Servicio de Cirugía Plástica y Reconstructiva QUEMADURAS Silvana Mancini Servicio de Cirugía Plástica y Reconstructiva Htal. Bernardo Houssay

Las quemaduras son lesiones producidas en los tejidos vivos por la acción de diversos agentes físicos, químicos o biológicos que se manifiestan desde un simple enrojecimiento llegando hasta la destrucción total de las estructuras afectadas.

Evaluación y tratamiento del paciente quemado Cirugía Clínica medica Terapia intensiva Kinesiología Nutrición Enfermería Psicología

Etiología Agentes físicos Agentes mecánicos Agentes químicos Agentes biológicos

Agentes físicos Todo aquel cuerpo solido, liquido o gaseoso que por aumento o disminución genere daño a la estructura cutánea. Incluido electricidad y radiación.

Agentes mecánicos Traumas que por fricción de los tejidos causan aumento de la temperatura, sumado al efecto propio de la causa mecánica. Erosión Abrasión Cizallamiento Etc.

Agentes químicos Producidas en contacto con ácidos o álcalis.

Agentes biológicos Alteraciones producidas en la piel por medusas, peces eléctricos, farmacodermias.

Diagnostico y evaluación de la gravedad de la quemadura Evaluar el diagnostico de la lesión quemadura implica evaluar la gravedad de la misma. Para ello se considera: Anamnesis Profundidad Extensión Localización Etiología Patología previa Lesiones concomitantes Edad Nivel socioeconómico

anamnesis Datos personales Causa de quemadura Si fue accidente laboral en vía publica o domestico, etc. Ambiente cerrado o abierto Tratamiento previos Etc.

profundidad Esta íntimamente relacionada con el agente causal, la energía liberada o temperatura, el tiempo de exposición, la localización edad y color de la piel. Superficiales Intermedias Profundas

Quemaduras superficiales. tipo a Enrojecimiento o eritema por vasodilatación del plexo capilar superficial Con mayor intensidad del agente o tiempo de contacto, se suma la alteración en la permeabilidad capilar, aparecen flictenas o ampolla. Restitución completa sin dejar secuelas.

Quemadura intermedia. Tipo ab Con una mayor intensidad o tiempo de contacto con la fuente de calor, la alteración de los tejidos aumenta, destruyéndose parcial o totalmente las estructuras. Destrucción total de la epidermis y de la capa mas superficial de a dermis. Afecta la dermis profunda. Zona eritematosa que alterna regiones blanquecinas que forman una escara. La sensibilidad esta disminuida por la destrucción de las terminaciones nerviosas.

Quemadura intermedia. Tipo ab La escara se elimina quirúrgicamente. Con un correcto tratamiento puede completar la epitelizacion en treinta días: Tipo AB-A evoluciona con cicatrices hipertróficas. Si se produce infección y esto destruye las capas profundas, la quemadura se profundiza: tipo AB- B, requiere injerto.

Quemadura profunda. Tipo b Zona quemada color marrón o negro acartonada, insensible con destrucción total de estructuras, trombosis vascular y destrucción de los elementos nerviosos lo cual justifica la analgesia.

Respuesta al dolor Dolor intenso, hiperalgesia: quemadura superficial tipo A. Dolor atenuado, hipoalgesia: quemadura intermedia tipo AB. Ausencia de dolor, analgesia: quemadura profunda tipo B.

extensión La gravedad aumenta con el porcentaje de superficie corporal afectada por la lesión. Existen diversos procedimientos: Regla de los 9 (propuesta por Pulaski y Tannison), se adjudican valores de 9% a distintos segmentos corporales. Para lactantes Lund y Browder. Regla de la palma de la mano, incluidos los dedos equivales a 1% de la superficie corporal del paciente.

pronostico Las formulas para determinar los grupos de gravedad combinan la extensión con la profundidad. Esto nos permite agrupar a los pacientes que sufren quemaduras en cuatro categorías.

localizacion Cara Articulaciones Mamas Mano Pies Periné Cuello

edad Todas las edades pero son mas vulnerables Niños Ancianos

Patologías previas Cardiopatías Neumopatias Diabetes Antecedentes renales, neurológicos Convalecencia de trauma o estados mórbidos previos Trastornos psiquiátricos Malnutrición Toxicomanias, adicciones Abusos, maltratos

Fisiopatología de la quemadura respuesta sistémica Primera reacción local consiste en la vasodilatación de los plexos capilares u la alteración de la permeabilidad con la salida del plasma al intersticio provocando edemas e hipovolemia. Disminución del volumen intravascular circulante afectando las función orgánica por menor aporte sanguíneo. Al formarse edema en áreas de lesión el volumen plasmático cae el gasto cardiaco también disminuye la tensión arterial y el hematocrito sube por hemoconcentración.

Fisiopatología de la quemadura respuesta celular Gravedad de la lesión: intensidad (temperatura) y duración. En las quemaduras profundas la coagulación de las proteínas causa la muerte celular con trombosis de los pequeños vasos y necrosis de las terminales nerviosas y en las áreas de menor profundidad existirá una zona de estasis con células lesionadas y disminución del flujo sanguíneo.

La reparación tisular y la supervivencia de las células dañadas dependerán de una adecuada perfusión , de la oxigenación, del aporte macro y micronutrientes y del control de la inflamación y la colonización bacteriana.

Fisiopatología de la quemadura respuesta humoral El Hto. Esta elevado por hemoconcentración, luego desciende para situarse bajo los valores previos. Aumentan los leucocitos como respuesta inmunitaria inespecífica. Hiponatremia e hiperpotasemia relacionada con el grado de destrucción celular y del filtrado glomerular. Aumento de urea y creatinina. Disminución de colesterol albumina inmunoglobulina micronutrientes oligoelementos y minerales.

La presencia de mioglobina en orina es frecuente en las quemaduras por electricidad o con lesiones asociadas en las que haya habido aplastamiento o politraumatismos o fracturas.

Disfunción orgánica La hipoperfucion de los parénquimas orgánicos origina disfunciones que deben corregirse a lo largo del tratamiento. Reposición liquida Función renal, pulmonar, y hepática.

diagnostico Agente causante. Circunstancia Acto no intencional: domestico, vía publica, laboral. Acto intencional: tentativa de homicidio, suicidio. Lugar del hecho Lugar abierto Ambiente cerrado Tiempo del primer auxilio Medicación analgésicas Hidratación

Examen clínico y manejo de los pacientes quemados Vía aérea Ventilación

Circulación Color de la piel Pulsos periféricos Relleno capilar En caso de quemaduras circunferenciales requieres escarectomia rápida antes de las tres horas.

Respuesta neurológica Determinar el grado de conciencia Inicialmente esta alerta y orientado de no ser así sospechar: Drogadicción Hipoxia Monóxido de carbono Alt neurológicas preexistentes

Exposicion

Hidratación y reposición salina Formula de PARKLAND Formula de BROOKE modificada

Evaluación secundaria Historia clínica Estudios complementarios Análisis especiales: glucemia, gasometría, carboxihemoglobina (intoxicación por monóxido de carbono), sangre arterial, etc. ECG Escarotomias

Otras medidas importantes en el manejo de los pac. Quemados Analgesia y sedación Vacuna antitetánica SNG para manejo de nutrición una vez estabilizado el paciente Protección gástrica Exámenes de laboratorio

Luego de las primeras 48 a 72 hs. Monitorización de eliminación de líquidos Nutrición Rehabilitación Manejo de las secuelas

Manejo local de la quemadura Los principios quirúrgicos en el manejo local de las quemaduras son: Preservar la vida Prevención y control de la infección Conservación de tejido vital Mantención de la función Cierre oportuno de la herida por quemadura

Escarotomia o fasciotomia Desbridamiento o escisión de tejido desvitalizado

Uso de tópicos El tópico ideal debiera lograr altas concentraciones en superficie con: Penetración adecuada No retardar la cicatrización No tóxico Debridante Analgésico De bajo costo

En la actualidad se disponen de numerosos tópicos, antimicrobianos y enzimas debridantes.

Injerto

Sustitutos cutáneos

Quemaduras químicas Daño cutáneo agudo generado por irritación directa, corrosión y/o calor producido por agentes químicos tanto en el hogar como el trabajo. La lesión tiende a ser profunda. En general ocurren a consecuencia de accidentes industriales, pero ocasionalmente en el hogar existen sustancias que pueden producir este tipo de quemaduras, como soda cáustica usada para limpiar desagües.

Agentes etiológicos Oxidantes (ácido crómico, permanganato de potasio, hipoclorito) Corrosivos (soda cáustica, fenol, fósforo blanco, dicromatos) Desnaturalizantes (ácido fluorhídrico, nítrico, tánico) Deshidratantes (ácidos fuertes: sulfúrico, clorhídrico, oxálico) Vesicantes (bencina, parafina, hidrocarburos halogenados, bromuro demetilo)

Manejo general Prevención: protegerse (ropas impermeables y guantes)

Eliminación rápida del agente causante, sacando toda la ropa. No neutralizar, produce reacción exotérmica, que contribuye a profundizar la lesión. Si se trata de un agente en polvo cepillar en seco la piel del paciente.

Irrigación abundante (agua o solución fisiológica), hasta la sensación de alivio (excepto las lesiones por sodio, potasio o litio que se incendian con el agua y de fenol ya que aumenta su penetración). Estar atento a repercusión sistémica (derivados del petróleo: naftas, gasolinas.)

Quemaduras por ácidos Producen una necrosis de coagulación. Muy dolorosas, penetran menos que los álcalis y requieren abundante irrigación. El ácido fluorhídrico (limpiadores concentrados) tiene acción de ácido y el flúor libre actúa por licuefacción de los tejidos, uniéndose al calcio y magnesio, alterando importante procesos metabólicos. Se trata con inyección local o sistémica de gluconato de calcio. Otros ácidos pueden producir daño hepático y renal (tánico, fórmico, pícrico).

Quemadura por álcalis Producen una necrosis de licuefacción. Menos impresionantes, pero más profundas y dañinas que los ácidos, son las sustancias químicas más frecuentes en el hogar. Requieren irrigación abundante más prolongada (ejemplo: lesiones por cemento).

Quemaduras eléctricas Lesión tisular producida por fuerzas eléctricas suprafisiológicas dando cuenta de no más del 3- 4% del total de quemaduras.

Electricidad: es el flujo de electrones de un átomo a través de un conductor, los electrones, partículas externas del átomo, están cargadas negativamente, si los electrones fluyen a través de un conductor esto genera corriente eléctrica

Tipos Fogonazo: lesión térmica por llama desprendida, por un chispazo de aparato eléctrico. Generalmente es de bajo voltaje y produce lesiones superficiales. Arco voltaico: lesión térmica generada por chispa entre conductores cargados de potencial alto que vence la resistencia del aire saltando de una localización a otra. Directa: corriente eléctrica pasa a través del organismos con una intensidad (I, amperes) igual a la potencia (V, volts) partida por la resistencia (R, ohms), lo que se conoce como Ley de Ohm (I=V/R).

fisiopatología Debe existir un generador, un conductor y un receptor de la corriente eléctrica. La lesión eléctrica es producto de la conversión de energía eléctrica en calor (Ley de Joule). La liberación de calor es proporcional al cuadrado de la intensidad, a la resistencia y al tiempo de contacto (Q = I2 R t).

Factores que determinan las características de la quemadura eléctrica Tipo de corriente (continua: más débil, tiene una dirección; alterna: más fuerte y con inversión del flujo en ciclos) Resistencia de los tejidos (de menor a mayor: nervios, vasos sanguíneos, músculos, piel, tendones, celular y huesos)

Intensidad (1 mA produce percepción; 5-10 mA dolor; >10 mA umbral de liberación donde la víctima no puede dejar de hacer contacto con la fuente; 30 mA tetania; 60-5mil mA fibrilación cardíaca; >10mil mA muerte) Intensidad = voltaje/resistencia Habrá más daño a mayor voltaje y menor resistencia. Las lesiones más severas se producen por corrientes de alto voltaje (mayor de 1000 voltios), pero una descarga “doméstica” con una corriente alterna de 110 voltios, puede ser mortal.

Potencia (clasifica las quemaduras en bajo y alto voltaje, < o > 1000 Voltios) Tiempo de contacto (duración del contacto) Lugar del contacto (contacto con arco voltaico, chispa o contacto directo)

Trayecto de la corriente: si se pueden identificar los puntos de entrada y de salida (donde hallaremos carbonización de la piel, denominada necrosis coagulativa), se puede sospechar el pronóstico y la gravedad del proceso valorando los tejidos que han podido ser dañados por la corriente.

Clínica compromiso local La lesión cutánea promedio es de solo un 10- 15% de la SCT y no refleja el real daño a los tejidos profundos. Se deben identificar los puntos de entrada (potencial alto) y salida (potencial bajo), sobre todo en quemaduras por corriente continua. Síndrome compartimental: medición de la presión directa en el compartimiento afectado de la extremidad. Cuando la presión es mayor a 45 mmHg se debe realizar fasciotomía. No esperar a que desaparezcan los pulsos.

Clínica compromiso sistémico Rabdomiolisis: daño muscular cuya extensión se puede evaluar con RNM. Determina liberación de mioglobina al torrente sanguíneo. Control con CPK. Daño renal: producido por el depósito de pigmento mioglobina. Mantener diuresis alta, alcalinizar la orina y monitoreo de mioglobinuria. Alteraciones cardíacas: puede producir arritmias o lesiones directas al corazón. Requiere monitorización.

tratamiento Manejo general igual. Requiere mayor aporte de volumen 9 ml / kg /%SCQ. Monitoreo ECG por 48 horas en quemaduras por alto voltaje. Evaluar fracturas por tetania y otras lesiones por caídas desde altura. Manejo síndrome compartimental: medir presión y eventual fasciotomía. Prevención de insuficiencia renal aguda por rabdomiolisis (volumen, manitol, bicarbonato). Manejo de la herida: intentar cuantificar daño (RNM, arteriografía. Resecar tejido desvitalizado, amputar cuando sea necesario y cobertura cutánea adecuada.

Muchas gracias!!