Vitamina D: evidencias y controversias Vol 20, nº 2 2012

Sumario Introducción Metabolismo de la vitamina D Niveles séricos y Cantidad Diaria Recomendada de vitamina D ¿Cuándo está indicado medir niveles séricos de vitamina D? Tratamiento del déficit de vitamina D Vitamina D y fracturas óseas Vitamina D y prevención de caídas Vitamina D y mortalidad Vitamina D y cáncer Vitamina D en hipertensión y enfermedades cardiovasculares Vitamina D en otras situaciones Vitamina D profiláctica en niños Conclusiones

Introducción Vitamina D: hormona involucrada en un complejo sistema endocrino Publicaciones con altas prevalencias de déficit de vitamina D tanto en mayores como en jóvenes, incluso en localizaciones soleadas Publicaciones de posibles beneficios en cáncer, función muscular, sistema inmune, enfermedades cardiovasculares, sistema metabólico, mortalidad …

Metabolismo de la Vitamina D Piel Colecalciferol Vitamina D3 (fuente principal). Se forma en la piel tras exposición a radiación UVB Vitamina D en la dieta (fuente menor): la vitamina D3 o colecalciferol se encuentra en algunos pescados y carnes La vitamina D2 o ergocalciferol se encuentra en alimentos de origen vegetal Hígado Calcifediol 25-(OH)D Calcitriol 1,25-(OH)2D La hormona paratiroidea y la 1,25-(OH)2D mantienen el balance del calcio. Ambos regulan conjuntamente: La absorción intestinal del calcio La reabsorción renal del calcio La formación y destrucción del hueso Riñón Metabolismo de la Vitamina D Dehidrocolesterol

Fuentes de vitamina D PATOLOGIAS enfermedades asociadas con malabsorción de grasas (celiaquía, enfermedad inflamatoria intestinal…) enfermedad hepática enfermedad renal FACTORES pigmentación de la piel tiempo de exposición solar estación del año latitud clima contaminación superficie corporal expuesta protección solar pescados grasos yema de huevo, carne, alimentos fortificados FARMACOS antiepilépticos (ej. fenobarbital, fenitoina), rifampicina, antirretrovirales corticoides a largo plazo, orlistat colestiramina GRUPOS Lactancia materna Ancianos Obesos

Niveles séricos y CDR CDR (Necesidades de ingesta recomendados) No hay consenso generalizado IOM: nivel de corte de 25(OH)D en sangre de 20 ng/ml. No hay suficiente evidencia para recomendar niveles mas altos El déficit de vitamina D se asocia a exposición al sol inusualmente baja, combinado con ingesta pobre de alimentos que contienen vitamina D o procesos con malabsorción de las grasas CDR (Necesidades de ingesta recomendados) <1 año: 400 UI /día 1–70 años: 600 UI/día (incluidos embarazo y lactancia) > 70 años: 800 UI/día Límite tolerable: 4.000UI /día. Menor para niños menores de 9 años La mayoría de individuos alcanzan las CDR incluso en condiciones de mínima exposición al sol

¿Cuándo medir niveles séricos de vitamina D? Nivel sérico de 25(OH)D= total de vitamina D ingesta + exposición solar + conversión de los depósitos adiposos hepáticos Grupos de riesgo de déficit de vitamina D Síntomas clínicos de raquitismo en niños o osteomalacia en adultos Podría estar indicado en adultos o niños con dolor óseo, niveles altos de fosfatasa alcalina o PTH, y niveles bajos de calcio o fósforo Podrían beneficiarse las personas de edad avanzada, con osteoporosis o con riesgo aumentado de caídas o fracturas No hay evidencias del beneficio de medir niveles de 25(OH)D en población asintomática McIsaac WJ, Moineddin R, Ross S. Validation of a Decision Aid to Assist Physicians in Reducing Unnecessary Antibiotic Drug Use for Acute Cystitis. Arch Intern Med. 2007; 167:2201-6. Proporcionar a los grupos de riesgo suplementos de dosis de vitamina D puede hacer que no sean necesarias las determinaciones analíticas

Tratamiento de la deficiencia de vitamina D Importa la dosis total acumulada: 1.500 UI D diario = 10.500 UI semanal = 45.000 UI mensual. No usar megadosis anual: se han asociado con aumento de caídas y fracturas en ancianos 25(OH)D < 20 ng/ml 50.000UI/semana, 6 semanas. Después mantenimiento: 800 UI/día Embarazo 600-800 UI diarias (por seguridad) Malabsorción Aprox. 10.000 a 50.000 UI/día (dosis y duración dependerá de la capacidad de absorción). Pueden necesitarse metabolitos hidroxilados y exposición UVB

Evidencias en fracturas óseas La vitamina D es esencial para la absorción normal del calcio en el intestino y tiene un papel fundamental en la mineralización del hueso Resultados contradictorios en estudios, difícil separar los efectos atribuibles a la vitamina D sola, se desconocen los niveles basales de vitamina D o ingesta de calcio Conclusión: Calcio + vitamina D puede reducir el riesgo de fracturas El efecto es pequeño y se observa básicamente en pacientes institucionalizados No está claro el beneficio de la administración de la vitamina D sola sin calcio.

Evidencias en prevención de caídas Dosis elevadas 700 a 1.000 UI al día (pero no menores) pueden reducir el riesgo de caídas en adultos de edad avanzada y han demostrado un efecto beneficioso en el equilibrio y en la fuerza muscular 2. Diversas intervenciones clínicas, entre ellas suplementación con vitamina D, ejercicio… pueden reducir las caídas

Recomendaciones en fracturas y caídas En la población de bajo riesgo de fractura, es apropiado recomendar un aporte suficiente de calcio y de vitamina D Se pueden considerar los suplementos en los casos de poco aporte de calcio en la dieta o baja exposición a la luz solar En pacientes con riesgo alto de caídas y fracturas y en pacientes institucionalizados, parece razonable suplementar la dieta con una dosis mínima 800 UI/ día de vitamina D y 1000-1200 mg de calcio Estas recomendaciones incluyen a pacientes tratados con bisfosfonatos u otros tratamientos para la osteoporosis ya que en todos los ensayos con estos fármacos se administran estos suplementos

Mortalidad Resultados variables Revisión Cochrane reciente: colecalciferol (D3) parece reducir la mortalidad, sobre todo, en mujeres ancianas que probablemente tienen déficit de vitamina D y un riesgo incrementado de fracturas y caídas (NNT= 200, dos años de tratamiento). Vitamina D en sus formas de ergocalciferol (D2), alfacalcidiol y calcitriol no tuvieron efecto sobre la mortalidad y se asociaron en algunos casos a hipercalcemia

Cáncer, HTA, ECV A pesar de la plausibilidad biológica del efecto protector contra el cáncer no se ha probado el papel de la vitamina Den la prevención del cáncer o en su regresión En HTA y otras enfermedades cardiovasculares: se ha sugerido asociación entre bajos niveles de vitamina D y el aumento de la actividad de la renina plasmática, la calcificación arterial coronaria, elevación de la presión arterial y enfermedades cardiovasculares. Pocos estudios y los resultados han sido poco concluyentes.

Otras situaciones En estudios epidemiológicos ecológicos se ha visto asociación en mantenimiento de la inmunidad, prevención de enfermedades infecciosas, autoinmunes, neuropsicológicas, diabetes mellitus tipo 1 y 2 ... No se ha establecido una clara asociación causal. Se precisan mas estudios para realizar recomendaciones

Vitamina D profiláctica en niños Objetivo: prevención raquitismo Evidencias: revisión Cochrane que concluye que por aspectos fisiopatológicos, y favorable relación entre beneficios y riesgos, es razonable ofrecer vitamina D o calcio a todos los niños hasta los dos años de edad

Recomendaciones vitamina D en niños Todos los niños sanos nacidos a término, incluidos los adolescentes deben tomar al menos 400 UI /día desde el momento de su nacimiento Niños <1 año alimentados con lactancia natural o artificial: 400 UI/día, hasta poder tomar 1 litro de leche de fórmula al día Niños prematuros < 1 año de edad corregida: 200 UI/kg/día hasta un máximo de 400 UI/día Niños o adolescentes con factores de riesgo de déficit de vitamina D y que no obtengan 400 UI/día con la ingesta de un litro de leche enriquecida o alimentos enriquecidos o una adecuada exposición solar: 400 UI/día. Vitamina D3 Kern Pharma solución oleosa (2.000 UI/ml) 400 UI= 6 gotas

Ideas clave No está indicado medir niveles séricos de vitamina D en la población asintomática. En pacientes con riesgo alto de fracturas y caídas es razonable administrar suplementos de 800 UI de viatamina D y 1.000-1.200 mg de calcio al día. Los resultados de los estudios no son concluyentes para recomendar suplementos de vitamina D en la protección contra las enfermedades del corazón, el cáncer, las enfermedades autoinmunes, la diabetes, la depresión… En los niños en los que no se consiguen 400 UI de vitamina D al día se debe valorar la administración de suplementos

Para mas información y bibliografía… INFAC VOL 20 N º2 Eskerrik asko!!