LCFA: limitación crónica al flujo aéreo Un 15 -20 % de LCFA comparten criterios de Asma y EPOC

Concepto de EPOC “Proceso caracterizado por un descenso de los flujos respiratorios que no cambian de manera notable durante períodos de varios meses de seguimiento. La mayor parte de esta limitación del flujo aéreo es lentamente progresiva y poco reversible” (Normativa SEPAR 1995) Habitualmente es fumador de más de 20 paq/año. EPOC abarca los tipos A y B

“ TABACOSIS ”=EPOC

Difencias entre EPOC tipo A y tipo B Morfotipos de EPOC Difencias entre EPOC tipo A y tipo B

Diferencias entre Asma y EPOC Desencadenante es alergeno Crisis de preferencia nocturnas y matinales Aparece en edades tempranas de la vida Se aprecia una variabilidad funcional, con normalizaciones Desencadenante es un tóxico Crisis durante el día Aparece en edades avanzadas No se consigue normalizar el VEMs

EPOC. Alteraciones anatómicas

EPOC. Aspectos anatómicos

EPOC. Aspectos anatómicos

Factores de riesgo de EPOC y grado de certeza ESTADO DE CERTEZA FACTORES AMBIENTALES FACTORES DEL HUÉSPED ESTABLECIDO Fumar cigarrillos Algunas profesiones Déficit de α-1 antitripsina BUENA EVIDENCIA Contaminación atmosférica Fumador pasivo en infancia Alcohol Bajo nivel económico Antecedentes familiares Bajo peso al nacer Atopia Hiperreactividad bronquial POSIBLE Infecciones por adenovirus Déficit de vitamina C Predisposición genética No secretores de Ig A Factor sanguíneo A

EPOC. Aspectos anatómicos

EPOC. Aspectos anatómicos

EPOC

Prevalencia EPOC. Estudio IBERPOC Prevalencia global 9,1 % Hombres 14,3% Mujeres 3,9% El 75 % casos desconocían que tenían la enfermedad

Data Highlights 2004 Prevalence, Prevalence of Smoking (%) Number of Smokers 23.1 48,069,688 Try to Quit 52 %

"el gasto económico de la EPOC es enorme", situándose en los 3 "el gasto económico de la EPOC es enorme", situándose en los 3.000 millones de euros anuales -de 150.000 a 200.000 euros por enfermo y año-. 20 de abril de 2004

Percent Change in Age-Adjusted Death Rates, U.S., 1965-1998 Proportion of 1965 Rate 3.0 Coronary Heart Disease Stroke Other CVD COPD All Other Causes 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 –59% –64% –35% +163% –7% 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998

Mecanismo fisiopatológico

EPOC

Espirometría en la EPOC

2. La tasa de fracasos en las A-EPOC es excesivamente elevada. 1. Los gérmenes que suelen colonizar las vías aéreas en la EPOC son algo más que comensales. 2. La tasa de fracasos en las A-EPOC es excesivamente elevada. 3. El fracaso comporta una morbilidad importante y un elevado coste económico. 4. El tratamiento de las A-EPOC debe perseguir no sólo la curación clínica sino también la erradicación y en el menor tiempo posible.

Factores principales que determinan la erradicacion bacteriana antibióticos Características PK / PD Erradicación bacteriana Factores del huésped Factores bacterianos Resistencia antimicrobiana

IMPORTANCIA DE LA ERRADICACIÓN EN LA INFECCIÓN RESPIRATORIA Tratamiento no adecuado Fracaso en la erradicación Selección de bacterias resistentes Aumento resistenci Tratamiento adecuado Mayor eficacia clínica Menos duración síntomas Menos recidivas Menor riesgo resistencias Menos portadores Erradicación bacteriana Diseminación La erradicación bacteriana en la infección respiratoria conlleva mayor eficacia clínica, resolución más rápida de síntomas, disminución de las recaídas y menor selección y diseminación de resistencias (1,2). El fracaso en la erradicación bacteriológica también puede agravar la selección de clones resistentes y la posterior diseminación de estos en una población. Si no se consigue la erradicación del agente etiológico, los clones resistentes asumirán el proceso de recolonización de las mucosas después de finalizado el tratamiento, lo que aumentará el número de poblaciones resistentes en el individuo favoreciendo de esta manera la transmisión de clones resistentes a la población. Dagan R, Klugman K.P, Craig WA, Baquero, F. Evidence to support the rationale that bacterial eradication in respiratory tract infection is an important aim of antimicrobial therapy. J Antimicrob Chemother 2001;47:129-140. 2. Ball P, Baquero F, Cars O, File T, Garau J, Klugman K, et al. Antibiotic therapy of community respiratory tract infections: strategies for optimal outcomes and minimized resistance emergence. J Antimicrob Chemother 2002;49:31-40.

EXACERBACIÓN INFECCIOSA DE LA EPOC ETIOLOGÍA S. pneumoniae (15-25%) Otros: P. aeruginosa S. aureus K. pneumoniae E. coli M. catarrhalis (15-30%) La exacerbación infecciosa de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) constituye el 13,7% de las infecciones, requiriendo ingreso hospitalario el 40% de los enfermos (1). En la historia natural de la bronquitis crónica y de la EPOC, la infección es causa del 75% de las exacerbaciones que presenta el paciente (1). Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis son los agentes bacterianos implicados con mayor frecuencia. Otras bacterias como Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa están presentes en un menor número de casos. 1. Álvarez F, Bouza E, García-Rodríguez JA, et al. Segundo documento de consenso sobre uso de antimicrobianos en la exacerbación de la enfermedad pumonar obstructiva crónica. Arch Bronconeumol 2003;39:274-82. H. influenzae (35-50%) García-Rodríguez & Muñoz Bellido. Spirit Bull 1994; 4

NUTRICION y EPOC La malnutrición es una complicación frecuente de la EPOC: 25% pacientes estables 50% hospitalizados Hay reducción de masa muscular y aumento mortalidad La pérdida de peso es un signo de mal pronóstico pero puede ser reversible con una dieta correcta Los pacientes deben evitar una dieta excesiva en calorías y en hidratos de carbono para reducir riesgo de sobreproducción CO2 ( aumento demanda de ventilación) Se pueden beneficiar de una dieta rica en lípidos por menor tendencia a producir CO2 Controlar la hipokaliemia, hipofosfatemia, hipomagnasemia, hipocalcemia: ocasionan debilidad diafragmática COMIDAS PEQUEÑAS 5-6 VECES AL DIA, fácilmente masticables y no agobiantes.

GOLD Workshop Report Cuatro componentes en el manejo de la EPOC Valoración y seguimiento de la enfermedad Reducir los factores de riesgo Manejo del EPOC estable Educación Farmacológico No farmacológico Manejo de las exacerbaciones A-EPOC

GOLD Workshop Report Cuatro componentes en el manejo de la EPOC Valoración y seguimiento de la enfermedad Reducir los factores de riesgo Manejo del EPOC estable Educación Farmacológico No farmacológico Manejo de las exacerbaciones A-EPOC

Reducir los Factores de Riesgo. Puntos clave La terapia de deshabituación tabáquica es efectiva (evidencia A) y a todos los fumadores se les debería ofrecer en la consulta médica, y en cada visita, una terapia antitabaco. Junto con el consejo médico existen varios medicamentos disponibles para la terapia antitabaco, y al menos debiera proponerse uno de ellos en ausencia de contraindicaciones

Reducir los Factores de Riesgo. Puntos clave Evitar la exposición al humo de tabaco, a otros gases o polvos tóxicos laborales, o incluso a la polución exterior o de locales cerrados son importantes objetivos para evitar el inicio y la progresión de la EPOC. El abandono del tabaco es la medida más efectiva ( incluso coste-efectiva) para reducir el riesgo de desarrollar EPOC o parar su progresión (Evidence A).

Breve estrategia para ayudar a los pacientes deseosos de dejar de fumar Preguntar: Identificar a los fumadores en cada visita Aconsejar: Firmeza, brevedad y claridad en el consejo del abandono. Valorar: Determinar el grado de voluntad de dejar de fumar para iniciar una terapia.. Tratar: Ayudar al abandono Programar: Marcar un programa de citas para seguimiento

GOLD Workshop Report Cuatro componentes en el manejo de la EPOC Valoración y seguimiento de la enfermedad Reducir los factores de riesgo Manejo del EPOC estable Educación Farmacológico No farmacológico Manejo de las exacerbaciones A-EPOC

Therapy at Each Stage of COPD Old (2001) 0: At Risk I: Mild II: Moderate IIA IIB III: Severe New (2003) 0: At Risk I: Mild II: Moderate III: Severe IV: Very Severe Characteristics Chronic Symptoms Exposure to risk factors Normal spirometry FEV1/FVC < 70% FEV1  80% With or without symptoms 50% < FEV1 < 80% 30% < FEV1 < 50% FEV1 < 30% or FEV1 < 50% predicted plus chronic respiratory failure Avoidance of risk factor(s); influenza vaccination Add short-acting bronchodilator when needed Add regular treatment with one or more long-acting bronchodilators Add rehabilitation Add inhaled glucocorticosteroids if repeated exacerbations Add long-term oxygen if chronic respiratory failure Consider surgical treatments

Manejo de la EPOC estable Puntos clave Ninguno de los medicamentos que existen para la EPOC logra evitar el declive de la función pulmonar (evidencia A). Por tanto, los fármacos se usan para la mejora sintomática y/o las complicaciones de la EPOC.

Manejo de la EPOC estable Puntos clave Los medicamentos broncodilatadores son esenciales para el tratamiento sintomático de EPOC (evidencia A). Se emplean tanto en situaciones de necesidad como de forma regular para prevenir o reducir síntomas. Los principales broncodilatadores son beta2-agonistas, anticolinérgicos, teofilinas, y la combinación de estos medicamentos (evidencia A).

Manejo de la EPOC Estadío 0 Características Tratamiento recomendado Síntomas crónicos - tos - esputo Sin alteraciones espirométricas

Manejo de la EPOC Estadío 1 EPOC leve Características Tratamiento recomendado FEV1/FVC < 70 % FEV1 > 80 % referencia Con o sin síntomas crónicos Broncodilatadores de acción corta

Manejo de la EPOC Estadío II EPOC moderado Características Tratamiento recomendado FEV1/FVC < 70% 50% < FEV1< 80% referencia con o sin síntomas crónicos Broncodilatadores de acción corta cuando precise Tratamiento regular con uno o más broncodilatadores de acción prolongada Rehabilitación

Manejo de la EPOC Estadío III EPOC severo Características Tratamiento recomendado Broncodilatadores de acción corta cuando precise Tratamiento regular con uno o más broncodilatadores de acción prolongada Glucocorticoides inhalados si se repiten las A-EPOC Rehabilitación FEV1/FVC < 70% 30% < FEV1 < 50% referencia Con o sin síntomas crónicos

Manejo de la EPOC Estadío IV EPOC muy severo Características Broncodilatadores de acción corta cuando precise Tratamiento regular con uno o más broncodilatadores de acción prolongada Glucocorticoides inhalados si se repiten las A-EPOC Rehabilitación Tratar las complicaciones O2 domiciliario Valorar alternativas quirúrgicas FEV1/FVC < 70% FEV1 < 30% referencia o FEV1 < 50% referencia CON con fallo respiratorio crónico

GOLD Workshop Report Cuatro componentes en el manejo de la EPOC Valoración y seguimiento de la enfermedad Reducir los factores de riesgo Manejo del EPOC estable Educación Farmacológico No farmacológico Manejo de las exacerbaciones A-EPOC

El “fall & rise” de las agudizaciones bacterianas de la EPOC Factores modificadores Dintel clínico Carga bacteriana (CFU/ml) AB1 AB2 AB3 Tiempo(días) AE AB Cure Cure Cure Stop AB Tiempo hasta recaída Miravitlles. Eur Respir J 2002: 20 (Suppl 36): 9s-19s

Erradicación bacteriana H. pylori H. influenzae Persistencia Inflamación Síntomas recurrentes Efectos a largo plazo Endoscopia + +

AGUDIZACIONES DE EPOC Las A-EPOC son un aspecto importante. La causa más común es la infección del árbol traqueobronquial y la polución ambiental, pero en 1/3 de casos de A-EPOC no se descubre la causa Las A-EPOC con criterios clínicos de infección (Anthonissen: incremento del volumen y cambio de color del esputo y/o fiebre y/o aumento de disnea) pueden beneficiarse de antibióticos. (evidencia B) Los broncodilatadores inhalados ( los b2 agonistas, los anticolinérgicos), teofilinas y glucocorticoides sistémicos, preferentemente orales, son efectivos en el tratamiento de A-EPOC (evidencia A) La Ventilación No Invasiva para A-EPOC es útil en centros equipados.