Actualización en Diálisis Peritoneal Automática Jose A. Diaz-Buxó, MD, FACP Presentado en el XXXVII Congreso de la Sociedad Española de Nefrología Septiembre del 2007 Referente al Curso de Actualización, me han comentado que es importante que no sea una ponencia de congreso sino mas bien con objetivos docetes y esperanzadores para la técnica de Dialisis peritoneal. Van a asistir personas no muy familiarizadas con la técnica.. El tiempo total para "Diálisis peritoneal automática" es de 30 minutos.

La función de la DPA Simplificar el proceso de DP Flexibilidad Pacientes pediátricos Pacientes incapaces de efectuar intercambios Estudiantes Pacientes empleados Flexibilidad Horario Dosis Ultrafiltración Evitar eventos que aumentan el riesgo de peritonitis Capacidad de monitorizar y analizar eventos intradialíticos

Distribución global: DPCA-DPA Basado en FMC-AG Annual Survey, 2006

Distribución global: DPCA-DPA Basado en FMC-AG Annual Survey, 2006

Distribución de DPCA-DPA en países selectos (countries ordered according to PD patient population) 170,000 Dialysis Patients

Evolución de la prescripción en pacientes adultos 1997-2003 2000 2003 N 8604 9786 9413 Volumen total (ml) 12221±29 12687±29 * 12729±31* Volumen de infusión 2272±4 2379±4 * 2397±4*’$ Número de intercambios 4.5±0.01 4.4±0.01 * 4.4±0.01* Tiempo en cicladora 556±0.82 557±0.70 559±0.68*’# *P<0.0001 vs. 1997 $P<0.001 vs. 2000 #P<0.05 vs. 2000 Estas tendencias son consistentes con el uso de la PD Plus (DPCC con 2 intercambios diurnos) Abstract: Automated peritoneal dialysis (PD) is the dominant mode of delivery of PD in the US. Information about actual prescribing patterns has been limited. The present study examines cycler prescription use in large cohorts during the years 1997, 2000, and 2003. We observed trends consisting of increasing fill volumes, increasing time on cycler, lowering of the number of cycles, and a shift in the reason for utilization of tidal therapy. Monitoring of practice patterns is beneficial in identifying opportunities for practice enhancement. The findings of the present survey demonstrate trends that approach standard recommendations of the benefits of increasing fill volume whereas paying close attention to dwell time as a balance between cycle number and therapy duration. Furthermore, this survey shows that the cycler represents a flexible method to personalize PD therapy. Mujais S, Childers RW. Profiles of automated peritoneal dialysis prescriptions in the US 1997-2003. Kidney International 70:S84-S90, 2006 Mujais S, et al. Kidney Int 70:S84-S90, 2006

Distribución del volumen de intercambio por modalidad Centers for Medicare & Medicaid Services: 2005 Annual Report: ESRD Clinical Performance Measures Project. Am J Kidney Dis 48 (Suppl 2):S1-S106, 2006 CMS 2005 Annual Report. Am J Kidney Dis 48:S1-S106, 2006

Distribución de volumen total utilizado por modalidad Centers for Medicare & Medicaid Services: 2005 Annual Report: ESRD Clinical Performance Measures Project. Am J Kidney Dis 48 (Suppl 2):S1-S106, 2006 2005 Annual Report. Am J Kidney Dis 48:S1-S106, 2006

Distribución del número de intercambios por día en adultos por modalidad Centers for Medicare & Medicaid Services: 2005 Annual Report: ESRD Clinical Performance Measures Project. Am J Kidney Dis 48 (Suppl 2):S1-S106, 2006 2005 Annual Report. Am J Kidney Dis 48:S1-S106, 2006

Data not updated in the 2005 report Distribución del número de intercambios diurnos por día en adultos en DPA Data not updated in the 2005 report 2004 Annual Report Am J Kidney Dis 46 (Suppl 2):S15, 2005

Porcentaje de adultos en DP que satisfacen la meta de K/DOQI (1997) para wKt/Vurea y wCcr Centers for Medicare & Medicaid Services: 2005 Annual Report: ESRD Clinical Performance Measures Project. Am J Kidney Dis 48 (Suppl 2):S1-S106, 2006 2005 Annual Report. Am J Kidney Dis 48:S1-S106, 2006

Distribución de transporte peritoneal en adultos por modalidad DPCA % DPA % L (0.34-0.49) 6 8 LA (0.50-0.64) 36 25 HA (0.65-0.81) 47 53 H (0.82-1.03) 11 14 ¿El alto transporte en DPA es el resultado de selección o una consecuencia? Centers for Medicare & Medicaid Services: 2005 Annual Report: ESRD Clinical Performance Measures Project. Am J Kidney Dis 48 (Suppl 2):S1-S106, 2006 2005 Annual Report. Am J Kidney Dis 48:S1-S106, 2006

Procesos que afectan la eficacia de eliminación de solutos y fluidos Clearance (K) depende de: Tiempo de exposición de la solución a la membrana peritoneal Concentración de solutos en plasma y en la solución dialítica Area de superficie efectiva Se puede aumentar el área de superficie efectiva aumentando el volumen de intercambio y asumiendo la posición supina Tasa de flujo de dializante (DFR) Tasa de transporte peritoneal

700 1000 1300 1600 1900 2200 100 400 Time, hours 500 1500 2000 2500 Volume,ml CAPD El uso de intercambios de duración uniforme optimiza la eficiencia del sistema y provee el menor costo. El uso de pocos ciclos automatizados de duración entre 2.5-3 horas durante la noche y un último intercambio automatizado en la mañana y otro manual durante el día (PDPlus) provee una UF neta comparable a la de la DPCA, más alto aclaramiento de solutos pequeños y aclaramiento similar de MM. 700 1000 1300 1600 1900 2200 100 400 Time, hours 500 1500 2000 2500 3000 3500 PD Plus

Transporte peritoneal No tenemos control sobre la tasa de transporte peritoneal, pero debemos considerarlo antes de formular la prescripción Los pacientes con transporte alto o rápido se benefician más del alto flujo dialítico Aquellos con transporte excepcionalmente altos deben considerar NIPD sin intercambios durante el día, siempre y cuando puedan mantener un Kt/V y UF adecuada

El problema con el coeficiente de cribado de sodio (sodium sieving) Los intercambios cortos y frequentes de la DPA aumentan la UF. Sin embargo, la eliminación de sodio es más baja que la observada con la DPCA debido al coeficiente de cribado de sodio (gradiente de concentración del soluto entre el ultrafiltrado y la sangre) y puede causar hipernatremia Sangre Dializante H2O Na+

El problema con el coeficiente de cribado de sodio (sodium sieving) Los intercambios frecuentes (<2 hr) de la DPA contribuyen mayormente a la retención de sodio. El efecto máximo ocurre entre 1 a 2 horas. Hay evidencia que la eliminación de sodio es mas baja en DPA que en DPCA, debido al ¨sieving¨ durante los intercambios de corta duración, lo cual puede resultar en un balance positivo de sodio y mal control del volumen intravascular [Rodriguez-Carmona and Fontan 2002, Aanen et al. 2005]. PD Plus con optimización y uniformidad de duración de ciclos puede aumentar la UF a la vez que minimiza el coeficiente de cribado de sodio

Eliminación peritoneal media de sodio es significativamente menor en DPA que en DPCA una vez controlada la UF Rodriguez-Carmona A, Fontan MP: Sodium removal in patients undergoing CAPD and automated peritoneal dialysis. Perit Dial Int 22:705-713, 2002 Rodriguez-Carmona A, et al. Perit Dial Int 22:705-713, 2002

Concentración de sodio Basado en estos conceptos, podemos modelar la concentración óptima de sodio en las soluciones dialíticas para la diálisis de alto flujo, tal como la DPFC (CFPD) Consideraciones Concentración de glucosa Tasa de UF Based on these concepts it would seem easy to model the appropriate sodium concentration for CFPD. Unfortunately, the optimal glucose concentration for CFPD has not been determined and the rate of UF attainable remains a mystery (1,16-19). Therefore, the optimal concentration of sodium for use in CFPD solutions cannot be determined until we acquire more experience with UF and determine the required glucose concentration for the system.

La importancia de las soluciones dialíticas en la DPA El paciente típico en DPA utiliza un volumen 30 a 100% mayor de solución dialítica que aquellos tratados por DPCA Esta mayor exposición de la membrana peritoneal a la solución enfatiza la importancia de las soluciones biocompatibles

Importancia de la biocompatibilidad Preservación de la estructura y función de la membrana peritoneal Mantenimiento de mecanismos de defensa adecuados Prevención de complicaciones locales y sistémicas

Soluciones bioincompatibles son un problema aún major con la DPA DPCA DPCC PDPlus TPD DPFC 10 20 30 40 Liters of solution/year (Thousands) The importance of biocompatible fluids in APD Recent investigations have clearly demonstrated that conventional PD solutions are bioincompatible and very likely responsible for peritoneal membrane deterioration, ultrafiltration failure and eventual inability to use the peritoneum as a dialyzing membrane. The bioimcompatibility of PD solutions has been shown to cause functional vascular changes and terminal structural changes of all peritoneal structures in in-vitro and in-vivo experiments. The evidence strongly suggests that glucose degradation products (GDPs), resulting from heat sterilization at relatively high pH, and to a lesser extent lactate, are responsible for much of the vascular instability, advanced glycation end-product deposition (AGEs), increased apoptosis and decreased cell viability. Since the volume of dialysate used in APD is significantly higher than that needed for CAPD, it is logical to expect that improved biocompatibility of PD fluids is even more important with APD. In order to illustrate this point, consider the fact that the peritoneal membrane of a typical CAPD patient is exposed to 3000 L of fluid annually, that of an APD patient to approximately 7000 L, and a CFPD patient to more than 35,000 L! Fortunately, much is being done to both produce biocompatible solutions in bags for conventional APD and CFPD may solve most problems of bioincompatibility by its mere nature, since it does not require heat sterilization and uses pure bicarbonate solutions.

Factores que aumentan la biocompatibilidad de las soluciones dialíticas pH fisiológico Baja osmolaridad Bajos productos de degradación de glucosa (GDP) Uso de bicarbonato en vez de lactato Dializante ultrapuro y eliminación de endotoxinas y otros agentes proinflamatorios

Las nuevas soluciones de doble cámara En general, en todos los estudios in vitro, ex vivo y clínicos las pruebas de biocompatibilidad con estas soluciones resultaron favorables La evidencia clínica demuestra: Menos dolor de infusión y mejor corrección de acidosis Preservación de la función renal residual Basado en los estudios in vitro y ex vivo, esperamos que la evidencia clínica demuestre: Preservación de la membrana peritoneal Reducción en la incidencia de peritonitis Reducción o eliminación de la esclerosis peritoneal Mejoramiento en la nutrición Menor inflamación Mejoras en la supervivencia del paciente

DPA vs DPCA: análisis sistemático de estudios aleatorios (RCTs) Se efectuó un análisis sistemático de estudios controlados aleatorios comparando DPCA y varias modalidades de DPA para evaluar la efectividad clínica de estas terapias. Tres estudios (139 pacientes) fueron identificados DPA demostró una taza de peritonitis menor (2 estudios, 107 patients, rate ratio 0.54, 95% CI 0.35–0.83) y taza de hospitalización (1 estudio, 82 pacientes, rate ratio 0.60, 95% CI 0.39–0.93). No hubo otras diferencias. Pacientes en DPA reportaron más tiempo para trabajar y para actividades sociales y con la familia. A systematic review of RCTs comparing CAPD with all forms of APD was performed to assess their comparative clinical effectiveness Three trials (139 patients) were identified. APD when compared to CAPD was found to have significantly lower peritonitis rates (two trials, 107 patients, rate ratio 0.54, 95% CI 0.35–0.83) and hospitalization rates (one trial, 82 patients, rate ratio 0.60, 95% CI 0.39–0.93) but not exit-site infection rates (two trials, 107 patients, rate ratio 1.00, 95% CI 0.56–1.76). However no differences were detected between APD and CAPD in respect to risk of mortality (RR 1.49, 95% CI 0.51–4.37), peritonitis (RR 0.75, 95% CI 0.50–1.11), switching from the original peritoneal dialysis (PD) modality to a different dialysis modality including an alternative form of PD (RR 0.50, 95% CI 0.25–1.02), PD catheter removal (RR 0.64, 95% CI 0.27–1.48) and hospital admissions (RR 0.96, 95% CI 0.43–2.17). Patients on APD were found to have significantly more time for work, family and social activities. Rabindranath et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2007 0:gfm515v1-515; doi:10.1093/ndt/gfm515

Complications expressed as episodes per patient-year Rabindranath et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2007 0:gfm515v1-515; doi:10.1093/ndt/gfm515 Copyright restrictions may apply.

Paradojas A pesar de los resultados de ADEMEX y las recomendaciones de las múltiples entidades nacionales (KDOQI, EBP, etc) recomendando dosis relativamente bajas (Kt/V ~ 1.7), seguimos utilizando dosis más altas Aunque la evidencia no es difinitiva, las consideraciones teóricas y la expeciencia clínica sugieren que la incidencia de peritonitis es menor en DPA que en DPCA. No obstante, el número de publicaciones y comentarios al contrario es impresionante. Aunque la conveniencia y la calidad de vida del paciente y su familia no son frecuentemente consideradas en la mayoría de las publicaciones recientes, es aparente que estas razones son los principales determinantes en la selección de terapia.

El futuro de la DPA Tendencia a ofrecer terapias con más alto aclaramiento de solutos y mayor UF favorecen el uso de DPA Evolución hacia la técnica de diálisis peritoneal contínua, ya sea de alto flujo o de flujo intermedio Nuevos métodos de producción de soluciones Nuevas cicladoras Como parte de sistemas híbridos implantables o portables (“wearable”)