Síndrome de Dolor Regional Complejo SDRC Distrofia Simpática Refleja Causalgia

Caso Clínico

Caso clínico de SDRC Silvia Campos Alanís Mujer de 46 años de edad de ocupación como empleada domestica, acude al servicio de anestesiología el viernes 8 de mayo del 2009. APNP: refiere no fumar ni beber alcohol

Caso Clínico Cirugías: intervenida quirúrgicamente por quiste sinovial de la articulación radiocubital distal derecha el 20 de diciembre del año 2007, inicia su padecimiento actual en mayo del 2008. Fue tratada mediante terapia física durante un año en Medicina del Deporte, sin resultados positivos.

Motivo de Consulta Dolor difuso en el dorso de la mano derecha, de inicio insidioso, de calidad ardoroso, de moderado a intenso, que se agrava con el movimiento y palpación, y se atenúa con el reposo. El dolor estaba acompañado de edema, calambres, disminución de la movilidad y fuerza, además de atrofia muscular. Un año de evolución.

La paciente fue tratada mediante fármacos y terapias usadas como tratamiento del dolor neuropatico como: Lyrica (pregabalina) 75mg /12hr Zaldiv (tramadol + paracetamol) 1/8hrs, en caso de dolor intenso Bloqueo del ganglio estrellado Furamax (Calcio) 1 a la semana

Generalidades

SDRC Definición (IASP): Variedad de condiciones dolorosas de localización regional, posteriores a una lesión, que presentan predominio distal de síntomas anormales, excediendo en magnitud y duración al curso clínico esperado del incidente inicial, ocasionando con frecuencia un deterioro motor importante, con una progresión variable en el tiempo.

Términos Términos “Antiguos” Términos “Actuales” SDRC Tipo I Distrofia Simpática Refleja: “Dolor mantenido por el simpático” Dolor con hiperactividad Simpática. Causalgia: Dolor urente sin hiperactividad simpática “Dolor independiente del simpático” SDRC Tipo I SDRC Tipo II

SDRC Epidemiología Edad media: 36-42 años Predominio femenino: 60-80%. Más frecuente la afectación de un solo miembro Sin predominio de: Miembros inferiores : superiores Izquierdo : derecho

SDRC 0,05%-35% de los síndromes dolorosos Incidencia: Según la población examinada y los criterios diagnósticos empleados 20-35% Presentaran incapacidad 20-30% Recuperación funcional. Frecuencia: SDRC-1>SDRC-2. Se presenta en 1 de cada 2000 traumatismos.

SDRC Clasificación: SDRC-1 SDRC-2: Trastorno neurológico crónico Después de una lesión menor Frecuente en brazos o piernas SDRC-2: Lesión nerviosa Independiente o dependiente del SN simpático

SDRC Factores predisponentes: Metabólicos Tabaquismo Anomalías metabólicas, diabetes Tabaquismo Predisposición genética HLA-DR15, HLA-DQ1 Psicológicos Ansioso-depresivos, emotivos, nerviosos e irritables.

SDRC Factores desencadenantes: no siempre se presentan. SDRC-I Traumático: fractura, esfuerzo o torcedura, postcirugía, lesión por contusión o aplastamiento, esguinces articulares de tobillo y muñeca, inmovilizaciones prolongadas. Otros posibles: ACV e IM. Iatrogénicos: reumatismo (hombro congelado, síndrome hombro-mano) Tx con fenobarbital, isoniacida, etionamida o yodo radiactivo. SDRC-II Lesión total o parcial de tronco periférico o sus ramas principales.

Fisiopatología

Fisiopatología Actividad neuronal anormal constante y mantenida Afecta todo el SN Teoría del círculo reflejo: La persistencia del dolor a partir de una lesión nerviosa periférica, produce una desmielinización local en las células de Schwann o en sus propios axones.

Fisiopatología Circulación de catecolaminas Activación de marcapasos ectópicos Aumento de la descarga, Foco irritabilidad crónico;

Fisiopatología Cantidad anormal de impulsos Alteración de la excitabilidad de las neuronas Repuesta refleja de hiperactividad simpática y motora Favorece las condiciones periféricas para perpetuar el dolor.

Fisiopatología Con componentes del SNC Mesencéfalo Tálamo Corteza

Fisiopatología Sensibilización central Sensibilización persistente de neuronas de amplio rango dinámico. las respuestas de las neuronas del asta posterior hasta 20 veces, tanto en magnitud como en duración Las respuestas persisten aún después de terminado el estímulo periférico.

Sensibilización Central Contribuye a la aparición de alteraciones sensoriales consecuencia de lesiones periféricas Hiperalgesia secundaria y alodinia En zonas alejadas de la lesión causal

Fisiopatología Se originan alteraciones funcionales extrínsecas secundarios a la lesión estructural de la excitabilidad neuronal Pérdida de la capacidad codificadora de impulsos nociceptivos

Fisiopatología Incapacidad de los sistemas venoso y linfático Respuesta neurovegetativa excesiva en intensidad y de extensión prolongada Provoca acidosis local Edema Actividad intensa de los fibrocitos (fibrosis).

Presentación Clinica

Presentación Clínica Etapa 1 o Aguda(1-3 meses): del crecimiento de las uñas y el cabello Dolor ascendente o descendente en la extremidad afectada Ardor severo, alodinia, hiperestesia Enrojecimiento, resequedad y adelgazamiento de la piel Edema

Presentación Clínica Etapa 2 o distrófica (3-6 meses): del crecimiento del cabello, uñas quebradizas Cambios notables en la textura y color de la piel Diseminación del edema. Rigidez en músculos y articulaciones Marcada alodinia e hiperestesia

Presentación Clínica Etapa 3 o atrófica (Cambios irreversibles): Contracciones de músculos y tendones Movimiento limitado en la extremidad Dolor en toda la extremidad Desgaste muscular La depresión o cambios en el estado de ánimo

Síntomas SDRC Dolor: Edema congestivo Cambios en temperatura Síntoma Inicial del síndrome Quemante ,difuso Agudo y espontáneo. Edema congestivo Aparición precoz, Blando. Cambios en temperatura Alteraciones vasomotoras

Síntomas Atrofia Muscular: Limitación de la movilidad articular: Estadios muy evolucionados de la enfermedad Limitación de la movilidad articular: Limitación de la cápsula Atrofia ósea: Osteoporosis en los periodos de inmovilidad

SDRC Tipo I El dolor no se limita a una distribución metamérica, vascular, ni radicular. Desproporcionado al factor desencadenante (como los son el origen traumático y quirúrgico) Se le conoce también como Distrofia Simpática Refleja

SDRC Tipo II Las características del dolor son más severas Dolor quemante y urente Alodinia e hiperestesia Lesión traumática, o iatrogénica de un nervio periférico. El dolor se exacerba Estrés Tacto superficial Cambio de temperatura y de posición. CAUSALGIA

Diagnóstico

Diagnóstico

Diagnóstico diferencial Artritis infecciosa. Artritis reumática. Artropatía inflamatoria. Trombosis venosa. Arteriopatía periférica. Fracturas de estrés. Tumores óseos benignos y malignos. Osteoporosis. Enfermedad de Dupuytren. Esclerodermia. Fascitis plantar. Coxitis. Osteonecrosis.

Técnicas Diagnósticas Historia Clínica Radiología: de densidad de las partes blandas por edema importante, Osteoporosis en el sitio afectado.

Resonancia Magnética Nuclear Grado de atrofia muscular Detecta edema temprano

Gammagrafía ósea Aumento en la tasa metabólica ósea

Teletermografía infrarroja Visualiza los cambios de temperatura que se dan en el SDRC. Hipotermia o hipertermia de la región afectada. “ Mapa térmico”

Electromiografía Uno de los métodos diagnósticos básicos en enfermedades neurológicas. Grado y nivel de lesión nerviosa.

Tratamiento

Tratamiento Multidisciplinario Rehabilitación Farmacoterapia Psicoterapia Bloqueo Simpático Técnicas Neuroquirúrgicas

Rehabilitación Fases tempranas Terapia física Prevención y Tratamiento de SDRC-1 Electroestimulación Ultrasonido Crioterapia Ejercitación Muscular Isométrica. Aumento gradual de ejercicio. En SDRC-2, no se procede con estas opciones terapéuticas, ya que la alodinia e hiperpatía hace esto incompatible.

Rehabilitación Fase tardía Tratamiento de las alteraciones ya presentadas Termoterapia superficial y profunda Cinesiterapia Férulas

Farmacoterapia AINES: poco eficaces. Tramadol: 200-300 mg/día Antidepresivos Tricíclicos (amitriptilina): Dolor Continuo Anticonvusivantes: Gabapentina, clonazepam (Dolor Lancinante) Glucocorticoides: evita pérdida de hueso, se usa en infiltraciones periarticulares. Calcitonina: Inhibe resorción osea

Farmacoterapia Vasodilatadores: Efecto analgésico en SDRC Tipo 1 Beta Bloqueadores: Propranolol Alfa Bloqueadores: Clonidina Anestésicos Locales: Lidocaína Capsaicina

Bloqueos Bloqueo Con fentolamina Regional intravenoso Del ganglio estrellado Axilar perivascular Simpático lumbar Epidural

Bloqueos Bloqueo Con Fentolamina: Agonista alfa-adrenérgico competitivo Actua sobre los receptores periféricos Se utiliza en SDRC-I Alivio de dolor transitorio Vía IV. Prueba diagnóstica

Bloqueos Bloqueo regional intravenoso: SDRC-I 1. Liberación de noradrenalina 2. Evita recaptación de noradrenalina a nivel de membrana sináptica Guanetidina

Bloqueos Nerviosos Bloqueo del Ganglio Estrellado: Bloqueo del simpático cervicobraquial Se realiza exclusivamente con anestésicos locales, Posibilidad de que el fármaco se difunda hacia la corteza Bupivacaína

Bloqueo de Ganglio Estrellado http://www.kellow.com/treatments/non-surgical/stellate.php

Bloqueo Axilar Perivascular Una de las mejores alternativas para el tratamiento de SDRC-I en extremidad superior. Bloqueo continuo o repetitivo de Plexo Braquial Catéter Bloqueo analgésico sin bloqueo motor, para que el paciente realice su rehabilitación. Bupivacaína

Bloqueo Simpático Lumbar Bloqueo de cadena simpática lumbar paravertebral bajo la guía de un amplificador de imágenes Vasodilatación, anhidrosis y aumento térmico de la extremidad. Bloqueo de extremidades inferiores

Bloqueo Epidural Efecto prolongado de varias semanas Catéter en espacio epidural Bupivacaína

TENS Estimulación eléctrica transcutánea SDRC I y II Estimulación del cordón posterior de la médula mediante una onda eléctrica de bajo voltaje Modifica el umbral al dolor, mediante electrodos (torácicos o cervicales, según la extremidad a estimular).

SIMPATECTOMÍA SDRC I y II Pacientes que muestran recidiva después de bloqueo. Simpatectomía química con fenol.

Administración Intradural Continua En casos que no responden a los tratamientos convencionales. Morfina con bupivacaína

Psicoterapia Pacientes con SDRC pueden desarrollar depresión y ansiedad Aumenta la percepción del dolor Dificulta la rehabilitación. El tratamiento se basa en técnicas de relajación

Medicina Alternativa Acupuntura: Insertar y manipular agujas en sitios específicos del cuerpo Aliviar el dolor Otros usos terapéuticos