Dr. Carlos Joo Luck Vicepresidente de la ACP Plan de Respuesta de Establecimientos de Salud del Sector Privado Etapa de Mitigación Pandemia Influenza Por Virus A H1N1 Dr. Carlos Joo Luck Vicepresidente de la ACP 1

DIRECTIVA SANITARIA PARA LA ATENCION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE INFLUENZA EN LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD A NIVEL NACIONAL ETAPA DE MITIGACIÓN Pandemia Influenza por virus A H1N1

Trasmisión sostenida en la comunidad virus Influenza A H1N1 ETAPA DE MITIGACIÓN Trasmisión sostenida en la comunidad virus Influenza A H1N1 “Evitar complicaciones y Muertes”

DIRECTIVA SANITARIA FINALIDAD: Contribuir al control eficiente de la morbi-mortalidad por Influenza A H1N1 en el Perú. ( Evitar complicaciones y Muertes) OBJETIVO: Estandarizar los procedimientos para la atención, diagnóstico y tratamiento de casos de Influenza – Etapa de MITIGACION Pandemia Influenza por virus A H1N1(trasmisión sostenida en la comunidad), en los establecimientos de salud a nivel nacional. ÁMBITO DE APLICACIÓN: Cumplimiento obligatorio para todos los Establecimientos de Salud públicos, privados y mixtos del Sector Salud a nivel nacional, en los distritos/regiones declaradas en etapa de mitigación (trasmisión sostenida en la comunidad) de la Pandemia de Influenza A H1N1

Cuadro clínico Cuadro clínico : Fiebre > 38º C Más uno de los siguientes síntomas/signos : Tos Dolor de Garganta Rinorrea Otros síntomas/signos a explorar: Dolores musculares Cefalea Escalofríos Diarrea Vómito

SIGNOS DE ALARMA ADULTO NIÑOS Dificultad para respirar o dolor en el pecho Cianosis Vómitos o diarrea persistentes Signos de deshidratación Trastorno del Estado de Conciencia Deterioro Agudo de la Función Cardiaca. Agravamiento de una enfermedad crónica NIÑOS Fiebre alta (mayor de 39oC) y dificultad para respirar Cianosis Aumento de la frecuencia respiratoria: Entre 2 y 11 meses : más de 50 respiraciones por minuto. Entre 1 y 5 años : más de 40 respiraciones por minuto. Rechazo a la vía oral Signos de deshidratación (Ejm: llanto sin lágrimas). Irritabilidad y/o convulsiones Trastorno del estado de conciencia

GRUPOS/FACTORES DE RIESGO Niños menores de 5 años Adultos Mayores (de 60 años a más). Mujeres embarazadas Inmunosupresión, incluyendo las ocasionadas por medicamentos o VIH. Enfermedades pulmonares crónicas (incluyendo el asma, tuberculosis). Enf. Cardiovasculares. Enf. Metabólicas (incluyendo Diabetes Mellitus, Obesidad mórbida), Renales, hepáticas, hematológicas (incluyendo anemia falciforme) Neurológicas, neuromusculares Personas menores de 19 años de edad quienes reciben terapia prolongada con ácido acetilsalicílico. Residentes de casas de reposo u otros servicios de cuidados crónicos.

Disposiciones Generales Las Direcciones de Salud (DISA), las Direcciones Regionales de Salud (DIRESA) o quién haga sus veces determinarán la relación de establecimientos de salud (mínimo establecimientos del nivel I-3 / I-4) donde se brindará el tratamiento antiviral a los pacientes. Deberán coordinar con los otros prestadores de salud (EsSalud, Sanidades de Fuerzas Armadas y Policiales, Privados, Mixtos, etc) de su ámbito jurisdiccional para contar con la relación de establecimientos en donde se brindará tratamiento antiviral. La DISA, DIRESA o quien haga sus veces, comunicará del listado a INFOSALUD.

Disposiciones Generales Las Direcciones de Salud, las Direcciones Regionales de Salud o quién haga sus veces coordinarán con la DIGEMID para asegurar los tratamientos de antivirales, en su ámbito jurisdiccional, en base a las estimaciones correspondientes, las mismas que serán realizadas por la Dirección General de Epidemiología.

DISPOSICIONES ESPECÍFICAS De la Organización del Establecimiento de Salud: Área de Triaje Diferenciado Área de Atención para Pacientes Sospechosos de Influenza Área/Ambiente/Sala de aislamiento diferenciada para su internamiento

ATENCION A PACIENTES CON SINTOMAS RESPIRATORIOS Triaje Diferenciado Caso con Síntomas Respiratorios AREA DE ATENCION PARA INFLUENZA (CUMPLE CRITERIO CLINICO) EVALUA SIGNOS DE ALARMA HOSPITALIZACION DIFERENCIADA (Sala/Área/Ambiente de Aislamiento) ¿Tiene FACTORES DE RIESGO/GRUPO DE RIESGO? PASA A CONSULTA EXTERNA NO SI Manejo Ambulatorio CON Tratamiento Antiviral Manejo Ambulatorio SIN Tratamiento Antiviral

DISPOSICIONES ESPECÍFICAS: 1. Si CUMPLE CON LOS CRITERIOS DE CUADRO CLINICO . Se debe revisar si presenta SIGNOS DE ALARMA: Con uno o más de los SIGNOS DE ALARMA, PACIENTE SE HOSPITALIZA. NO REQUIERE TOMA DE MUESTRA

2.- Si CUMPLE CON LOS CRITERIOS DE CUADRO CLINICO y NO presenta SIGNOS DE ALARMA: DETERMINAR GRUPOS/FACTORES DE RIESGO: Con uno o más de grupo/factor de riesgo, PACIENTE DEBE RECIBIR TRATAMIENTO ANTIVIRAL Y AISLAMIENTO DOMICILIARIO NO REQUIERE HOSPITALIZACION - NO REQUIERE TOMA DE MUESTRA – SE RECOMIENDA SEGUIMIENTO DE SIGNOS DE ALARMA

Fundamental: Medidas de prevención y protección Protocolo de Higiene Respiratoria Higiene de Manos Equipos de Protección Personal / medidas de Bioseguridad

Sr. Michel Macara-Chvili H. CAPACIDAD RESOLUTIVA DEL SUB SECTOR PRIVADO PARA LA ATENCIÓN INFLUENZA A H1N1 N° institución Atención Emergencias Hospitalización UCI Inf. Brindada por: Cargo Localid. 1 ANGLOAMERICANA   X 4 camas 1 P / 3 A Lic. Carmen Paz Altamirano Gerente de Operaciones LIMA 2 C.M. LAS PALMERAS Srta. Mery Secretaria de Gerencia 3 CAYETANO HEREDIA Lic. Ana Cecilia Velazco Gerente Administrativo 4 ESPECIALIDADES MEDICAS Srta. Farah Arce Vitte Asist. Gerencia G. 5 INPPARES Dr. Dante Olortegui Director Médico 6 INTERNACIONAL 1 cama Sr. Michel Macara-Chvili H. Gerente General 7 SAN BORJA 2 camas 8 JAVIER PRADO Dr. Carlos Joo Luck 9 MONTEFIORI Dr. Carlos Chang

CAPACIDAD RESOLUTIVA DEL SUB SECTOR PRIVADO PARA LA ATENCIÓN INFLUENZA A H1N1 institución Atención AH1N1 Emergencias Hospitalización UCI Inf. Brindada por: Cargo Localid 10 OBRA DE SAN CAMILO   Srta. Tatyana Rojas Patiño Asist. Gerencia G. LIMA 11 RICARDO PALMA X 1 adulto Dr. Jaime Moya Grande Sub-Dirección Médica 12 SAN FELIPE 5 camas 10% cap Ped. Adult Dr. Ernesto Aspillaga Morey Director Médico 13 SAN JOSE REAÑO 10 camas Dr. Oscar Vidarte Gonzales 14 SAN MARCOS 4 camas Dr. Mario Alvarado Palomino 15 STELLA MARIS Dr. Carlos Reyes Bravo Gerente de Salud 16 TEZZA Dr. Pedro Chacón Y. 17 VESALIO Dr. Teodoro Peralta A. 18 VIRGEN MILAGROSA 8 camas 18% adultos Dr. Cesareo Sánchez García

ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL SUB SECTOR PRIVADO DE PROVINCIAS institución Atención AH1N1 emergencias Hospitalización UCI Inf. Brindada por: Cargo Localida 18 CENTRO MEDICO STA.TERESA X   Dr. Jose Lizarraga Trujillo Director ABANCA Y 19 SAN JUAN DE DIOS Ped. Adult Econ. Julio Artieda Gonzales Administrativo AREQUI PA 20 DEL PACIFICO Lic. Jorge García CHICLA YO 21 ROBLES Dr. Augusto Robles Rosales Director Médico CHIMBO TE 22 TATAJE BARRIGA Lic. Elsi Tataje Barriga Administrador ICA 23 S.M.G. SAN JUAN Lic. Laura Palacios Espinoza RRHH/RRPP IQUITOS 24 SANTA ANITA 10 camas 25 SAN MARTIN Dr. Lionel Flores Sánchez Gerente General TARAPO TO 26 PERUANO AMERICANA Lic. Marco Mestanza C. TRUJIL O 27 AREQUIPA Dr. Percy Bellido Benavente Gerente Médico AREQU 28 MIRAFLORES Dr. Guido Burga Santisteban PIURA

Relación de pacientes con tratamiento de Tamiflú al 08 de Julio del 2009 CLÍNICA JAVIER PRADO

Planes de respuesta de las organizaciones de salud ASOCIACIÓN DE CLÍNICAS PARTICULARES DEL PERÚ

A qué nos podríamos a enfrentar? INFLUENZA PANDEMICA: A qué nos podríamos a enfrentar? Sobredemanda de servicios asistenciales Recursos limitados o insuficientes Sobre-mortalidad ? Presión social 20

Influenza pandémica: supuestos para la planificación*. Duración de la ola pandémica: 90 días 30% población con síntomas clínicos El 100% de la población con síntomas requiere atención. 2% de la población con síntomas requiere admisión hospitalaria (En México y USA ha sido >5%) 98% de la población para atención en el hogar (*) Considerando escenarios de Pandemias anteriores. 21

Influenza Pandémica: Implicancias de los supuestos Después de un período de 3 meses, por cada 100.000 habitantes habría: 30.000 personas que requirieron asistencia 600 pacientes que fueron hospitalizados 480 ingresados en sala y 120 ingresados en UCI 29.400 casos atendidos en el hogar (*) Considerando escenarios de Pandemias anteriores. WHO 06-07 22

Organización de la Respuesta del Establecimiento de Salud 23

Acciones de Segunda Línea: Para los establecimientos de salud ubicados en países o zonas en donde ya se han presentado casos confirmados de infección por Influenza A H1N1.

Control de Infecciones Identificar y señalar las áreas, rutas y zonas de aislamiento (habitaciones o pabellones) en donde empezaran a ser atendidos los casos. 2) Monitorear estrictamente el uso de elementos de protección personal en el personal de salud (preferentemente respirador tipo N 95 o mascarilla quirúrgica, guantes, mascara facial o protección ocular,), de acuerdo con el protocolo de control de infecciones.

Control de Infecciones 3) Incorporar e implementar en los protocolos de atención de otros servicios (odontología, donación de sangre, rehabilitación, diálisis), acciones que permitan detectar casos sospechosos o contactos con casos. 4) Referir los casos remitidos que se reciban en el establecimiento directamente al área de aislamiento hospitalario (habitación o salas), evitando estaciones innecesarias.

Triaje Derivar toda la demanda de sintomáticos respiratorios originada en consulta ambulatoria o urgencias hacia el área de triaje (excluir pacientes respiratorios crónicos en control).

Control de Infecciones TRIAJE CLASIFICA Control de Infecciones PRIORIZA ATIENDE Sobrevivencia Severidad Recursos disponibles SIEMPRE 29

Gestión de Camas Habilitar nuevas camas individuales de aislamiento o múltiples en la medida en que se formen cohortes.

Disponibilidad de Camas 31

Planificación del Recurso Humano Identificación de Competencias Cómo se agrupan las tareas y funciones en el establecimiento? Qué cargos deberían responder por esas funciones y tareas? Asignación de Competencias Qué cantidad de tareas o actividades debería realizar cada cargo o perfil asignado? Estimación de Actividades Qué número de actividades no pueden ser suplidas con el recurso humano actual? Análisis de Brechas Qué fuentes de recurso humano van a ser empleadas para cubrir las brechas identificadas? Identificación de Recurso Extra Qué estrategia y pasos se seguirán para incorporar recurso humano extra garantizando seguridad y disponibilidad? Incorporación de Recurso Extra 32

Gestión de Recursos Destinar personal y equipo exclusivo (en la medida racional) para la atención de los casos. Incrementar el stock de elementos de protección personal e insumos críticos para la atención de casos (mínimo en un 20% más del habitual). Implementar mecanismos de monitoreo y alerta de los stocks de elementos de protección personal e insumos críticos. Entrenar a equipos de recurso humano extra en los procedimientos que se han definido como funciones de apoyo a cargo de ellos.

Gestión de Recursos 5) Reponer elementos de protección personal e insumos críticos cuando se alcance un consumo del 40%, considerando los tiempos de respuesta de los proveedores. 6) Prever acciones de contingencia con otros establecimientos de salud (de la misma red o del área de influencia) que permitan algún tipo de transacción transitoria de insumos críticos o elementos de protección personal en caso de déficit de estos.

Protección de la salud y seguridad de los trabajadores de salud Implementar el sistema de vigilancia epidemiológica para síndromes febriles/respiratorios en trabajadores. 2) El personal de salud que se haya identificado como grupo de alto riesgo de complicaciones o muerte por Influenza no debe en principio atender casos de infección por virus de Influenza A H1N1. 3) Implementar el protocolo de profilaxis según disponibilidad y políticas en materia de vacunas y antivirales.

Las instituciones que atiendan casos sospechosos deberán definir un encargado para: Realizar registro diario de todo el personal de salud (clínico, apoyo y laboratorio) en contacto con los casos sospechosos o con muestras respiratorias. Realizar seguimiento diario de síntomas respiratorios y de temperatura del personal de salud en contacto con casos sospechosos (2 veces/día).

I.- Período Interpandemico 2.- Identificar la Capacidad Instalada y la Dotación de Recursos de la Red de Servicios de Salud, tanto ambulatorio como hospitalario. Atención Ambulatoria Número de establecimientos de atención ambulatoria de la Red de Servicios de Salud, de acuerdo a su jurisdicción territorial Dotación de Recurso Humano disponibles para la atención ambulatoria,(médicos, enfermeras, etc.) Existencia de personal en atención ambulatoria que realicen terapia respiratoria. Disponibilidad de; Fármacos; antibióticos, antivirales otros Insumos; para control de infecciones Equipos de protección personal

I.- Período Interpandemico 2.- Identificar la Capacidad Instalada y la Dotación de Recursos de la Red de Servicios de Salud, tanto ambulatorio como hospitalario. Atención Hospitalaria Número de establecimientos hospitalarios del subsector Privado de atención. Número de camas totales disponibles por establecimiento del subsector Privado. Número de camas críticas ( intermedias e intensivas) totales disponibles por establecimiento del subsector Privado. Disponibilidad de Equipamiento que de soporte a la actividad crítica actual en los establecimientos del subsector Privado Disponibilidad de Recurso Humano que de soporte a la actividad crítica actual. Indicadores de Gestión Hospitalaria actual; índices ocupacionales, promedios días de estada de los pacientes etc. Disponibilidad de: Fármacos; antivirales, antibióticos y otros Insumos y equipos para el control de infecciones Equipos de protección personal

AGENDA PENDIENTE PARA RESPUESTA A ESCENARIO DE MITIGACIÓN DE PANDEMIA POR VIRUS A H1N1 La pregunta es: ¿Estamos las organizaciones de salud organizadas y coordinadas intrasectorialmente para el fortalecimiento de la respuesta frente a la presente pandemia por virus A H1N1; es el plan nacional de preparación y respuesta en el Perú, el adecuado, equitativo, inclusivo, oportuno y eficaz? “No podemos esperar resultados distintos, si seguimos haciendo lo mismo”

Retos y perspectivas por resolver: Sistemas de referencia y contrarreferencia coordinado y oportuno con diferentes otros sub sectores. Posibilidades reales de cumplimiento de Directiva Sanitaria (primacía de la realidad) EESS suficientes y con capacidad resolutiva suficiente (disponibilidad de camas suficientes) Áreas de triaje, ambulatorio, internamiento con aislamiento y UCI adecuados y suficientes.

Retos y perspectivas por resolver: Recurso humano capacitado, calificado, multidisciplinario, inmunizado (gripe, hepatitis etc.) y sin comorbilidades (diabético, hipertenso etc.) que lo conviertan en frágiles para infectarse y desarrollar la enfermedad Tratamiento antiviral y complementarios asegurados? quien lo financia? (DIGEMID, aseguradoras, la institución, de bolsillo?) !!!!!!! Preparados para sobredemanda, presión social y mediática Recursos logísticos suficientes y oportunos, no solo tratamientos, sino insumos para bioseguridad (mascarillas N 95, guantes, mandiles, soluciones etc.) de acuerdo a protocolo de control de infecciones.

Retos y perspectivas por resolver: Condiciones viables y factibles para unidad de epidemiologia con capacidad y oportunidad para control y seguimiento epidemiológico de casos (información para la acción). Planificación y gestión del recurso humano calificado en número suficiente? Protocolo de profilaxis según disponibilidad y política en materia de vacunas y antivirales. Comunicacionalmente el problema esta internalizado en la ciudadanía y el personal asistencial y administrativo de nuestras instituciones.

Gracias por su atención ASOCIACIÓN DE CLÍNICAS PARTICULARES DEL PERÚ