DEFINICIÓN: Es una enfermedad aerotransportada a menudo severa y contagiosa provocada por una infección bacteriana crónica. La TB comúnmente afecta a los pulmones pero esto también puede afectar cualquier otro órgano del cuerpo (ganglios linfáticos, intestinos, cavidades serosas, huesos, articulaciones, aparato urogenital, piel, sistema nervios y ojos) Producida por Mycobacterium tuberculosis (Mtb) Según la OMS estima que cada año 8 millones de personas por todo el mundo desarrolan TB activo y casi 2 millones mueren

CASO 1 DENGUE Paciente masculino de 6 años de edad, que vive en un hogar para niños abandonados, con historia de fiebre diaria de 4 días de evolución, malestar general, cefalea, mialgias y artralgias. Niega diarrea, tos, alteración en el habito de la micción, o signos de alarma. En la colonia y hogar temporal donde vive hay otros casos similares y se detecta índice de infestación de Aedes aegypti del 14%. Se realiza hemograma con 3,400 glóbulos blancos, 70% linfocitos y 158,000 plaquetas. Sus signos vitales son normales, tolera la vía oral y ha orinado 4 veces en las ultimas 24 horas. Tiene una prueba de ns1 negativa y una PCR por dengue virus positiva para DEN 2.  

CASO 2 DENGUE Paciente masculino de 16 años de edad con historia de 4 días de fiebre, malestar general, dolor abdominal, ictericia y vomito persistente . El día de hoy temperatura de 36.4 grados centígrados y su PAM es de 65mm de mercurio y presión de pulso de 18 mm de mercurio. Presenta hepatomegalia de 5 cms BRCD y con TGOS 1,120 UI/L y TGPS de 1,204 UI/L. Tiene un hemograma con 3,000 glóbulos blancos, linfocitos 75% y 98,000 plaquetas. Actualmente con un peso de 50 kg

CASO 3/ Dengue Un paciente de 9 meses, masculino, residente en colonia Villanueva, con historia de fiebre diaria de 5 días de evolución, es ingresado en Clipper del Sitio por presenta un rash irritabilidad y petequias. La madre de paciente no refiere ni signos de alarma, ni sangrados activos. El niño se alimenta adecuadamente al pecho materno. En el momento en que es atendido no tiene fiebre, su presión arterial es 85/55 y su frecuencia cardiaca es 140 lpm por minuto. Se hicieron los siguientes estudios y se decidió su traslado al hospital: HB = 12.2g/dL Recuento de Leucocitos = 2.100 Hematocrito = 35% Plaquetas 18,000 ALT = 116 IU/L AST = 122 IU/L TTP = 33 seg. TP = 13 seg.

A menudo inespecífica 5% de los casos asintomática SINTOMATOLOGIA: A menudo inespecífica 5% de los casos asintomática Hemoptisis : indicativa de enfermdad avanzada grave, erosion de una arteria pulmonar por una cavidad (anurisma Rasmussen) Sobreinfeccion: de aspergillius (aspergiloma) de una caverna tuberculosa crónica.

GRUPOS DE RIESGO: Contactos estrechos con enfermos de tuberculosis. Emigrantes de zonas de alta prevalencia (Asia, Africa, Latinoamérica, Europa del Este). Adictos a drogas por vía parenteral. Residentes en instituciones cerradas (hacinamiento), especialmente población reclusa. Personas con exposición ocupacional: sanitarios, etc.

Clasificación de la TB: 1. Primaria (TBp): se presenta en pacientes sin contacto previo con el bacilo Manifestaciones radiológicas : Infección lobar Presentación ganglionar Tuberculosis miliar Afectación pleural

Manifestaciones radiológicas Adenopatías a nivel del hilio pulmonar derecho, asociado a imágenes parenquimatosas, manifestación de tuberculosis primaria. El diagnostico diferencial debe considerar linfoma y cáncer pulmonar.

2. Tuberculosis secundaria (post-primaria): Es la forma más común de enfermedad en los adultos y ocurre en individuos que han desarrollado inmunidad mediada por células e hipersensibilidad tardía a M. tuberculosis. En la mayoría de los individuos con infección tuberculosa latente, el sistema inmune puede controlar la infección. Sin embargo, en algunos individuos, el microorganismo puede reactivarse y proliferar, causando TBC post-primaria

PRUEBAS DE DIAGNOSTICO: Radriografia de torax Baciloscopia de esputo: BAAR cultivo y tinción de Ziehl-neelsen Prueba de mantoux (Tuberculina o PDD): es la prueba que consiste en inyectar antígenos a un organismo para comprobar si se ha producido contacto con la bacteria Mycobacterium o con la vacuna BCG pero sin dejar huella. La inyección intradérmica es de 0.1 ml de derivado purificado de antígeno de Mycobacterium tuberculosis.

Fármacos de primera elección: Para esquema estandar: Isoniazida (H) Rifampicina (R) Pirazinamida (Z) Etambutol y Estreptomicina (S) En latinoamerica se utiliza como tratamiento estándar de la TB el esquema denomina “Categoria I”: Fase inicial: 2 meses de H+R+Z+E Fase de continuación: diaria o intermitente con H+R por 4 meses, excepto en formas diseminadas meningitis y enfermedad de pott (se indican 7 meses)

Categoria II: En recaidas o abandono: 2 meses de H+R+Z+E+S 1 mes de H+R+Z+E 5 meses de H+R+E diario o trisemanal

Isoniazida MECANISMO DE ACCION Hidracida del ácido nicotínico. Efecto bactericida contra MT en multiplicación y bacteriostático contra MT en reposo. Penetra fácilmente a las células y es efectiva contra MT in vivo/in vitro. Inhibe la síntesis de ácidos micólico y/o nucleicos DOSIS Y PARAMETROS CINETICOS Dosis adulto: 5 mg/kg/día max. 300 mg/d. Niños 10 mg/kg/día max. 300 mg V. Media : 2 a 4 horas. Fijación proteica: menos del 10%. Metabolismo hepático: acetiladores rápidos y lentos. Eliminación renal: 70 a 90 %. Cepas mutantes resistentes 1 X 10(6) Todas las micobacterias en su espectro. Administrar piridoxina 5-50mg/dia en px predispuestos a neuropatia.

Isoniazida ABSORCION: Buena vía oral y parenteral, pueden interferir antiácidos y alimentos. DIFUSION: Fácilmente a todos los líquidos, el LCR acumula el 20% de la concentración plasmática. Penetra bien en caseo pulmonar. Inhibe producción de Vit B 12 INTERACCIONES: Glucocorticoides. Anticonvulsivantes. Barbitúricos. Ketoconazol. Otros antibióticos.

Isoniazida EFECTOS INDESEABLES Erupción. Rash. Fiebre. Ictericia. Neuritis Periférica. Hepatitis.

Rifampicina MECANISMO DE ACCION Antibiótico macrocíclico complejo. Inhibe la RNA polimerasa dependiente del DNA de MT, suprime la iniciación de la formación de cadenas (subunidad B). Es bactericida de intra y extracelulares. Espectro G(+) y G(-) Neisseria Meningitidis y micobacterias similar a Isoniazida. DOSIS Y PARAMETROS CINETICOS Adultos: 10 mg/kg/día (50 Kg) Niños 10-20 mg/kg/día. Vida media: 3 horas. Fijación Proteica: 75 %. Metabolismo Hepático Eliminación Renal 30% Resistencia Bacteriana: 1 X 10(7) Profilaxis meningitis 600 mg BID por 2 dias.

Rifampicina ABSORCION: Oral muy importante, interfiere alimentos. Se elimina por vía biliar. Tiene circulación enterohepática. DIFUSION: Difunde fácilmente a todos los líquidos y puede cambiar la coloración de los mismos. MODIFICACIONES: Insuf Renal: sin cambios Insuf Hepática: disminuir la dosis. Embarazo y Lactancia; peden emplearse.

Rifampicina INTERACCIONES: Inductor de enzimas microsomales. Corticoides Barbitúricos. Calcioantagonistas Antimicóticos. Benzodiazepinas. Teofilinas Anticoagulantes ACO Digoxina Propanolol Alotano

Pirazinamida MECANISMO DE ACCION Análogo sintético de la nicotinamida. Actividad tuberculostática. Sólo actividad contra MT, es selectivo de micobacterias de crecimiento lento y en zonas pericavitarias. Cepas resistentes 1 X 10 (3). Si se da sola crea resistencia rápidamente DOSIS Y PARAMETROS CINETICOS Dosis en niños y adultos: 15-.30 mg/kg/día V. Media: 9-10 horas. Fijación proteica: 10 a 20 %. Metabolismo hepático. Eliminación renal por filtración glomerular, puede acumularse en falla renal

Pirazinamida ABSORCION: Vía Oral buena, excelente tolerancia. Amplia distribución en todos los compartimientos. Buena actividad en tratamientos cortos. Se puede emplear en lactantes. En la gestación se emplea si no existe otra alternativa EFECTOS INDESEABLES: Injuria hepática Necrosis Hepática. CONTRAINDICACIONES: En pacientes con gota -- INTERACCIONES: Puede potenciar efectos hepatotóxicos de otros farmacos, no de tuberculostáticos.

Etambutol MECANISMO DE ACCION Actúa impidiendo la incorporación de ácidos micólicos a pared bacteriana. También interfiere con la síntesis de DNA. Bacteriostático para MT extracelualr en fase de crecimiento. Activo frente a cepas resistentes a INH y Estreptomicina. Mismo espectro de micobacterias que INH. DOSIS Y PARAMETROS CINETICOS Adultos y niños 15-25 mg/kg/día VO o IV Pico sérico: 5 mg/l después de 400 mg VO V Media : 4 horas. Fijación Proteica: menos de 20 % Metabolismo Hepático. Eliminación Renal: 80% . Sinergiza con el resto de antituberculosos.

Etambutol ABSORCION: Vía Oral es excelente.+ Puede concentrar en glóbulos rojos y de allí liberarse al plasma. Insuficiencia renal: se modifica con TFG menor de 50 ml/min. Insuficiencia hepática: sin cambios. Embarazo: probablemente seguro. Lactancia: Puede emplearse.

Estreptomicina MECANISMO DE ACCION: Aminoglucósido que se une a subunidades 30S y 50S del ribosoma bacteriano e inhibe la síntesis de proteínas. Activa contra MT y M Bovis, resto de micobacterias es variable su actividad. Bactericida sobretodo si se une a otras drogas antituberculosas. Necesario uso en meningitis TBC. DOSIS Y PARAMETROS CINETICOS: Adulto: 0,5 a 1 gr IM o IV cada 12 a 24 horas. Niños: 20-40 mg/kg/día IM en dos dosis. Fijación proteica: 35%. Metabolismo hepático escaso. Eliminación Renal: 40-90%.

Estreptomicina MODIFICACIONES: Insuficiencia renal: modificar con TFG menor de 50 ml/min. Insuficiencia hepática: sin cambios. Embarazo: evitarla. Lactantes: puede emplearse. TOXICIDAD: Es el más tóxico de aminoglucósidos para VIII par

Fármacos de segunda elección : Para retratamientos o toxicidad provocada por los de primera línea Kanamicina (km) Amikacina (Am) Capreomicina (Cm) Etionamida (Eto) Protionamida (Pto) Cicloserina (Cs) Terizidona (Trd) Acido p-aminosalicilico (PAS) Rifabutina (Rb) Rifapentina (Rp) Fluoroquinolonas (FQ)

1. TUBERCULOSIS DROGORESISTENTE DEFINICION Es un caso de tuberculosis (usualmente pulmonar) que elimina bavilos resistentes a una o mas drogas ANTITUBERCULOSAS RESISTENCIA PRIMARIA Cuando el paciente no ha recibido tratamiento con drogas antituberculosas PREVIAMENTE RESISTENCIA ADQUIRIDA Cuando el paciente tiene una historia de tratamiento PREVIO

TUBERCULOSIS MULTIDROGORESISTENTE (MDR) Definición: Es la forma mas severa de resistencia bacteriana El paciente elimina bacilos resistentes al menos a la isoniazida y rifampicina, las PRINCIPALES DROGAS ANTITUBERCULOSAS

COMO SE PRODUCE LA TUBERCULOSIS MDR? 1. Error Humano: Prescrpcion Inadecuada Interrupcion de terapia por falta de medicamentos Abandono de terapia por falta de informacion del paciente

2. Principios básicos del manejo de TUBERCULOSIS MDR: Unidad Especializada Diseño de un regímen apropiado Laboratorio de estudio de sensibilidad Disponibilidad de drogas de segunda linea Prioridad es PREVENCION

3. Evaluacion individualizada del paciente: RECOLECCION ADECUADA DE DATOS Estado clínico Regímenes recibidos: esquemas, duración Resultado de cultivos Resultado de estudios de sensibilidad Evaluación de radiografías previas

4. Drogas disponibles para el manejo de TUBERCULOSIS MDR DROGAS ANTITUBERCULOSAS ESENCIALES Estreptomicina Pirazinamida Etambutol DROGAS ANTITUBECULOSAS DE SEGUNDA LINEA

5. Como escoger un régimen terapéutico? SIN ESTUDIO DE SENSIBILIDAD PREVIO Mínimo cuatro drogas. Tres drogas nunca usadas: Aminoglucósidos, Etionamida, Ciprofloxacina. Más la Pirazinamida. CON ESTUDIO DE SENSIBILIDAD Mínimo 5 drogas: Aminoglucósido, Etionamida, Ciprofloxacina, Cicloserina, Pirazinamida y/o Etambutol.

ESQUEMA UNO (6 MESES – 82 DOSIS) Paciente nuevo con TBC pulmonar BK(+) Paciente nuevo con TBC extrapulmonar BK(+) Paciente nuevo con formas extrapulmonares de gran severidad y con mal pronostico. FASE DURACIÓN FRECUENCIA MEDICAMENTOS Y DOSIS 1era 2 meses (50 dosis) Diario excepto domingos y feriados. Rifampicina: 10 mg/kg x 300 mg 2 cap. Isoniazida: 5 mg/kg x 100 mg. 3 tab. Pirazinamida 25 mg/kg x 500 mg 3 tab. Etambutol 20 mg/kg x 400 mg 3 tab. 2da 4 meses (32 dosis) Dos veces por semana. Rifampicina 10 mg/kg x 300 mg 2 cap. Isoniacida 15 mg/ Kg x 100 mg 8 tab.

ESQUEMA DOS (8 MESES – 115 DOSIS) Pacientes antes tratados pulmonares o extra pulmonares con BK(+) Pacientes con recaídas, abandonos, recuperados por primera o segunda vez. FASE DURACIÓN FRECUENCIA MEDICAMENTOS Y DOSIS 1era 2 meses (50 dosis) Diario, excepto domingos y feriados. Rifampicina 10 mg/kg x 300 mg 2 cap. Isoniacida 5 mg/ Kg x 100 mg 3 tab. Pirazinamida 25 mg/kg x 500 mg 3 tab. Etambutol 20 mg/kg x 400 3 tab. Estreptomicina 15 mg/kg x 1gr 1 mes(25 dosis) Rifampicina 300 mg 2 cápsulas. Isoniacida 100 mg 3 tabletas. Pirazinamida 500 mg 3 tabletas. Etambutol 400mg 3 tabletas 2da 5 meses (40 dosis) Dos veces por semana. Rifampicina 10 mg/kg x 300 mg 2 cáp. Isoniacida 15 mg/ Kg x 100 mg 8 tab. Etambutol 40 mg/kg x 400mg 6 tablet.

ESQUEMA TRES (5 MESES – 74 DOSIS) Diario excepto domingos y feriados. Pacientes nuevos con TBC pulmonar BK(-) y Cultivo (-). TBC infantil sin confirmación bacteriológica. TBC extrapulmonar de buen pronóstico. FASE DURACIÓN FRECUENCIA MEDICAMENTOS Y DOSIS 1era 2 meses (50 dosis) Diario excepto domingos y feriados. Rifampicina 10 mg/Kg x 300 mg 2 cap. Isoniazida 5 mg/Kg x 100 mg 3 tab. Pirazinamida 25 mg/Kg x 500 mg 3 tab. 2da 3 meses (24 dosis) Dos veces por semana. Isoniazida 15 mg/ Kg x 100 mg 8 tab.

Diario excepto domingos y feriados. ESQUEMA DE RETRATAMIENTO ESTANDARIZADO (18 MESES – 450 DOSIS) Tuberculosis multidrogorresistente. FASE DURACIÒN FRECUENCIA MEDICAMENTOS Y DOSIS 1era 4 meses (100 dosis) Diario excepto domingos y feriados. Kanamicina x 1 g amp. Ciprofloxacina x 500 mg 2 comp. Etionamida x 250 mg 3 tabletas Pirazinamida 500 mg 3 tabletas. Etambutol 400 mg 3 tabletas 2da 14 meses (350 dosis) Dos veces por semana. Etambutol 400 mg 3 tabletas

Indicación de profilaxis En contactos cercanos y conviventes ( 6 horas ) Tuberculina > 5 mm Tuberculina (-) INH : 300 mg/ 6 meses INH : 300 mg/ 2 meses Viraje reciente < 2 años Repetir la tuberculina Microepidemias VIH (+)

QUIMIOPROFILAXIS DE LA TB La profilaxis clásica con 12 meses de tratamiento con HAIN dio por resultado disminución del 75% de riesgo de tuberculosis. Periodo de tratamiento con HAIN por 6 meses reduce el riesgo de TB hasta de 65% y menor incidencia de hepatitis. Recientemente se mostro que en pacientes con VIH, un régimen de 2 meses de duración con RFP-Pz es igual de eficaz que 12 meses con HAIN.

Categoría de px en quienes resulta necesaria la profilaxis Expuestos a tuberculosis pero que no muestran signos de la infección. Las personas con infección, PPD (+) >de 5 mm y VIH (+). 10 mm en px VIH (-). Personas con el antecedente de TB en quienes esta inactiva la enfermedad. Aquellos niños con COMBE (+) y PPD (-) debe recibir tratamiento por 6 meses. Si la PPD se vuelve (+) completar 12 meses.

En embarazadas la profilaxis se prolonga hasta el final del parto Las personas sin enfermedad manifiesta cuyas PPD de han tornado (+) los últimos 24 meses probablemente deben recibir HAIN- 12meses. Los infectados por VIH expuestos a TBMDR deben recibir profilaxis a base de ETB-Pz En embarazadas la profilaxis se prolonga hasta el final del parto PROFILAXIS Vacuna de “Bacillus Calmette – Guerin Pacientes cono TB >> Aislamiento