ASMA Enfermedad inflamatoria crónica de la vía aérea en la que participan muchas células y elementos celulares, en particular células cebadas, eosinófilos, linfocitos T, macrófagos, neutrófilos y células epiteliales. En personas susceptibles esta inflamación causa episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, en especial en las noches y en las primeras horas de la mañana. Estos episodios están usualmente asociados con obstrucción difusa y variable del flujo aéreo, que suele ser reversible, ya sea en forma espontánea o con tratamiento. La inflamación también produce un aumento de la hiperreactividad bronquial existente a diversos estímulos. GINA 2002

ASMA Inflamación crónica de tráquea y bronquios células cebadas eosinófilos linfocitos T macrófagos neutrófilos células epiteliales MULTIPLES MEDIADORES QUIMICOS

ASMA Episodios recurrentes de síntomas sibilancias disnea MAS DURANTE: madrugada ejercicio catarro estrés O AL INHALAR: polvo casero caspa animal humo de cigarro sibilancias disnea opresión torácica tos

ASMA Obstrucción bronquial difusa variable reversible Flujo Flujo Broncodilatador Minutos u horas Flujo DIA NOCHE DIA NOCHE

ASMA Hiperreactividad bronquial ASMA SANO ESTIMULOS: Metacolina Histamina Leucotrieno Prostaglandina Bradicinina Otros ESTIMULOS: Alergenos Ejercicio Frío Circadiano Emociones Otros

ASMA Características de los síntomas Desaparecen espontáneamente o con medicamentos Son desencadenados por diversos estímulos

ASMA Características de los síntomas Los síntomas respiratorios suelen despertar al paciente en la madrugada o estar presentes en las primeras horas de la mañana

Sibilancias - Tos - Disnea ASMA Sibilancias - Tos - Disnea Intensidad variable Síntomas nocturnos o por ejercicio Períodos de remisiones y exacerbaciones Resolución espontánea o por tratamiento

ASMA Prevalencia 5 - 10% de la población mundial

Prevalencia mundial del asma % población 10 - 1 2.5 - 5 7.6 - 10 0 – 2.5 5.1 – 7.5 No hay datos disponibles Perú 13.0 Costa Rica 11.9 Brasil 11.4 USA 10.9 Inglaterra 15.3 Colombia 7.4 Argentina 5.5 Chile 5.1 México 3.3 Global Burden of Asthma, 2004

ASMA ¿A quiénes afecta? Cualquier edad Cualquier sexo Cualquier condición económica Cualquier sitio de residencia

ASMA ¿A quiénes afecta más? En la infancia, a los varones En los adultos, a las mujeres ¿En qué sitios afecta más? En regiones húmedas En lugares con mala higiene

Isaac I Prevalencia de asma, rinitis y eczema en escolares de la ciudad de Cuernavaca, México. Salud Pública Mex 1997;39:497-506 México 5.8 %

ASMA Atenciones por asma en el INER

ASMA Atenciones por asma, IMSS, 1993 500 400 300 200 100 1000 2000 > 250 195 - 250 135 - 194 < 135 500 400 TASA (x10,000 derechohabientes) 300 200 100 1000 2000 3000 ALTITUD (msnm)

ASMA Hospitalizaciones por asma en el IMSS 1993 Porcentaje 25 20 15 10 = cada estado de la República Mexicana Porcentaje Gac. Méd. Méx 132:255-265, 1996 Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic 1993

Patogenia INFLAMACION SENSIBILIZACION REMODELACION GENETICA MEDIO AMBIENTE Patogenia SENSIBILIZACION INFLAMACION REMODELACION

ASMA E.P.O.C. OBSTRUCCION REVERSIBLE OBSTRUCCION IRREVERSIBLE eosinófilos OBSTRUCCION IRREVERSIBLE BRONQUITIS CRONICA ENFISEMA E.P.O.C. neutrófilos INFLAMACIÓN REMODELACION

Asma: enfermedad de dos componentes Disfunción del Músculo liso Inflamación Síntomas / exacerbaciones Johnson M. Current Allergy Clin Immunol 2002

Asma: enfermedad de 2 componentes Disfunción del músculo liso Inflamación Broncoconstricción Hiperreactividad bronquial Hiperplasia Liberación de mediadores Inflamación Infiltración/activación células inflamatorias Edema de Mucosa Proliferación celular Daño epitelial Engrosamiento de la membrana basal Sintomas\exacerbaciones Johnson M. Current Allergy Clin Immunol 2002

Fisiopatología del asma Disfunción del Músculo liso Inflamación Síntomas / exacerbaciones Broncodilatador de Larga Acción Salmeterol, Formoterol Johnson M. Current Allergy Clin Immunol 2002

Síntomas / exacerbaciones Fisiopatología del asma Disfunción del músculo liso Inflamación Esteroide Inhalado Triamcinolona, Beclometasona, Budsonida, Fluticasona, Mometasona Síntomas / exacerbaciones Johnson M. Current Allergy Clin Immunol 2002

Asma: enfermedad de 2 componentes Efectos complementarios de la combinación: ß2-agonistas/corticosteroides Disfunción del músculo liso inflamación/ remodelación BALA CEI  Broncoconstricción Hiperreactividad bronquial Hiperplasia Liberación de mediadores Inflamación Infiltración/activación células inflamatorias Edema de Mucosa Proliferación celular Daño epitelial Engrosamiento de la membrana basal           Sintomas\exacerbaciones Johnson M. Current Allergy Clin Immunol 2002

ASMA ? Alergeno Crisis asmática Virus Genética Humo de tabaco Alteración epitelial Alteración neurológica FACTORES CAUSALES Alergeno Respuesta inmunológica Inflamación Genética Humo de tabaco ...otros... H I P E R A C T V D PREDISPONENTES FACTORES Alteración del músculo liso Mayor grosor y rigidez de la pared Ejercicio Ritmo circadiano Alergeno Emociones Aspirina ß-bloqueadores ...otros... Crisis asmática DESENCADENANTES DE CRISIS FACTORES

ASMA Importancia de la inflamación bronquial Se ha comprobado que la inflamación está presente incluso en el asma leve Inflamación Síntomas Función respiratoria Necesidad de Tx

Diagnóstico del Asma DIAGNOSTICO CLINICO (Síntomas y sígnos episódicos de obstrucción al paso del aire) DIAGNOSTICO FUNCIONAL (Obstrucción de la via aérea parcialmente reversible) DIAGNOSTICO DIFERENCIAL (Exclusión de diagnósticos alternos) ATS 2001

Flujometrías como base de la clasificación

ASMA Sistema de “semáforo” “Situación de alerta médica” “Cierta preocupación, no todo está bajo control” “Todo está controlado, no hay problema” FEM <50 % 50-80 % >80 % Síntomas en reposo Síntomas en el día o en la madrugada varias veces a la semana Síntomas mínimos o nulos

CLASIFIQUE LA SEVERIDAD Características Clínicas antes del Tratamiento Clasificación de Severidad CLASIFIQUE LA SEVERIDAD Características Clínicas antes del Tratamiento Síntomas Nocturnos SÍNTOMAS VEF1 or PEF Continuos Actividad física limitada PASO 4 Persistente Severo  60% del predicho Variabilidad > 30% Frecuentes 60 - 80% del predicho Variabilidad > 30% PASO 3 Persistente Moderado Diarios, crisis que afectan la actividad > 1 vez / semana PASO 2 Persistente Leve  80% del predicho Variabilidad 20 - 30% > 1 vez / semana pero < 1 vez / día > 2 veces / mes < 1 vez / semana Asintomático y PEF normal entre crisis PASO 1 Intermitente  80% del predicho Variabilidad < 20%  2 veces al mes La presencia de un característica de severidad es suficiente para ubicar al paciente en esa categoría http://www.ginasthma.com

Frecuencia de Síntomas   Clasificación del Asma UICTER 1996 Frecuencia de Síntomas Grave < 60% Moderada 60-80% Leve Intermitente > 80% CONTINUOS DIARIOS SEMANALES MENSUALES FEM  

Etapas del manejo general ASMA Etapas del manejo general 1. Educar al paciente 2. Medir la función pulmonar 3. Evitar factores desencadenantes 4. Plan de medicación antiinflamatoria 5. Plan de manejo de la crisis 6. Seguimiento periódico

Objetivos del tratamiento ASMA Objetivos del tratamiento Síntomas respiratorios Necesidad de broncodilatador Actividad física Flujo espiratorio Efectos adversos del tratamiento ausentes mínima normal

ASMA Medidas para prevenir crisis asmáticas Disminución del ácaro del polvo Asear la casa (sin el enfermo) Cubrir los colchones Eliminación del ácaro del polvo Alta temperatura (lavado o planchado de ropa de cama) Ambiente seco Acaricidas

ASMA Identificar y evitar causas de crisis asmática Alergenos Acaros del polvo Caspa de animales Pólenes Cucarachas Conservadores de alimentos Alergenos Humo de tabaco Vehículos y fábricas Contaminación Aspirina y similares Beta-bloqueadores Ciertos medicamentos

Medidas preventivas de aparición de asma

Clasificación de medicamentos ASMA Clasificación de medicamentos SINTOMATICOS Broncodilatadores Reducen o suprimen rápidamente el broncospasmo y los síntomas respiratorios PREVENTIVOS Antiinflamatorios Reducen paulatinamente la inflamación y la hiperreactividad de los bronquios

Acceso directo al sitio donde se necesita Ventajas de la vía inhalatoria ASMA Acceso directo al sitio donde se necesita Mayor concentración del medicamento directamente en los pulmones Menor dosis en comparación con otras vías de administración Menores efectos sistémicos

Objetivo: Control del Asma Programa de Manejo de Asma en Seis Partes Parte 4: Establecer Esquemas de Tratamiento para el Manejo a Largo Plazo Objetivo: mejores resultados posibles Objetivo: Control del Asma Preventivo: Corticoides inhalados diario β2-agonistas de acción larga diario más (si es necesario) Teofilina- LL Antileucotrienos Corticoides Orales Cuando se controla el asma, se reduce la medicación Monitoreo Preventivo: Corticoides inhalados diario β2-agonistas de acción larga diario Preventivo: Corticoides inhalados diario Preventivo: Ninguno Rescate: β2-agonistas inhalados de acción corta PASO 1: Intermitente PASO 2: Persistente Leve PASO 3: Persistente Moderado PASO 4: Persistente Severo Descender un PASO Se puede considerar medicación alternativa Preventiva o de Rescate según sea el caso.

ASMA Tratamiento escalonado INTERMITENTE P E R S I S T E N T E Leve Moderada Grave Prednisona Beclometasona Salbutamol inhalado 0.5 mg/Kg/día 1000 500 µg/día 2 sem 2000 1000 µg/día 2 sem 2000 µg/día Las veces necesarias Las veces necesarias Las veces necesarias Las veces necesarias

Tratamiento broncodilatador de “rescate” ASMA Tratamiento broncodilatador de “rescate” De preferencia por vía inhalatoria Solamente cuando haya síntomas (no se recomienda por horario) En el asma persistente debe usarse en combinación con corticosteroides

Tratamiento con corticosteroide inhalado ASMA Tratamiento con corticosteroide inhalado Se indica en todo paciente con asma persistente Mientras más pronto se inicie, mejor posibilidad de control del asma Su retraso origina mayor deterioro de la función pulmonar Pocos efectos adversos (relación riesgo/beneficio altamente favorable)

ß-2 AGONISTA DE ACCION RAPIDA MECANISMOS DE ACCION Activación de la adenilciclasa Aumento AMPc Relajación del músculo liso A S M

EFECTOS TERAPEUTICOS DE ß-2 AGONISTAS Eliminación de secreciones por aumento del movimiento ciliar.

ß-2 ADRENERGICOS El agravamiento del asma obliga a manejo con corticoides más que a incrementar la dosis de broncodilatadores.

ANTIINFLAMATORIOS EN ASMA ESTEROIDES EFECTOS TERAPEUTICOS * Disminuye inflamación de la vía aérea * Disminuye hiperreactividad bronquial * Disminuye permeabilidad capilar * Incrementan la expresión de receptores beta * Activan endonucleasas involucradas en apoptosis * Iinhiben transcripción de varias citocinas * Incrementan la síntesis de lipocortina 1 * Inhiben acciones de células inflamatorias * Inhibe acción de mediadores de inflamación * Reduce los eosinófilos circulantes * Inhibe la secreción mucosa de las vías aéreas

CORTICOIDES A MECANISMOS DE ACCION S M Inhibe la fuga microvascular Revierte la subregulación de los receptores ß2.

CORTICOIDES A S M MECANISMOS DE ACCION * Antiinflamatorio - Bloqueo de la respuesta tardía al alergeno - Reducción de la HRB - Inhibición de la producción de citocinas - Inhibición de la migración y la activación de células inflamatorias A S M

ASMA MARCADORES CLINICOS DE CONTROL * Mejoría en signos y síntomas * Mejoría en la función pulmonar * Disminución de las exacerbaciones * Disminución en el uso de ß-2 inhalado

INFLAMACION EN ASMA ¿ En que momento inicia la inflamación ? ¿ Al nacimiento ? ¿ Cuáles aspectos de la inflamación necesitan ser controlados ? ¿Las mediciones fisiológicas reflejan adecuadamente la inflamación subyacente de las vías aéreas ? ¿ Es la inflamación responsable de la pérdida a largo plazo de la función pulmonar ? ¿ El manejo actual previene el daño a largo plazo de la enfermedad ?

ANTIINFLAMATORIOS EN ASMA ¿ Deben ser usados los corticoesteroides inhalados tempranamente ?

CORTICOESTEROIDES INHALADOS El inicio temprano de corticoesteroides inhalados puede mejorar el control del asma, normalizar la funcion pulmonar y prevenir daño irreversible de la via aerea A S M

ANTIINFLAMATORIOS EN ASMA ¿ Deben ser usados los corticoesteroides inhalados crónicamente ?

ANTIINFLAMATORIOS EN ASMA ¿ Son preocupantes los efectos adversos de los corticoesteroides inhalados ? * Seguros a corto y mediano plazo *Altas dosis pueden inducir efectos en individuos susceptibles * A largo plazo ?

ANTIINFLAMATORIOS EN ASMA FACTORES QUE CONTRIBUYEN A MALA RESPUESTA A ESTEROIDES: * Diagnostico erróneo * Insuficiente cantidad de esteroide en mucosa bronquial * Exposición continua a agentes sensibilizantes * Agentes agravantes no reconocidos * Uso excesivo de ß-2 inhalados * Mal apego al esquema terapéutico

ANTIINFLAMATORIOS EN ASMA ESTEROIDES INHALADOS EFECTOS SISTEMICOS * Hipotálamo-hipófisis * Tejido conectivo * Cataratas subcapsulares * Metabolismo óseo * Crecimiento (niños) * Metabolismo general * Sistema nervioso central

ANTIINFLAMATORIOS EN ASMA ESTEROIDES INHALADOS EN NIÑOS * Buen margen de seguridad * Adecuado control de la enfermedad * A dosis bajas no hay efectos adversos * A dosis altas puede haber efectos adversos

Fármacos y efectos adversos ASMA EDUCACION DEL PACIENTE ASMÁTICO Individualizada Repetitiva Conceptos básicos de la enfermedad Instrucciones verbales y escritas Fármacos y efectos adversos Uso adecuado del flujómetro e inhaladores Criterios para acudir a Urgencias

Comunicación MEDICO PACIENTE ASMA Comunicación MEDICO PACIENTE Dedicar tiempo a la educación del paciente asmático desde la primera consulta Reforzar la educación en cada consulta Revisión de problemas individuales para el control y búsqueda de posibles soluciones Costo de medicamentos Disponibilidad de flujómetros Dificultad para evitar desencadenantes Otros... Participación de la familia en el manejo del paciente

Deficiencias del médico en el control ASMA Deficiencias del médico en el control Subestimación de la importancia de la inflamación bronquial Deficiente prescripción de corticosteroides (tipo, dosis, vía, tiempo, recomendaciones) Mala supervisión del uso correcto del flujómetro e inhaladores Inadecuada información al paciente y sus familiares sobre la enfermedad

Deficiencias del paciente en el control ASMA Deficiencias del paciente en el control No evitar factores desencadenantes conocidos Deficiente percepción de la gravedad de los síntomas Uso inadecuado del flujómetro e inhaladores Falta de apego al tratamiento indicado

CASO CLÍNICO Niño de 10 años de edad quién es llevado a consulta por ser tosedor crónico, principalmente cuando corre. Al interrogatorio dirigido la madre niega otros síntomas respiratorios. A la exploración física no se encontraron alteraciones.

El diagnóstico clínico más probable es: Infecciones de vías aéreas de repetición Rinitis crónica Bronquitis crónica Asma

El diagnóstico clínico más probable es: Infecciones de vías aéreas de repetición Rinitis crónica Bronquitis crónica Asma

En este mismo caso, al no encontrar alteraciones en el niño, el método diagnóstico de primera elección es: Rx de tórax Espirometría Pruebas cutáneas Rinomanometría

En este mismo caso, al no encontrar alteraciones en el niño, el método diagnóstico de primera elección es: Rx de tórax Espirometría Pruebas cutáneas Rinomanometría

La espirometría muestra un FEV1 del 72%, por lo que usted confirma un patrón funcional respiratorio de tipo: a) Normal b) Restrictivo c) Obstructivo d) Mixto

La espirometría muestra un FEV1 del 72%, por lo que usted confirma un patrón funcional respiratorio de tipo: a) Normal b) Restrictivo c) Obstructivo d) Mixto

En base a los datos clínicos y funcionales, el fármaco de elección para el control a largo plazo es: a) Penicilina b) Salbutamol c) Fluticasona d) Ambroxol

En base a los datos clínicos y funcionales, el fármaco de elección para el control a largo plazo es: a) Penicilina b) Salbutamol c) Fluticasona d) Ambroxol

Meses después el niño se encuentra clínica y funcionalmente controlado; sin embargo, dada la edad del paciente y la posibilidad de recaída, la estrategia ideal de tratamiento es: Inmunoterapia Cambiar medicamentos a vía oral Educación Ketotifeno

Meses después el niño se encuentra clínica y funcionalmente controlado; sin embargo, dada la edad del paciente y la posibilidad de recaída, la estrategia ideal de tratamiento es: Inmunoterapia Cambiar medicamentos a vía oral Educación Ketotifeno

En el mismo caso, el fármaco de elección para el control rápido de los síntomas respiratorios es: Salbutamol en jarabe Salbutamol inhalado Prednisona oral Hidrocortisona IV

En el mismo caso, el fármaco de elección para el control rápido de los síntomas respiratorios es: Salbutamol en jarabe Salbutamol inhalado Prednisona oral Hidrocortisona IV

Un año después el niño se encuentra asintomático. La madre acude al consultorio porque desea saber si su hijo ya se ha curado

Usted le responde que el asma es: Curable Incurable e incontrolable Incurable y controlable No se modifica con el tiempo

Usted le responde que el asma es: Curable Incurable e incontrolable Incurable y controlable No se modifica con el tiempo

CASO CLÍNICO 2 Mujer de 25 años, fumadora de 2 cigarros diarios desde hace 5 años, acude por referir sibilancias intermitentes leves en 3 ocasiones en el último año, en el momento de la consulta se encuentra asignológica. La espirometría muestra FEV1 de 80%p.

La medida de elección en esta situación es: a)     No realizar ninguna prueba b)     Determinar PEF durante 2 semanas c)      Repetir la espirometría d) Realizar una prueba de reto farmacológico

La medida de elección en esta situación es: a)     No realizar ninguna prueba b)     Determinar PEF durante 2 semanas c)      Repetir la espirometría d) Realizar una prueba de reto farmacológico

En la segunda visita, de acuerdo a lo que usted solicitó que resultado esperaría encontrar: a) La paciente no ha tenido síntomas respiratorios b) Variabilidad del PEF mayor del 20% c) FEV1 actual del 80 %p d) Disminución del 8% en el FEV1

En la segunda visita, de acuerdo a lo que usted solicitó que resultado esperaría encontrar: a) La paciente no ha tenido síntomas respiratorios b) Variabilidad del PEF mayor del 20% c) FEV1 actual del 80 %p d) Disminución del 8% en el FEV1

Con estos datos, el diagnóstico que establece es de: a) Sana pulmonar b) Asma c) Hiperreactividad bronquial únicamente d) EPOC

Con estos datos, el diagnóstico que establece es de: a) Sana pulmonar b) Asma c) Hiperreactividad bronquial únicamente d) EPOC

El tratamiento ideal es: a) No requiere b) Salbutamol inhalado c) Tiotropio d) Salbutamol inhalado más esteroide inhalado

El tratamiento ideal es: a) No requiere b) Salbutamol inhalado c) Tiotropio d) Salbutamol inhalado más esteroide inhalado

Una medida útil de seguimiento es: a) Cita semestral b) Espirometría cada 2 meses c) Flujometría diariamente d) Prueba de reto farmacológico después de tratamiento

Una medida útil de seguimiento es: a) Cita semestral b) Espirometría cada 2 meses c) Flujometría diariamente d) Prueba de reto farmacológico después de tratamiento