Aspectos de costo-efectividad relacionados con el tratamiento antirretroviral Dr Julio S castro M

Multiples facetas del uso de genéricos en HIV Equidad Disponibilidad Costos Eficacia Eticos Morales Legales nacionales Legales internacionales Económico

Preguntas fundamentales Cual es el obejtivo fundamental de HAART Mejorar calidad y cantidad de vida Cambiar la historia natural (reloj de arena) Mejorar el perfil de trasmisibilidad Como se evalúa la efectividad del Tto El costo que se invierte en HAART es útil Esto es igual para America Latina que USA Cual es nuestro compromiso ético (en relación a medicación) con nuestros pacientes

Preguntas fundamentales La situación económica de AL es comparable con Africa . Cual es la limitante al acceso a drogas ARV en Venezuela hoy en día

Pregunta Cuan efectivo es el tto antiretroviral Comparado contra nada.........

Moraleja : Harrt Vs No tto mejora mortalidad y morbilidad Trends in Age-Adjusted* Rates of Death due to HIV Infection, USA, 1982-1998 Aquí , se logro Cambiar la historia Moraleja : Harrt Vs No tto mejora mortalidad y morbilidad *Using the age distribution of the projected year 2000 US population as the standard. **Preliminary 1998 data

Conclusión La data revisada en los ultimos años no deja opción para mucha duda el tratamiento ARV de alta eficacia CAMBIO la historia natural de la enfermedad............ Pero a que costo

Ahora en caso de droga nueva o comparadora....... Como hemos analizado tradicionalmente a estas moleculas . Muchos estudios . Diferentes end points Cual seria nuestra actitud ante drogas sin respaldo científico.....

Niveles de evidencia Cientifica Equivalencia bioquímica Droga A(500 mgs) = Droga B(500 mgs) Equivalencia biológica En este caso se quiere demostrar que Droga A tiene el mismo efecto farmacológico que droga B Equivalencia clínica Droga A tiene la misma capacidad de producir un evento final (reducción de carga viral) que la droga B

Niveles de evidencia Cientifica E. Bioquimica : Supone pruebas físico químicas , vigilancia permanente………. E. Biológica : Curva de concentración tiempo “iguales”, costos 15-20.000 $. Tecnología dependiente. 20-40 sujetos FDA. E. Clínica: Estudios multicéntricos , para medir una diferencia de 10% necesitaríamos 2500 en cada brazo 200-300.000 $

Concepto de Equivalencia Fc AUC

Mismas AUCt pero….. Cmax diferentes Fc AUC

Requerimientos para medir eficacia clínica comparable Diseño acorde (ciego o cross over) Numero de muestra 957 en cada brazo para medir diferencia de 5% Efectos secundarios Intención de tratar El evento final pueder ser muy lejano

Perfil de drogas difíciles Costo del evento falla es importante VIH , Tx, Embarazo, Teratogenicidad, Cancer Los fracasos se miden en miles de dolares Margen terapéutico estrecho Efectos secundarios importantes Estrategias de rescate pobres Inercambiabilidad difícil de predecir

Características de drogas que si necesitan demostración de bioequivalencia Indicacion Enfermedad Grave estrecha ventana terapéutica Absorción variable Alta relación de excipientes

Data de eficacia en genéricos ARV E.Biológica: Hasta los momentos no hay publicaciones. Cipla revelara datos en 1er trimestre 2003 para AZT, 3TC y combos en sujetos sanos. (FDA) E. Clínica: Solo data preeliminar de Cipla AZT,3TC, Nevirapine AZT, d4T, Nevirapine Evento final Cd4-CD8 , no controles , cohorte 347 pacientes naive, Cd4 basal 144 64% aumentaron CD4 en 1er año, 23 IO, 6 fallecieron Cita personal Jodep Gugpta Director médico Cipla Brasil : Solo reportes periodísticos de efectividad Argentina: demanda de los usuarios a los médicos e instituciones por uso de genéricos(nota de prensa)

Politicas Internacionales Standard de bioequivalencia Las drogas No complicadas Puede ser hecho con BE de una dosis El 90% de IC de la AUCt en referencia al producto debe estar entre 80-125% Debe cumplirse tanto para los datos provenientes de transformaciones logaritmicas como data corregida por contenido de droga Estudios de efecto de comida pueden ser necesarios

Criterios de calificación de OMS para entrada a programa de medicina esenciales Basada en documentación textual Visitas in situ de laboratorios Normas de buen práctica de Manofactura Historial de producción Historial de submisión a agencias federales para aprobación, locales o regionales (FDA, EAFFD)

Droga Laboratorio Droga Laboratorio Lista de medicamentos aprovados en programa de medicamentos esenciales para Tto de HIV de OMS Actualizada 16/12/2002 Essential Drugs and Medicines Policy World Health Organization Droga Laboratorio Droga Laboratorio Nevirapine Rambaxy, Cipla Ritonavir Abbott Rit/lop Abbott Saquinavir Roche Stavudine BMS Zalciitabine Roche AZT Combino,Rambaxy, Cipla, GSK Abacavir GSK Amprenavir GSK Ddi BMS Lamivudine Rambaxy, Cipla, GSK Lam/Zid Rambaxy, GSK Lam/Zid/Abac GSK Nelfinavir Roche Argentina, Canada, Denmark, Estonia, Finland, France, Hungary, India, Italy, Malaysia, Mexico, Netherlands, Philippines, South Africa, Sweden, Switzerland and Zimbabwe. Acces to HIV Drugs and diafgnostics Of acceptable Quality UNAIDS,UNICEF;UNFPA,WHO www.who.int/medicines

Conclusión 1 Cual nivel de evidencia necesitamos HOY en Venezuela para usar medicamentos con seguridad???? Cual nivel de evidencia requerimos para drogas antiretrovirales (diferentes standars) Cual es el nivel mínimo de evidencia minima ACEPTABLE

Propuesta E. Bioquímica : POR SUPUESTO mas vigilancia permenente!!!!! E. Biológica: deseable(críticas) , al menos referencial , si suponemos que para HAART puede haber variaciones raciales-geograficas. E. Clínica: Si , aunque no necesariamente local , hasta ahora hemos requerido de los originales pruebas CONTUNDENTES de eficacia . Necesaria para efectos secundarios. Debemos usar como referencia aprobación de organismos internacionales OMS , UNICEF etc.

Pregunta Entendemos que los costos son importantes, revisaremos algunos aspectos de costos y efectividad. Pareciera que si tuvieramos que escoger entre varias estrategias mas económica, como decidir Aspectos de evidencia son el primer paso Analisis costo-efectividad

Costos referenciales Costo de desarrollo de molecula 800 m US$ Brasil Gasto solo en ARVs 1996 34 millones de $ - 1997 224 millones $ 1998 305 millones $ --1999 326 millones $ 2000 303 millones -- 2001 232 millones $ USA 1991 costo de complicaciones 38.000 $/p Estos sólo son costos directos Los costos indirectos se calculan en 3-4 veces los directos Los muertos no son baratos .... Son carísimos

Ejemplos de estrategias costo-efectivas Estrategia Costo (año de vida salvado)$ Rad Ca mama 300.000 Hipercolester 47.000 Dialisis 150.000 Pcp Tto 2500 MAC 31.000 HAART 13-23.000 SIDA perinatal 30-50 By pass AoC 113.000 TBC 3-5 Alguien dudaría en dar radiación a CA mama???????

Es costo efectivo HAART No Si Tanzania Costa Rica Vietnam Mexico Colombia Explicación : Esta relación esta modelada por factor ingreso (GNP) Y gasto en salud (HIV), cunado esta relación es 1: 4 , comieza a ser Costo efectiva Malawi GNP 271 $ Gasto 300 $ Sur Africa GNP 2000 $ Gasto 8700 $ Venezual GNP 6000$ gastos 27000 $

Como evaluar las alternativas Ante la posibilidad de estrategias diferentes (Original Vs Generico) como evaluamos esta alternativa . Análisis de costo-efectividad Análisis de costos (para el final) Análisis de efectividad(ya discutido)

Basamentos del modelo New england Journal Of Med Vol 344 No11 Marzo 15 2001. Modelo deterministico basado en simulación de Monte Carlo. Estimación de curso modificado de enf. Tendencia por regresión lineal. Costos en Venezuela(Haart, CV), AL para IO . No hay estimación de pérdida de productividad

Probabilidad de mantenerse indetectable Direfencial 10% Original 1.00 Generico 0.80 Hay diferecial muy escaso 0.60 Cd4 muy bajo 0.40 0.00 3a 2a 5a l

Modelo Deterministico para Haart Escenario A Original 2a 95% indetectab 3a 90% 4a 85% D4t/3Tc/IP 100 pacientes Cd4 similares Costos Directos Tratamiento, IO,CV,Fe Reducciòn 50% CV IO 10% de la falla No muertes Costos MSDS 2003 Escenario Generico 2a 93% 3a 85% 4a 75% D4t(g)/3TC(g)/IP(O) 100 pacientes CD4 similares Costos directos Tratamiento , IO, CV,Fen CV 100% costos(150 US$) IO 10% de fallas Costos MSDS enero 2003

Original CD4 bajo Generico

Moraleja No siempre los mas barato resulta menos costoso Costo efectividad pueder ser muy complejo Aún escasas diferencias en efectividad , pueden generar costos importantes............ Por eso es tan importante demostrar al menos igual eficacia(recordar los niveles de certeza en relacion a medicantos) Pero aun suponiendo igual efectividad entre generico y originales , como escogemos entre los genéricos ..................veamos COSTOS

Precios Comparativos MSF OMS(Nov 2002) Laboratorio Ddi 3TC D4T AZT BMS GSK Aurobindo Cipla GPO Hetero Rambaxi 310 197 426 650 248 55 31 53 73 47 49 548 140 198 277 183 180 234 66 126 163 93 100 Precio en dolares/año Precios segùn calificación pais OMS IDH Fuente OMS MSF www.accessmed.msf.org

Precios Comparativos MSF OMS(Nov 2002) Laboratorio Efavirenz NVP Ind NFV Lop/rit Roche Boeringher Abbott GSK MSD Aurobindo Cipla GPO Hetero Rambaxi 2704 1533 2026 2007 438 112 208 244 146 166 500 3833 500 438 589 658 570 600 589 913 986 786

Datos de costo en Venezuela 2003 Droga tipo costo tab Ddi Original 0,53 Ddi Generico(india) 0,49 Ddi Generico (Cuba) 0,72* Efavirenz Original 0,57 Efavirenz Generico (india) 0,56 Indinavir Original 0,30 Indinavir Generico(india) 0,30 Indinavir Generico (India) 0,37 Lamivudine Original 1,52 Lamivudine Generico(India) 0,18 Lamivudina Generico(India) 0,17 Lamivudine Generico (Cuba) 0,52* *precio de gaceta oficial compra con exoneracion de impuesto 2003

Datos de costos en Venezuela 2003 Droga tipo costo tab Nelfinavir Original 0,95 Nelfinavir Generico(india) 0,48 Ritonavir Original 1,29 Ritonavir Generico (Cuba) 0,72* Stavudine Original 3,00 Stavudine Generico(India) 0,08 Stavudine Genrico (india) 0,08 Satuvudine Genrico(Cuba) 1,85 Zidovudina Generica(USA) 0,15 Zidovudina Generica (India) 0,11 *precio de gaceta oficial compra con exoneracion de impuesto 2003

Conclusión Los medicamentos ARV por sus características particulares deberían tener nivel de exigencia usado a nivel internacional Cumplir los tres niveles Cumplir regulaciones internacionales Una vez cumplida la premisa anterior escoger solo los que presentan un perfil de costo lógico Es necesario discutir sobre otros aspectos relacionados como: Intercambiavilidad Equidad Responsabilidad legal de prescriptores y entes gubernamentales