ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Caso Clínico 9 ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Y CARGA GENÉTICA Los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) ayudan a determinar la probabilidad de sufrir un evento coronario, o cardiovascular general, pero no siempre la enfermedad cardiovascular (ECV) ocurre en presencia de dichos factores. Su ausencia no siempre es garantía de una buena salud cardiovascular. Enrique J. Álvarez Asensio - Hospital Comarcal Monforte de Lemos (Lugo) Mª del Pilar Rodríguez Ledo - C.S. Seoane de Caurel (Lugo)

Caso Clínico 9: Anamnesis-1 Hombre 68 años Profesión: Jubilado (Sociólogo holandés) Estado civil: Soltero Vive solo. Su familia vive en Holanda Nivel socioeconómico: Alto Nivel cultural: Alto Hábitat: Rural (vivió en diversos países durante su etapa profesionalmente activa, alternando medios rural y urbano) De origen holandés, este hombre de 68 años de edad actualmente vive en el ámbito rural en el que trabajó durante los últimos años de su etapa profesionalmente activa, lejos del resto de su familia que sigue viviendo en Holanda. Los anteriores años de su vida transcurrieron entre variopintos ámbitos (desde tribus de países en vías de desarrollo hasta grandes urbes del mundo occidental). Sociólogo de profesión, su nivel socio-económico y cultural son muy altos.

Caso Clínico 9: Anamnesis-2 Nunca fumó Consumidor social de alcohol (<40 g/día o 280 g/semana) Constitución atlética Excelente estado de salud hasta los 60 años de edad Antecedentes personales Desde su nacimiento y hasta cumplir los 60 años su estado de salud fue excelente. No era fumador, ni bebedor de riesgo, era de constitución atlética, sin ningún FRCV ni otra patología de interés. No tuvo intervenciones quirúrgicas durante esa etapa.

Caso Clínico 9: Anamnesis-3 Antecedentes familiares: HTA (sus 2 hermanos, padre) DM (1 hermano, madre) Dislipemia (2 hermanos, padre y madre) Cardiopatía isquémica no precoz (padre, 2 hermanos) ACVA mortal (madre, 68 años) Arteriopatía periférica (1 hermano, 70 años) Sus antecedentes familiares son del máximo interés. Este paciente, sin antecedentes personales de relieve, sí que tenía una importante carga genética en relación con la ECV. Sus padres eran primos lejanos, y tuvieron tres hijos. Sus dos hermanos eran hipertensos, dislipémicos, y sufrieron eventos atribuidos a cardiopatía isquémica. Además uno de ellos era diabético y sufrió una arteriopatía periférica que requirió una amputación distal del pie. Su madre murió tras sufrir un ACVA. No se produjo, hasta la fecha, ninguna muerte súbita ni precoz.

Caso Clínico 9: Anamnesis-4 Hábito físico: Activo Dieta: Variada Sana Equilibrada Libre Hábitos tóxicos: ¡ NO ! Durante toda su vida tuvo una intensa actividad física, intelectual, y social. Amante de los deportes y de la vida sana, practicaba deporte de forma regular y seguía una alimentación variada y equilibrada, lejos de todo hábito tóxico que no fuera el consumo social y moderado de alcohol.

Caso Clínico 9: Evolución (1995) 60 años de edad: IMC: 21 kg/m2 (88 kg, 205 cms) Cifras de PA: 110-122/69-75 Glucemia: 87 mg/dl Triglicéridos: 45 mg/dl Colesterol total: 122 mg/dl c-LDL: 68 mg/dl c-HDL: 45 mg/dl Creatinina: 0.72 mg/dl Microalbuminuria: 1 mg/L E.C.G.: Normal A los 60 años de edad efectúa una consulta médica porque se fatiga más que de costumbre y ha tenido dos episodios de dolor torácico diurnos, de muy corta duración (inferiores a 2 minutos), atípicos, y sin relación con el esfuerzo. Sigue con gran actividad física y deportiva, y no tiene ningún FRCV de los habitualmente estudiados en clínica. Su ECG es normal.

Caso Clínico 9: Ligero EDAD Riesgo Cardiovascular 5-10% Según las tablas de RCV de las Sociedades Europeas, tendría un RCV bajo, es decir, como máximo su riesgo cardiovascular se encontraría entre el 5-10%, y se debería, casi en exclusiva, a su edad. Es, por tanto, obvio que no requeriría, por dicho motivo, ninguna intervención cardiovascular..., salvo que tuviéramos en cuenta sus importantes antecedentes familiares, los cuales no se encuentran representados en ninguna tabla de cálculo de riesgo. No obstante, en algunas de dichas herramientas se hace mención expresa de que dicho aspecto, cuando está presente, ha de ser tenido en cuenta, y considerar un nivel de RCV superior al derivado de la pura extrapolación.

Caso Clínico 9: Pauta a seguir Medidas higiénico-dietéticas Abstenerse de realizar deportes hasta clasificación y estratificación del cuadro clínico Completar su estudio Dado lo inespecífico del cuadro y los importantes antecedentes familiares, se realiza una interconsulta a Cardiología para intentar realizar el diagnóstico de los episodios de dolor torácico atípico. Se recomienda proseguir con las medidas higiénico-dietéticas que el paciente ya había cumplido durante toda su vida. Se recomienda no proseguir con su actividad deportiva hasta filiar su dolor torácico. Se solicita interconsulta con Cardiología

Caso Clínico 9: Evolución (1995) 60 años de edad: Prueba de esfuerzo: Positiva precoz ( se desencadenó el dolor durante el esfuerzo) Ecocardiograma: Normal Cateterismo: Obstrucción del 80% en DA ACTP + Stent Pese a un ecocardiograma normal, la prueba de esfuerzo dió positiva, desencadenando el dolor que relataba el paciente, y que cedió espontáneamente en menos de 2 minutos desde que se detuvo el ejercicio. A los pocos días se realizó un cateterismo en el que se detectó una obstrucción de la arteria descendente anterior, sobre la que se realizó ACTP, y se le colocó un stent, desapareciendo definitivamente su clínica.

Caso Clínico 9: Pauta a seguir Medidas higiénico-dietéticas AAS: 100 mg/día Posteriormente al cateterismo se programan revisiones periódicas con analítica y ECG. Dada la ausencia de factores de riesgo, se recomienda seguir con los hábitos de vida saludables, pautándose AAS. Se programan: Analítica cada 6 meses, y ECG anual

Caso Clínico 9: Evolución (1998) IMC: 21 kg/m2 (88 kg, 205 cms) Cifras de PA: 132-138 / 88-90 Glucemia: 92 mg/dl Triglicéridos: 56 mg/dl Colesterol total: 143 mg/dl c-LDL: 87 mg/dl c-HDL: 44 mg/dl Creatinina: 0.84 mg/dl Microalbuminuria: <1 mg/L 63 años de edad: Hemiplejia izquierda Disartria Duración <1 hora Tres años después, encontrándose durante este período asíntomático y realizando una vida como la que siempre había tenido, sufre un episodio de hemiplejia izquierda con disartria de menos de 1 hora de duración. En este momento los FRCV seguían teniendo valores normales, aunque la PA se había elevado un poco respecto a los valores previos, el ECG era normal y el TAC cerebral no demostró lesión alguna. El diagnóstico final fue de accidente isquémico transitorio. E.C.G.: Normal T.A.C. cerebral: Normal

Caso Clínico 9: Pauta a seguir Medidas higiénico-dietéticas AAS: 300 mg/día Tras el accidente isquémico transitorio se incrementa la dosis de AAS a 300 mg/día (pese a no existir evidencia para una dosis precisa de AAS, se aceptaba como práctica general que la dosis de prevención de ACV debería ser mayor que la de cardiopatía isquémica). Se pauta seguimiento de la PA, además de las analíticas y ECG previamente fijados. Control de la PA Se programan: Analítica cada 6 meses, y ECG anual

Caso Clínico 9: Evolución (dic. 2002) 68 años de edad: Claudicación intermitente (>500 metros) Indice tobillo-brazo: 0.7 IMC PA Analítica Sin cambios respecto a las determinaciones previas Hace unos meses empieza a reducir el deporte que realizaba por iniciar una clínica de claudicación intermitente, sin que se produjera cambio alguno en los FRCV del paciente.

Caso Clínico 9: Pauta a seguir Medidas higiénico-dietéticas AAS: 300 mg/día Clopidogrel: 75 mg/d Pentoxifilina: 1200 mg/d Con el nuevo diagnóstico de arteriopatía periférica, se añade Clopidogrel y Pentoxifilina a su tratamiento previo. A los pocos meses, aunque no puede volver a realizar sus deportes favoritos (carrera de fondo, ciclismo), reinicia su vida normal y vuelve a realizar progresivamente deportes de menor requerimiento con una buena tolerabilidad. Control de la PA Se programan: Analítica cada 6 meses, y ECG anual