Intoxicación por antidepresivos Equipo 15

Antidepresivos tricíclicos Grupos humanos más afectados: Pacientes con depresión Niños Amitriptilina Imipramina Desipramina Nortriptilina Clomipramina

Farmacocinética y farmacodinamia Tratamiento inicial de varias semanas Absorción variable Liposolubles Metabolismo hepático de primer paso Circulación enterohepática Unión a proteínas plasmáticas Mayor concentración en SNC y miocardio

Antimuscarínicos y metabólicos Intoxicación aguda… Antimuscarínicos y metabólicos

Farmacocinética La mayor parte de los tricíclicos se absorben de manera incompleta por vía oral, y sufren un importante metabolismo de primer paso. Se biotransforman en el hígado, y sus metabolitos (varios de ellos activos), se excretan por la bilis y entran en el círculo enterohepático. Los tricíclicos se metabolizan por dos vías principales: la transformación del núcleo tricíclico y la alteración de la cadena lateral.

El volumen de distribución es bastante grande (10 a 50 L/kg) como resultado de la alta unión proteica (85-98%) y liposubilidad. Encontrándose una mayor concentración en el SNC y en el miocardio.

Farmacodinamia Bloquean los transportadores de recaptura de noradrenalina (NAT) y serotonina (SERT). Lo que permite una acción simpaticomimética indirecta. Son antagonistas competitivos a nivel de los receptores colinérgicos muscarínicos. Son potentes bloqueadores alfa.

Tienen efectos depresores semejantes a la quinidina. Inhibición de los receptores GABA-érgicos. Inhibición de los receptores histaminérgicos. Posible inhibición de la bomba Na-K

CUADRO CLÍNICO. La ingestión de más de 1 g. (aprox. 15 – 20 mg/kg) se considera potencialmente letal. Niveles sobre 1000 ng/ml se asocia a mayor riesgo de complicaciones cardiacas y convulsiones, pero estos pueden aparecer aún con niveles más bajos.

BLOQUEO DE LA RECAPTACIÓN DE NORADRENALINA Bloquean los transportadores de recaptura de noradrenalina (NAT) y serotonina (SERT). Lo que permite una acción simpaticomimética indirecta. Causan: Bradicardia o taquicardia sinusal, aumento del intervalo PR, arritmias ventriculares, hipertensión.

ANTICOLINÉRGICOS Inhiben competitivamente los receptores muscarínicos de acetilcolina centrales y periféricos. De los primeros derivan Excitación, irritabilidad, sedación, confusión, delirio, convulsiones y coma. De los segundos Taquicardia sinusal y arritmias e hipotensión.. Midriasis, íleon hipo o adinámico, retención urinaria, hipertermia, piel seca, incremento de tono muscular, disminución de las secreciones bronquiales y temblor.

EFECTO DIRECTO QUINIDINICO Ensanchamiento del QRS, disminución de la contractilidad, prolongación del intervalo QT. Bloqueo de canales de Sodio, esto genera disminución de la contractilidad cardiaca, bloqueos, desviación a derecha, QRS ancho, focos de reentrada, e hipotensión. La expresión electrocardiográfica es prolongación del PR y QRS. Bloqueo de  canales de potasio: se disminuye el flujo de potasio durante la repolarización produciendo prolongación del QT.

BLOQUEO ALFA Disminución de la resistencia periférica, hipotensión postural, taquicardia. Efectos  antihistamínicos, de donde deriva el compromiso de conciencia secundario a la sedación. Antagonismo receptores GABA, se cree el principal mecanismo en la generación de convulsiones.

PRUEBAS DE DIAGNOSTICO

El diagnóstico se basa en la anamnesis y exploración minuciosas El diagnóstico se basa en la anamnesis y exploración minuciosas. El diagnóstico debe sospecharse en todo paciente con niveles séricos / urinarios positivos, cuadro clínico compatible y alteraciones electrocardiográficas características. Estas últimas corresponden a taquicardia sinusal, eje a derecha y prolongación de PR, QRS y QT. Son un predictor de complicaciones neurológicas o cardiacas. Todos los pacientes con sospecha de intoxicación por tricíclicos deben ser observados al menos por seis (6) horas para monitorización por riesgo de compromiso de conciencia, colapso circulatorio y depresión miocárdica. Quienes estén asintomáticos al cabo de seis horas no tienen indicación de hospitalización por razones farmacológicas. (Laboratorio) EXAMENES: EKG , GASES ARTERIALES, ELECTROLITOS, GLUCEMIA, CREATININA, CPK, NIVELES SERICOS, DETERMINACION CUALITATIVA EN ORINA. DURACIÓN DE QRS, MORFOLOGÍA DE QRS

Mayor a 1000ng/ml Pueden existir falsos negativos o reacciones cruzadas. Las técnicas de cuantificación en plasma no están siempre disponibles y no ofrecen una buena correlación entre los niveles obtenidos y la gravedad de la clínica y / o la aparición de complicaciones. No debemos retrasar ninguna medida terapéutica en espera del análisis toxicológico. Los de orina sólo identifican la presencia o ausencia de antidepresivos tricíclicos o sus medtabolitos en orina

Tratamiento Se iniciarán técnicas de soporte vital como intubación endotraqueal y asistir la ventilación en casos necesarios. A veces resulta útil el lavado gástrico y la administración de carbón activado

El bicarbonato de sodio (1 a 2 mEq/kg) produce un rápido incremento del sodio extracelular. Mejora las arritmias y la hipotensión. Luego se dan las dosis necesarias para mantener el pH entre 7.5 y 7.55 Si la hipotensión no cede se utilizará noradrenalina en solución intravenosa.

En la agitación producida por tricíclicos se aconseja usar benzodiacepinas No neurolépticos porque podrían empeorar las arritmias. (Efecto anticolinérgico)

Convulsiones Antiarrítmicos Diazepam Clonazepam Fenobarbital No fenitoína porque aumenta la cardiotoxicidad Antiarrítmicos Tipo lidocaína o bretilio

Contraindicaciones Glucósidos de acción en corazón Antiarrítmicos de tipo 1, quinidina procainamida, disopiramida Fisiostigmina puede agravar la depresión de la conducción cardiaca y causar crisis convulsivas Los beta bloqueadores y verapamilo pueden ser peligrosos.

Prevención Las prescripciones de antidepresivos tricíclicos deben limitarse a menos de 1.25g o 50 U de dosis de 25mg en una base “sin reposición” Deben mantenerse fuera del alcance de los niños