Guías de Práctica Clínica en Diálisis Peritoneal Francisco Coronel Francisco Caravaca En representación del Comité de Redacción Antonio Molina SEN, Málaga 2005

Guías de Actuación en DP Promovidas por la Sociedad Española de Nefrología. Grupo de trabajo: 16 miembros de la SEN y 2 de la SEDEN. Colaboran 3 empresas. Los datos que se ofrecen se basan en diferentes niveles de evidencia.

Nicanor Vega Francisco Coronel Emilio González-Parra TEMA 1 INTRODUCCIÓN, DEFINICIÓN DE DP Y OBJETIVOS. RELACIÓN CON HD Y TR. INCIDENCIA Y PREVALENCIA DE PACIENTES EN DP. UNIDADES DE DP EN ESPAÑA. Nicanor Vega Francisco Coronel Emilio González-Parra

Introducción La terapia de sustitución renal está cubierta totalmente por la sanidad pública. La DP es la técnica dialítica domiciliaria preferente. Elegida por los pacientes como 1ª opción de diálisis en un porcentaje apreciable.

Definición de la DP La DP es una modalidad terapéutica para la enfermedad renal crónica estadio 5. Utiliza como membrana de diálisis la membrana peritoneal.

Objetivos Mejorar la supervivencia del paciente y de la técnica: Desarrollando protocolos y normas de actuación Promoviendo acciones que mejoren la asistencia y calidad de vida del paciente en DP Objetivos de la prescripción: Control de múltiples parámetros (solutos de bajo PM, hidratación, serie roja, Ca-P, etc.), que lleven al bienestar del enfermo y a la mejor supervivencia posible

Relación de la Unidad de DP con HD y TR Relación constante por necesidad de paso transitorio o definitivo de pacientes de DP a HD y viceversa. Selección de los pacientes candidatos a TR e inclusión en lista de espera. Tratamiento con DP en post-TR inmediato, si fuera necesario. Preparar al paciente con TR fallido la vuelta a la DP, si esa fuera la elección del enfermo.

Incidencia y prevalencia de pacientes La incidencia y prevalencia de pacientes en DP son muy inferiores que en HD: Prevalencia: 5-24 % según CCAA (fuente: SEN) Crecimiento medio anual: 1.5 - 2 % en los últimos años Aumento de la incidencia en DPA.

Unidades de DP en España Mayoritariamente forman parte de la red pública. Representación excepcional como Unidad Satélite o Centro Concertado. Aún existen grandes hospitales de la red pública sin unidad de DP, tanto de adultos como pediátrica.

Antonio Molina Jesús Montenegro César Remón-Rodríguez TEMA 2 INICIO DE LA DIÁLISIS PERITONEAL. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LA DIÁLISIS PERITONEAL. TIPOS DE DIÁLISIS PERITONEAL Antonio Molina Jesús Montenegro César Remón-Rodríguez

Inicio DP TR, DP y HD son terapias complementarias (B). El momento de iniciar diálisis es objeto de debate (B). La diálisis incremental debería ser la forma habitual de iniciar DP (C). Por imperativo legal hay que cumplir el Consentimiento Informado antes de iniciar la diálisis.

Indicaciones de la DP (1/3) Es habitual la ausencia de factores médicos que indiquen o contraindiquen la DP (B). Los factores no médicos son los más influyentes en la elección de la técnica. La elección informada y razonada por el paciente debe ser el elemento fundamental de decisión. Es requisito inexcusable la información objetiva, reglada, comprensible y pormenorizada sobre los diferentes tipos de tratamiento. Cuando se hace así, la mayoría de los pacientes escogerían DP frente a HD en Centro (B).

Indicaciones de la DP (2/3) Globalmente no hay diferencias en supervivencia entre DP y HD (B): Superior en DP los 2-3 primeros años y después mejor en HD, sobre todo en pacientes de >60 años y diabéticos (B) La DP podría ser la técnica de elección para iniciar diálisis (C) La mejor supervivencia, con tratamiento integral (DP HD) (B)

Indicaciones de la DP (3/3) A mayor nº de pacientes en DP en un Centro, menor mortalidad y menor fracaso de la técnica (B). La supervivencia puede ser mejor en HD si insuficiencia cardiaca (B) o enfermedad coronaria (B). La FRR se relaciona positivamente con menor mortalidad y mejor estado nutricional. En DP se conserva mejor que en HD (B). TR: similares resultados desde DP que desde HD (B). DP: menor riesgo de infección por VHC (B). DP: mejor ratio coste-utilidad (B).

Contraindicaciones de la DP La DP estaría indicada en todos los casos salvo en los que exista clara contraindicación (C), por: Peritoneo inservible Situación psico-social del paciente Decisión del paciente

Tipos de DP DPCA DPA Factores que nos inclinan por una u otra modalidad: Tipo de transporte peritoneal Función renal residual Superficie corporal Preferencia del paciente

TEMA 3 ESTRUCTURA Y NECESIDADES DE UNA UNIDAD DE DIÁLISIS PERITONEAL M. Auxiliadora Bajo Nicanor Vega Emilio González-Parra

Estructura y Necesidades de la Unidad de DP Espacio físico y recursos materiales adecuados. Colaboración entre personal médico y enfermería. 1 médic@ por no más de 30-35 pacientes 1 enfermer@ por cada 20-25 pacientes CI: derecho del paciente y obligación legal del médico. Dinámica asistencial consensuada y adaptada al lugar, que permita la atención: Programada del paciente De su patología urgente De pacientes ingresados Línea telefónica (24 horas) Protocolos clínicos de actuación (consensuados). Relación estrecha con la Unidad de HD y de TR. Marcadores de calidad.

TEMA 4 DINAMICA ASISTENCIAL EN LA UNIDAD DE DIALISIS PERITONEAL Vicente Pérez-Bañasco Héctor García-Pérez M. Auxiliadora Bajo

Estructura y Necesidades de la Unidad de DP Unidad de DP incluida en un Servicio de Nefrología. Equipo específico para la implantación del catéter peritoneal (C). Entrenamiento a pacientes por parte de enfermería: Plan de aprendizaje escalonado, flexible y adaptable a cada paciente Manual de entrenamiento Complicaciones, problemas y soluciones Revisión: Clínica Análisis Práctica de la técnica y control de la calidad de la misma Contacto fácil con el personal de la Unidad de DP. Los pacientes deben conocer los motivos urgentes de consulta a la Unidad de DP.

TEMA 5 EL ACCESO PERITONEAL José Ramón Rodríguez-Palomares Concepción Ruiz-Erro Asun Granado Jesús Montenegro

Características del catéter peritoneal Preferiblemente 2 cuff. Alto flujo para reducir tiempos infusión/drenaje. Dirección descendente del túnel. No hay evidencia respecto de la superioridad de un tipo concreto de catéter. Objetivo razonable: Supervivencia del 80% de los catéteres a 1 año.

Implantación del catéter (1/2) Extremo interno Entre peritoneo parietal y visceral próximo al saco de Douglas Cuff interno En interior del músculo recto del abdomen o en fascia posterior del músculo Cuff superficial Cerca de superficie cutánea, a 2 cm del OS Comprobar correcto posicionamiento y permeabilidad OS Ubicado lateral y caudalmente a la zona de implantación Profilaxis: Cefalosporinas de 1ª generación Evitar profilaxis con Vancomicina (a discutir)

Implantación del catéter (2/2) Si intercambios durante periodo de asentamiento: Bajos volúmenes, incrementando paulatinamente Paciente en decúbito Lavados 1 x sem c/solución diálisis + heparina Primeras manipulaciones: técnica estéril y evitar soluciones irritantes Cubrir OS con apósitos estériles y mantener seno limpio y seco Cuidados del catéter post-implantación por: Personal experto Pacientes, tras entrenamiento adecuado. Cuidados diarios del catéter Mantener limpia su superficie y conector Evitar torsiones Fijación para evitar que esté tirante y pueda dañar el OS

Complicaciones infecciosas del acceso peritoneal Tto antibiótico 2 semanas y posterior re-evaluación. “Pelado” del dacron externo. Puede ser útil si resistencia/recurrencia de la infección Tto tópico puede ser útil en OS equívocos. Aumentar frecuencia de cuidados locales del OS infectado y no desprender las costras. La erradicación de los portadores nasales de S. aureus reduce la infección del OS/túnel pero no la aparición de peritonitis (A).

Retirada del catéter por infección del OS y túnel Infección cuff interno. Peritonitis asociada a infección OS-túnel recurrente/refractaria al tto, o si absceso en túnel. Peritonitis por mismo germen que infección OS-túnel (salvo S. epidermidis).

Complicaciones no infecciosas del acceso peritoneal Dificultad en el drenaje, prevenible con: Implantación correcta del catéter Evitar estreñimiento Fugas del líquido peritoneal, prevenible con: Comprobar la existencia de hernias antes de colocar el catéter Extrusión del manguito externo Su asociación con infección es indicación de re-emplazamiento del catéter peritoneal