Vacunación una Responsabilidad Compartida I Encuentro Regional de Inmunizaciones de las Provincias de la Región Centro y Tierra del Fuego Vacunación una Responsabilidad Compartida 29 y 30 de Noviembre del 2013 Hepatitis A Situación Actual Dra Gabriela Ensinck

Agente Etiológico: Virus Hepatitis A Pertenece a la familia de los picornavirus Estructura viral simple de 27 nm de diámetro. Contiene ARN Lo inactiva el cloro en 30 minutos, la formalina, luz ultravioleta, y T° 70°. Es resistente a Ph ácido y bajas temperaturas. Se transmite persona a persona por la vía fecal-oral o a través de agua y alimentos contaminados como frutas, verduras, ostras, almejas, etc. Alteración de las condiciones sanitarias.

Diagnóstico: Hepatitis A Dosaje de anticuerpos IgM antihepatitis A por técnica de Elisa (duran 4 a 6 meses).

Imununogenicidad y Eficacia de la Vacuna de Hepatitis A Vacuna a virus inactivado Inmunogenicidad y eficacia clínica: - 15 días induce una seroconverción (antiHAV >20 mU/ml) 88-93 % - al mes en el 95-99% - > 30 días de la 2° dosis ascienden al 100 %. Serología prevacunación: sería necesaria de acuerdo a edad y riesgo de exposición. Serología postexposición: no se justifica en inmunocompetentes. Los anticuerpos perduran 20 años. No está indicada por el momento la revacunación.

Esquema y vía de administración Vacuna Edad Dosis Esquema Cepa HM 175* 1-18 años 720 UE** 0-6 o 12 meses > 19 años 1440 UE 0-6 ó 12 meses Cepa CR326 1-17 años 25 U 0-6 ó 18 meses > 18 años 50 U 0-6 ó 18 meses Cepa GBM > 1 año 160 U 0-6 ó 12 meses Vía de aplicación: intramuscular *Existe una presentación combinada con hepatitis B

Inmunoprofilaxis pre-exposición Para viajeros susceptibles que viajan a países con tasas endémicas intermedias y elevadas. Edad Exposición probable Profilaxis < 1 año < 3 meses Ig 0.02 ml/kg 3-5 meses Ig 0.06 ml/kg Prolongada Ig 0.06 ml/kg en la partida y c/5 meses > 1 año Vacuna anti HAV + Ig 0.02 ml/kg

Inmunoprofilaxis Pos-exposición Contactos domésticos y sexuales: Ig 0.02 ml/kg +vacuna hepatitis A dentro de los 14 días de la exposición. Neonatos hijos de madres infectadas por HAV: Ig 0.02 ml/kg al lactante si la madre tuvo síntomas de hepatitis 2 semanas antes o posteriores al parto. Personal y niños que concurren a jardines y guarderías: identificado el caso aplicar Ig a los < de 1 año, en los >1 año y adultos aplicar vacuna + Ig en sitios diferentes. Escuelas: no plantea problemas excepto la aparición de 2 ó más casos donde se aplicará Ig. Se evaluará la vacunación. Brotes transmitidos por alimentos o por el agua: la Ig es efectiva dentro de las 2 semanas de la exposición. Vacuna hepatitis A: conjuntamente con Ig o sin ella puede inducir anticuerpos protectores antes del período de incubación de 30 días.

Experiencia de Argentina vacunación universal de Hepatitis A

Hepatitis A y sin especificar, casos y tasas notificados Hepatitis A y sin especificar, casos y tasas notificados. Años 2000-2010. Argentina.

Hepatitis A y sin especificar, tasa de notificación según región Hepatitis A y sin especificar, tasa de notificación según región. Años 2000-2010. Argentina.

Protocolos en curso Evaluación de la circulación del virus hepatitis A en Argentina. Evaluación de la seroprevalencia de anticuerpos anti VHA luego de la implementación de la vacunación universal contra VHA

Objetivos Objetivo general: Evaluar circulación viral en Argentina Objetivo específico: Estimar la seroprevalencia de anticuerpos anti-HAV en niños de 12 meses, no vacunados con vacuna hepatitis A. N = 500 Fecha finalización: 30 de noviembre del 2011

Evaluación de la circulación del virus hepatitis A en Argentina

Cobertura vacuna contra HAV Fuente: Area Coberturas, ProNaCEI

Hepatits A y sin especificar. Casos y tasas – Argentina 2000-2012 Fuente:SNVS- C2, MSAL

Casos confirmados HAV- SIVILA Casos confirmados HAV- SIVILA. Argentina 2012 Distribución por grupo etario 1 caso fallecido de 36 años. 2-4 años: 3 casos leves (2 de nacionalidad boliviana, sin vacuna, que ingresan sintomáticos al país. 1 caso de niña de 4 años no vacunada de PBA-Lanus). Todos casos leves 5-9 años: 2 casos en niños de nacionalidad boliviana (6 y 9 años). 5 casos de nacionalidad argentina (7, 8 y 9 años). Todos casos leves. A la fecha NO se registraron casos en VACUNADOS Fuente:SNVS- SIVILA

Falla hepática debido a hepatitis A – Argentina, 1993 -2012 Hospital Nacional “Prof. Dr. J.P. Garrahan” Fundación Favaloro, Hospital Italiano de Buenos Aires, Hua Fuente: ProNaCEI, actualizado de Cervio G, et al, Miami 2007

Monitoreo del Impacto de la Interveción 2. Seroprevalencia de anticuerpos anti-Hepatitis A previo a la vacunación 11 a 11 meses y 29 días niños sanos no vacunados provenientes de áreas de prevalencia baja, intermedia y alta de Hepatitis A de nuestro país. Se excluyeron pacientes con historia pasada de Hepatitis A Títulos protectors de anticuerpos anti-Hepatitis A: antiHAVIgG >10 mU/ml Aquellos con anti HAVIgG>10 mU/ml fueron testeados con IgM para descartar reciente infección por el virus de la Hepatitis A.

Hospital de niños Dr Orlando Alassia Centros participantes Hospital de niños Dr Orlando Alassia Policlínica Dr. Villalonga y Policlínica San Rafael Hospital de Niños Dr Ricardo Gutiérrez Hospital de Niños de San justo Hospital Nacional Prof. Dr. Alejandro Posadas Programa Nacional de Control de Enfermedades Inmunoprevenibles, Ministerio de Salud de la Nación Servicio Hepatitis y Gastroenteritis. Departamento Virología. Laboratorio Nacional de Referencia. Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas. ANLIS “Dr Carlos G. Malbrán”.

Clínica Villalonga y S. Rafael / Htal Lules Nª muestras de Protocolos según centro al 15/9/11 Establecimiento Ciudad Muetras “Circulación” Muestras “Prevalencia” Total Clínica Villalonga y S. Rafael / Htal Lules S M de Tucumán 53 241 294 Htal Alassia Santa Fe de la V 79 250 329 Htal Posadas El Palomar 43 96* 139 Htal del Niño San Justo 51 35 86 Htal Gutiérrez CABA 100 350 TOTAL 326 872 1 198

Evaluación de la seroprevalencia de anticuerpos anti VHA luego de la implementación de la vacunación universal contra VHA

Objetivos Objetivo general: Evaluar el impacto luego de 4 años, de la introducción de una dosis de vacuna hepatitis A en el calendario nacional de inmunizaciones en Argentina. Objetivos específicos: Estimar la seroprevalencia de anticuerpos anti-HAV en niños de 4 a 5 años de edad que recibieron 1 dosis de vacuna HAV al año de edad. N = 1250 Fecha finalización: 30 de noviembre del 2011

Conclusiones A la fecha los datos preliminares muestran: Baja circulación del Virus Hepatitis A en nuestro país. Sólo el 5% de los vacunados presentan títulos menores a 10 mUI/ml.

Analizando los datos de vigilancia epidemiológica, de laboratorio y los resultados preliminares de los estudios locales, Argentina continuará con el esquema de DOSIS UNICA de vacuna contra Hepatitis A en el Calendario Nacional de Inmunizaciones.

En función de estos resultados y de información proveniente de un estudio, el Grupo Estratégico Asesor de Expertos en vacunas (SAGE) de la Organización Mundial de la Salud manifestó en mayo de 2012 que un esquema de vacunación con mono-dosis de vacuna inactivada contra hepatitis A podría ser una estrategia efectiva y costo-efectiva que los programas nacionales de vacunación podrían considerar de incluir en sus calendarios. Además reconoció a la Argentina por su enfoque innovador que generó evidencia sólida y valiosa para la toma de decisión

La OMS recomienda la estrategia de salud pública de Argentina a otros países COLOMBIA y PARAGUAY incorporan única dosis de vacuna HAV a 12 meses en sus CNV

Caso probable: sospechoso con transaminasas elevadas Caso sospechoso: fiebre, malestar general, anorexia y molestias abdominales con o sin ictericia Caso probable: sospechoso con transaminasas elevadas Caso confirmado: sospechoso o probable confirmado por laboratorio (anticuerpos de clase IgM)

Definición de caso CASO SOSPECHOSO: Paciente con ictericia y/o alteración hepatograma con o sin fiebre >38°C

El caso sospechoso notificado DISPARADOR DEL SISTEMA DE VIGILANCIA El caso sospechoso notificado SIN NOTIFICACIÓN …… NO HAY ACCIÓN !! OPORTUNA: Dentro de las 48 hs. de conocido el caso con datos necesarios para realizar las acciones de control

Toda persona que sospeche el caso Toma de muestra + Ficha de notificación ¿Quién notifica? Toda persona que sospeche el caso

(dentro de primeros 7 días) Toma de muestra SUERO (serología HAV) MATERIA FECAL (dentro de primeros 7 días)

Notificación casos Hepatitis Argentina 2011-2012 PROVINCIA 2011 2012 Hepatitis A S/E Total Buenos Aires 56 41 97 52 39 91 Catamarca 1 2 3 Chaco 6 Chubut 13 16 10 CABA 32 45 25 Córdoba 24 37 72 Corrientes 4 7 Entre Ríos 5 8 Formosa Jujuy 12 La Pampa La Rioja 11 15 Mendoza 23 55 33 76 109 Misiones Neuquén   Río Negro 19 Salta 34 San Juan 20 22 San Luis 48 Santa Cruz Santa Fe 40 50 28 Santiago del Estero 18 21 Tierra del Fuego Tucumán 27 Total PAIS 225 317 542 218 379 597 Fuente: SNVS-C2

Notificación C2 Hepatitis A, Argentina 2013 Fuente: SNVS-C2, a SE 35, 2013

Ante caso confirmado, seguimiento de contactos por 50 días Caso sospechoso Notificación inmediata Ficha de notificación Acciones de Control Toma de muestras Información para toma de decisiones Vacunación de Bloqueo !!! Evaluación de contactos institucionales (escuelas, club, trabajo) Monitoreo de cobertura de la zona Visita domiciliaria dentro de 48 hs. Ante caso confirmado, seguimiento de contactos por 50 días

Hepatitis A 2 casos importados En 1 de ellos 3 casos secundarios 1 fallecido

2013 Hepatitis A 15 /05 CASO CONFIRMADO por serología y aislam viral (suero y materia fecal) remitidos al Inst. Malbrán Obrero de la construcción de 26 años, paraguayo. Lugar de contagio, se definió Paraguay. Contactos domiciliarios estudiados con IgM/IgG 8 (100%) Dos resultaron susceptibles vacunados dentro de las 24 hs. de la notificación. Pasaron los 50 días post- exposición sin aparición de casos 2rios.

23/05, CASO CONFIRMADO por serología en Inst Malbrán. Empleado de 26 años, domiciliado en Rosario había estado internado, con diagnóstico confirmado por serología un mes y medio atrás. Se considera lugar de contagio :Venezuela. Se estudian los contactos domiciliarios 4 (100%) todos resultaron no reactivos, se aplica vacuna- No se notificaron casos 2rios .

Contactos Epidemiología Santa Fe Bv. Galvez 1563 2º Piso Tel.: (0342)4573714/15/58 Lunes a viernes de 7 a 13 hs. Correo electrónico: vigilanciasantafe@yahoo.com.ar Epidemiología Zona Sur. 9 de Julio 325 Rosario TEL.: (0341) 472-1515 Lunes a viernes 7 a 18 hs. Correo electrónico: epidemiologiazonasur@yahoo.com.ar

Acciones de Bloqueo Específicas Paciente y contactos: Reforzar higiene personal y lavado de manos Evaluar condiciones sanitarias en terreno (existencia red cloacal, eliminación sanitaria de materia fecal, etc) Pauta de asistencia precoz ante síntoma Carnets de vacunación  de ser posible, se vacunará a todo < 15 años que no acredite vacuna previa y se realizará serología a > 15 años (IgM e IgG)

Acciones de Bloqueo específicas II Instituciones donde asiste el caso: Carnets de vacunación. Acciones pertinentes Permanecer en contacto por los próximos 50 días para pesquiza de nuevos casos Jardines maternales: sala <1 año, IgG a todos los niños del jardín que compartan el área de cambio de pañales o de preparación de biberones. > 1 año: vacuna

Acciones de Bloqueo específicas III ESCUELAS: Si 2 casos separados x 50 dias o más, se extremarán medidas de higiene, sin aplicación de IgG o vacuna. Si 2 casos pertenecientes a un mismo grupo familiar, se vacunará al grupo familiar. Si 2 casos en mismo curso, se vacunará a todo el grado o turno, según corresponda Si 2 o mas casos en diferentes turnos, se vacunará a toda la institución.

Profilaxis post-exposición: Gammaglobulina < 1 año: Gammaglobulina a 0,02ml/kg, IM, dentro de 72hs de exposición (máx 15 días) Si por otra patología de base (ej enf Kawasaki) recibe IgG ev a altas dosis, tiene protección por lo menos por 6 meses. Embarazadas: IgG o vacuna.

Profilaxis post-exposición: Vacuna HAV Recordar que a 15 días de aplicada la 1era dosis de vacuna, el 93% de los vacunados desarrolla Ac detectables y alcanza 95-99% al mes. Niños > o igual a 1 año y adultos suceptibles: vacuna.

Muchas gracias