MANEJO DE UN CASO COMPLEJO

Complejidad clínica: Paciente varón, 74 años. Diagnósticos médicos: -HTA -DLP -EPOC grave -Insuficiencia respiratoria crónica -Anemia multifactorial -Epilepsia -Insuficiencia cardiaca congestiva -Estenosis aórtica severa -Síndrome prostático -Litiasis renal con hidronefrosis -Tabaquismo activo Múltiples reagudizaciones: -10 visitas a urgencias -10 ingresos hospitalarios ( En los últimos 12 meses anteriores a diciembre 2010) Pluripatología: -Índice de Charlson: 3 -Índice pluripatológico: 2 categorías clínicas afectadas

Complejidad comunitaria: Tratamiento farmacológico: -19 fármacos pautados -No adherencia adecuada al tratamiento prescrito Tecnología pautada: -Oxigenoterapia domiciliaria continua -BiPAP nocturna Material ortoprotésico: -Andador (por su domicilio) -Silla de ruedas (exterior) Dependencia funcional: -Índice Barthel: 55. Dependencia moderada -Test de Pfeiffer: 4 errores. Deterioro cognitivo leve Otros datos: -Convive con cuidador remunerado interno. -Tiene 3 hijos. Buena relación. -Domicilio sin barreras arquitectónicas.

COMPLEJIDAD DE MANEJO CLINICO COMPLEJIDAD DE MANEJO COMUNITARIO ESCALA DE COMPLEJIDAD DEL CASO Versión para validación 9.7.2012 COMPLEJIDAD DE MANEJO CLINICO Puntuación Paliativo Situación de final de la vida que requiere cuidados paliativos o Trastorno mental grave 30 Gravedad 1 enfermedad crónica orgánica avanzada grave (grados III-IV de cualquier escala o según percepción subjetiva del evaluador ) 20 Pluripatologia ≥ 2 Categorias crónicas (Ministerio Sanidad) o Indice de Charlson ampliado ≥ 4 Piel Ulceras cutáneas 10 Inestabilidad 1 ≥ 2 ingresos hospitalarios urgentes en los últimos 12 meses 1 ingreso hospitalario urgente en los últimos 12 meses 5 Inestabilidad 2 ≥ 3 atenciones en urgencias hospital en los últimos 12 meses 1 - 2 atenciones en urgencias hospital en los últimos 12 meses Complejidad de manejo clínico TOTAL 60/100 COMPLEJIDAD DE MANEJO COMUNITARIO Polimedicación ≥ 10 fármacos ≥ 5 fármacos o < 5 con manejo ineficaz por paciente y cuidador (ambos) Tecnología Requerida para compensar ≥ 2 funciones vitales: respiración - nutrición - eliminación Requerida para compensar 1 función vital: respiración - nutrición - eliminación Ayudas Técnicas Requiere o dispone de colchón antiescaras, cama articulada o grúa Requiere o dispone de andador o silla ruedas Dependencia Funcional Barthel ≤ 15 puntos: dependencia total para las actividades de la vida diaria 15 Barthel 20 - 55 puntos Deterioro Cognitivo Demencia diagnosticada Pfeiffer ≥ 5 errores Equilibrio ≥ 2 caídas injustificadas en últimos 6 meses o una caída injustificada con fractura e ingreso hospitalario Cuidadores Vive solo sin cuidadores o Cuidadores presentan dificultad o capacidad limitada de soporte (ojo: si tienen cuidador profesional privado, puntúa cero) Entorno Piso alto sin ascensor o Barreras en portal o vivienda, o Vivienda deficiente Factores individuales incapacitantes Edad ≥ 75 años o sin estudios o no idioma o su cultura obstaculiza-impide intervención (etnia, religión…) Problemas socio-familiares Conflicto familiar o Bajos recursos económicos o Aislamiento social o Sospecha de Maltrato Complejidad de manejo comunitario TOTAL 30/100

Plan de actuación: Captación y valoración por EGCH. Enlace a EGGC (Derivación). Visita y valoración domiciliaria por EGCC: Elaboración plan de cuidados junto con paciente y cuidador. Se informa a MAP y enfermera referente. Se incluye en PAD (Programa de Atención Domiciliaria). Paciente oculto. Visitas sucesivas programadas para seguimiento plan cuidados establecido.

Gasto sanitario del paciente en 2010 10 visitas a urgencias 10 ingresos hospitalarios. 79 días de ingreso hospitalario (HIGIA) Valor en euros por urgencia general atendida: 99,582 € (2010 S.I.E.). Valor en euros por estancia en servicio neumología: 224,47 € (2010 S.I.E.). TOTAL: 18.728,93 € 99,58 € x 10 visitas urgencias = 995,80 € 224,47 € x 79 días de ingreso = 17.733,13 €

Gasto sanitario del paciente en 2011 6 visitas a urgencias 6 ingresos hospitalarios. 39 días de ingreso hospitalario (HIGIA) Valor en euros por urgencia general atendida: 119,92 € (2010 S.I.E.). Valor en euros por estancia en servicio neumología: 243,65 € (2010 S.I.E.). TOTAL: 10.221,87 € (-8.507 € que en 2010) 119,92 € x 6 visitas urgencias = 719,52 € 243,65 € x 39 días de ingreso = 9.502,35 €

Gasto sanitario del paciente en 2012 (hasta septiembre) 2 visitas a urgencias 2 ingresos hospitalarios. 9 días de ingreso hospitalario (HIGIA) Valor en euros por urgencia general atendida: 119,92 € (2010 S.I.E.). Valor en euros por estancia en servicio neumología: 243,65 € (2010 S.I.E.). TOTAL: 2.432,69 € (-16.296,24 € que en 2010) 119,92 € x 2 visitas urgencias = 239,84 € 243,65 € x 9 días de ingreso = 2.192,85 €

Resumen del Gasto sanitario del paciente desde 2010 -Estabilización situación clínica basal. -Mejora en la adherencia al tratamiento -Abandono hábito tabáquico -Circuito asistencial coherente (médico de familia). GASTO 2012 ..... 2.432,69 € (Hasta Septiembre de 2012)

Resultados obtenidos: Adherencia adecuada al tratamiento pautado. Abandono hábito tabáquico. Adquisición de hábitos higiénico-dietéticos más saludables. Aumento calidad de vida. Seguimiento de circuito asistencial coherente (médico de familia, enfermera referente…). Disminución del gasto sanitario.

CONCLUSIONES El trabajo de las enfermeras gestoras de casos hospitalarias y comunitarias ha aumentado la captación de pacientes domiciliarios, por lo que hay un mayor número de pacientes incluidos en el programa de atención domiciliaria. Los casos más complejos están bajo control de las enfermeras gestoras de casos, se puede decir que ya no salen del “radar”. Aumento de la integración asistencial centrada en los casos complejos fomentando más interacciones entre los EAP, UHD y Hospital, enlazadas por las enfermeras gestoras de casos. Atención y apoyo a los cuidadores. Reducción en el número de visitas a urgencias y de ingresos hospitalarios en los pacientes bajo control de las enfermeras gestoras de casos, con la consiguiente disminución del gasto sanitario.

MUCHAS GRACIAS