of the ad hoc commite of the Harvard Medical School to examine the definition of brain death. Jama 1968; 205:337-340 Prof.Dr.R.Rodriguez Rey

UN POCO DE HISTORIA 1981: Comisión Presidencial,Washington,USA. Report of the Medical consultants on the diagnosis of death to the president’s commission for the study of ethical problems in medicine and biomedical and behavioral research guidelines for the determination of the death. Jama 1981; 246:2184-6 Prof.Dr.R.Rodriguez Rey

UN POCO DE HISTORIA 1994 Reporte de la AAN (NIH). Un análisis basado en la evidencia. Quality standards subcommittee of the American of Neurology. Practice parameters for determining brain death in adults ( summary statement) Eelco Wijdicks,MD Neurology 1995;45:1012-14 Prof.Dr.R.Rodriguez Rey

UN POCO DE HISTORIA Leyes Argentinas: 1977 Ley 21.541 1993 Ley 24.193 Vigencia a Junio 2006 Ley 24.193 con las modificatorias de la Ley 26.066 de Diciembre del año 2005 Prof.Dr.R.Rodriguez Rey

UN POCO DE HISTORIA Artículo 23 de la Ley 24193 El fallecimiento de una persona se considerará cuando se verifiquen de modo acumulativo los siguientes signos, que deberán persistir 6 horas después de su constatación conjunta: A) Ausencia irreversible de respuesta cerebral, con pérdida absoluta de la conciencia B) Ausencia de respiración espontánea C) Ausencia de reflejos cefálicos y constatación de pupilas fijas no reactivas D) Inactividad encefálica corroborada por medios técnicos y/o instrumentales adecuados a las diversas situaciones clínicas, cuya nómina será periódica mente actualizada por el M de Salud y el INCUCAI La verificación de los signos referidos en el inciso d) no será necesaria en caso de paro cardiorespiratorio total e irreversible.   Prof.Dr.R.Rodriguez Rey

UN POCO DE HISTORIA Artículo 24 de la Ley 24193 A los efectos del artículo 23, la certifica ción del fallecimiento deberá ser suscripta por dos (2) Médicos, entre los que figurará por lo menos un Neurólogo o Neurocirujano. Ninguno de ellos será el Médico tratante o integrará el equipo que realice ablaciones o implantes de órganos del fallecido. La hora del fallecimiento será aquella en que por primera vez se constataron los signos previstos en el artículo 23.   Prof.Dr.R.Rodriguez Rey

EL CONCEPTO DE MUERTE Prof.Dr.R.Rodriguez Rey

EL CONCEPTO DE MUERTE   Es muy importante señalar al respecto que el concepto de muerte encefálica no aparece beneficiando al transplante de órganos, sino que el mismo fue una consecuencia del desarrollo de las Unidades de Cuidados Intensivos Prof.Dr.R.Rodriguez Rey

"La muerte es un hecho, puede ser un acto y con gran frecuencia da lugar a un evento" Laín Entralgo, P. Cuerpo y Alma.2° ed. Madrid España: Espasa Calpe;1995. Pág. 352 Prof.Dr.R.Rodriguez Rey

DEFINICIONES GENERALES DE MUERTE Separación del cuerpo y del alma Prof.Dr.R.Rodriguez Rey

DEFINICIONES GENERALES DE MUERTE Latin “morte” cesación de la vida. “Momento en que hay evidencia clínica del cese de todas las funciones vitales, a pesar de que no se haya abolido totalmente la vida en las células.” “muerte y agonia”,Enciclopedia Microsoft Encarta 1993-2002. Prof.Dr.R.Rodriguez Rey

DEFINICIONES GENERALES DE MUERTE “ La muerte implica un cambio completo en el estado de un ser vivo, la pérdida de sus características esenciales” Muerte y agonia , enciclopedia microsoft encarta 1993-2002 Prof.Dr.R.Rodriguez Rey

DEFINICIÓN MÉDICA ACTUAL DE MUERTE “Cese permanente de la función del organismo como un todo” -Bernat JL The definition, criterion and statute of death. Seccion Neurolog. 4 . 45, 1984 -Bernat JL, Cuher CM , Gert B .On the definition and criterion of death.Ann Intern Med 94. 389,1981 Prof.Dr.R.Rodriguez Rey

LA MUERTE ENCEFÁLICA “...los avances médicos han hecho posible que se mantenga la respiración y la función cardíaca mediante métodos artificiales. Por ello , el concepto de muerte encefálica ha ganado aceptacion.Ssegún éste, la pérdida irreversible de actividad cerebral es el signo de muerte.” El concepto de muerte encefálica nace de la potencialidad de disociar temporalmente el proceso de lesión cerebral irreversible del paro cardiorrespiratorio Muerte y agonia , enciclopedia microsoft encarta 1993-2002 Prof.Dr.R.Rodriguez Rey

EL CRITERIO CEREBRAL O ENCEFÁLICO La comprobación del cese irreversible de la función del encéfalo como un todo, aún en presencia de un funcionamiento cardiovascular y ventilatorio artificial. -President’s commission,Washington 1981 -Law reform commission of Canada 1981 -The swedish ministry of Health and social attairs.Stockholm,1984 Prof.Dr.R.Rodriguez Rey

MUERTE ENCEFÁLICA Es importante anotar que Juan Pablo II presenta la muerte encefálica como “signo” de que se ha perdido la capacidad de integración del organismo individual en cuanto tal. Juan Pablo II Carta para operadores sanitarios 29 de Agosto del 2000 Prof.Dr.R.Rodriguez Rey

¿REALMENTE EXISTE LA MUERTE ENCEFÁLICA? Prof.Dr.R.Rodriguez Rey

Después de la asistolia (Diagnóstico convencial de muerte) A los 10 minutos: TODAS las neuronas han muerto Despues de los 30 min.: mueren las células cardiacas Despues de 1 hora: mueren las células renales Despues de 3 hs: mueren las células pulmonares Otras células pueden continuar vivas por mas de 6 hs. Prof.Dr.R.Rodriguez Rey

LAS PRUEBAS DE MUERTE Tarea médica de establecer que los criterios de muerte han sido satisfechos, es decir, que se ha llegado al diagnóstico de muerte. Prof.Dr.R.Rodriguez Rey

LAS PRUEBAS DE MUERTE Prueba de muerte por criterio cerebral o encefálico. Comprobar el cese irreversible de la función del encéfalo como un todo, es decir, cumplir el “protocolo diagnóstico de muerte por el criterio encefálico” Prof.Dr.R.Rodriguez Rey

PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE MUERTE POR EL CRITERIO ENCEFÁLICO Prof.Dr.R.Rodriguez Rey

PRE-REQUISITOS Coma profundo sin reflejos del tallo Paciente estable hemodinámica y ventilatoriamente ( con soporte ventilatorio artificial en UTI) Evidencia clínica o imagenológica de una causa establecida y suficiente Exclusión de condiciones asociadas: Alt. electroliticas, metabólicas, endocrinas, tóxicas, medicamentosas, hipotermia, hipotensión, efecto sedante o relajante, etc. Prof.Dr.R.Rodriguez Rey

HALLAZGOS CLÍNICOS Cese irreversible de la función cortical y troncular: - Presencia de coma profundo - Pérdida de todos los reflejos del tallo cerebral - Prueba de apnea o de superoxigenación apneica “positiva”. Prof.Dr.R.Rodriguez Rey

COMA PROFUNDO Ningún tipo de respuesta a estímulos Los reflejos espinales, osteotendinosos viscerosomáticos y viscerales están permitidos Algunas respuestas espinales complejas (reflejo de Lázaro) pueden presentarse. Prof.Dr.R.Rodriguez Rey

PÉRDIDA DE TODOS LOS REFLEJOS DE TALLO CEREBRAL PUPILAR: Pupilas en línea media con tamaño mayor a 4 mm La decorticación debe estar ausente OCULOCEFÁLICOS Y VESTIBULARES Pruebas calóricas PONTINOS Corneano, mandibular, chupeteo, mentoniano,trompa. La descerebración tambien debe estar ausente Prof.Dr.R.Rodriguez Rey

PÉRDIDA DE TODOS LOS REFLEJOS DE TALLO CEREBRAL BULBARES Nauseoso y carinal Vasopresor y respiratorio La alteración de la frecuencia cardíaca por la inyección de atropina EV se considera una respuesta positiva Prueba de apnea Prof.Dr.R.Rodriguez Rey

PRUEBA DE APNEA META: permitir un aumento de pCO2 a por lo menos 60 mmHg sin disminuir el pH por debajo de 7.1 ni disminuir el pO2 por debajo de 60 mmHg. Debe suspenderse si se presenta hipoxia, arritmia o hipotensión “Prinum non nocere” ¡ Nunca debe producir daño! Prof.Dr.R.Rodriguez Rey

Prof.Dr.R.Rodriguez Rey

EVALUACIÓN CLÍNICA EN MUERTE ENCEFÁLICA Dos comprobaciones como mínimo con un intervalo no menor de 6hs Acompañados siempre de una prueba de apnea Deben participar 2 especialistas, uno de ellos Neurólogo o Neurocirujano, el otro puede ser el intensivista, que no tenga relación con el equipo de transplantes en el caso de que el paciente sea donante de órganos Prof.Dr.R.Rodriguez Rey

Una vez hecho el diagnóstico de muerte encefálica El paciente es considerado legalmente un cadáver Debe realizarse resúmen de egreso ( epicrisis) Debe expedirse certificado de defunción, si no requieriera autopsia médico-legal Sólo en donantes de órganos es lícito mantener el soporte hasta ser llevado al quirófano. Prof.Dr.R.Rodriguez Rey

EXÁMENES PARACLÍNICOS CONFIRMATORIOS Ninguno hace diagnóstico de muerte encefálica No son requeridos para el diagnóstico, sólo ayudan a soportarlo La AAN recomienda practicarlos en caso de falta de certeza clinica Prof.Dr.R.Rodriguez Rey

GRACIAS Prof.Dr.R.Rodriguez Rey CURSO MUERTE ENCEFALICA Tucumán 2006