DISFUNCIONES SEXUALES UNIVERSIDAD AUSTRAL DE CHILE INSTITUTO DE NEUROCIENCIAS CLÍNICAS DISFUNCIONES SEXUALES ESTEBAN M. YAÑEZ RIVERA LICENCIADO EN ENFERMERÍA
DISFUNCIONES SEXUALES: GENERALIDADES SEXUALIDAD El desarrollo sexual humano se inicia con el nacimiento y termina con la muerte, adquiriendo distintas expresiones a lo largo de su vida. Podríamos decir que la experiencia sexual humana se compone de dos elementos: la biología y la historia (experiencias vitales).
DISFUNCIONES SEXUALES: GENERALIDADES SEXUALIDAD La actitud del individuo hombre o mujer frente al sexo puede, didácticamente, caracterizarse como: Experiencia cariñosa o sana-positiva Experiencia traumática (abuso deshonesto-violación)
DISFUNCIONES SEXUALES: GENERALIDADES SEXUALIDAD Influyen en el desarrollo de la mujer, por cierto, sus padres, la familia, el medio social en que tuvo lugar su maduración, la religión, etc. Se configura así una serie de creencias acerca de la sexualidad (sobre lo permitido y no permitido) y sobre cómo debe ser la interacción con la pareja escogida. Sumado a lo anterior, el individuo va adquiriendo a lo largo de su desarrollo distintos aspectos, los cuales pone en juego en su relación con el otro: Imagen de sí y del otro Sentimientos de seguridad e inseguridad Habilidades para comunicarse Habilidades para expresar emociones Repertorio afectivo Expectativa de sí y del otro Capacidad de dar y recibir
DISFUNCIONES SEXUALES: GENERALIDADES Se define como “una secuencia de acontecimientos fisiológicos, cuya meta es preparar el cuerpo de los participantes para que el acto sexual tenga éxito, desde un estado basal a una serie de cambios en forma y función” (Helen Singer Kaplán)
DISFUNCIONES SEXUALES: FISIOLOGÍA El sistema límbico es el centro neurológico de la actividad sexual, con una red de circuitos y centros neuronales de activación y de inhibición, conectado al hipotálamo y la región pre-óptica. El sistema límbico rige y organiza un tipo de conducta que asegura la supervivencia individual y la reproducción de la especie, contiene el aparato neurológico que genera y regula las emociones y la motivación. Tiene conexiones importantes con los centros del dolor y del placer y con los depósitos de memoria del sistema nervioso central.
DISFUNCIONES SEXUALES: FISIOLOGÍA Existen conexiones entre el centro sexual del SNC y los centro reflejos espinales que rigen el funcionamiento genital. El estímulo desde el SNC puede aumentar o disminuir la reacción fisiológica de los reflejos genitales. Así, cuando las personas se sienten sexualmente interesadas y sensuales, la erección y lubricación son completas y rápidas, y el orgasmo se logra fácilmente.. Los ritmos sexuales se dan probablemente por mediación hormonal. La testosterona es, en ambos sexos, la hormona de la libido. Quizás también la hormona luteinizante influya sobre el comportamiento sexual, en interacción con los neurotransmisores (la serotonina inhibe y la dopamina activa.
DIVISIÓN DEL CICLO DE LA RESPUESTA SEXUAL SEGÚN MASTERS Y JOHNSON Fase de excitación Fase de meseta Fase de orgasmo Fase de resolución
La respuesta fisiológica básica del organismo humano a la estimulación sexual es doble y consiste en: Una reacción primaria, caracterizada por una extensa vaso-congestión. Una reacción secundaria, con aumento generalizado de la tensión muscular.
Posteriormente a Mastewrs y Johnson, la respuesta sexual humana se ha considerado una respuesta trifásica (HS Kaplan), incluyendo deseo, excitación y orgasmo, lo cual ha permitido precisar, en los casos de inadecuación de la respuesta sexual, qué fase está alterada.
FASES DEL CICLO SEXUAL SEGÚN HS KAPLAN: DESEO SEXUAL Es vivenciado como sensaciones específicas que movilizan al individuo a buscar experiencias sexuales o a mostrarse receptivo a ellas. La ligazón con una pareja potencial atractiva y receptiva estimula los centros sexuales. Cuando estamos enamorados cualquier contacto es sensual, el pensamiento se erotiza, la presencia del ser amado es un estímulo poderoso; ver oír, tocar a nuestra pareja, especialmente si él/ella está receptivo, es un poderoso estimulante.
FASES DEL CICLO SEXUAL SEGÚN HS KAPLAN: EXITACIÓN Es la respuesta vaso-congestiva por excelencia, obedece a la vasodilatación de los vasos sanguíneos genitales provocando cambios que permiten la actividad sexual. Endurecimiento del pene, tumescencia de labios mayores y vagina, lubricación de los genitales, disminución de la percepción del medio ambiente.
FASES DEL CICLO SEXUAL SEGÚN HS KAPLAN: ORGASMO Experiencia placentera y gratificante que libera de la miotonÍa y vaso-congestión a los participantes. Es una respuesta que compromete a todo el organismo, con hiperventilación, taquicardia, aumento de la presión arterial, muecas y contorsiones faciales, espasmos involuntarios de los músculos largos de brazos y piernas, quejidos. Después del orgasmo se presenta la resolución, en que disminuyen las respuestas fisiológicas locales específicas, la vaso-congestión y la miotonía. Todo el organismo regresa a su estado basal y lo miembros de la pareja experimental una profunda sensación de bienestar emocional y físico.
GENERALIDADES DE DISFUNCIÓN SEXUAL La respuesta sexual humana depende tanto de una estimulación sexual efectiva como de la libertad para responder a ella. La historia sexual de un gran número de parejas que funcionan mal revela que poseen un gran caudal de creencias erróneas acerca de la sexualidad, ignorancia en cuanto a formas de estimulación efectivas, y en relación a que esperar la respuesta sexual. Las parejas saben poco y se sienten demasiado culpables como para consultar o conversar entre sí.
GENERALIDADES DE DISFUNCIÓN SEXUAL La mujer siente temor de abandonarse a la experiencia erótica de “perder el control”, sin saber que para que la respuesta sexual se dé, hay que –justamente- abandonarse a esa experiencia, ser capaz de dejar fuera, transitoriamente, todo el control y de perder hasta cierto punto el contacto con el medio ambiente. Es tarea del hombre y la mujer adultos desarrollar un ambiente no exigente de confianza mutua, que permita “abandonarse” a la experiencia erótica sin angustia ni culpa. Cuando esto no se logra, nos encontraremos frente a una respuesta sexual no satisfactoria y/o alterada que llamaremos disfunción.
CAUSAS DE DISFUNCIONES SEXUALES El principal boicotiador de una sexualidad sana es la angustia. Generalmente está referida al desempeño sexual (rol de observador): excesiva necesidad de satisfacer al compañero o de tener un muy buen desempeño. Temor al placer y a la pérdida de control que éste puede acarrear. Temor a la opinión de la pareja si se muestra muy desinhibida o muy explícitamente interesada. Temor al rechazo. Miedo a la intimidad y al compromiso. Angustias por la relación: una relación de pareja hostil, que acarrea conflictos no resueltos; amenaza de pérdida del compañero, dificultades para hablar y comunicarse abiertamente frente a sus necesidades sexuales. Educación familiar distorsionada, asociando el sexo y el placer sexual con peligro y culpa. Un aprendizaje sexual traumático. Repertorio sexual y de estimulación insuficiente.
DIAGNÓSTICO La disfunción sexual puede ser primaria, secundaria o selectiva. Primaria: la disfunción ha existido desde el inicio de la actividad sexual Secundaria: ha sido adquirida después de un periodo de actividad normal Selectiva: la inhibición se da sólo con determinada persona, ambiente o tipo de estimulación. Las causas más comunes son: Angustia Estrés Cansancio Fármacos: antidepresivos, antidepresivos (especialmente lo inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina), ansiolíticos y neurolépticos. Depresión Duelos, pérdidas afectivas Conflictos de pareja Reiteradas interacciones sexuales negativas Drogas: anfetaminas, cocaína, alcohol Educación sexual restrictiva y severa
DESEO SEXUAL HIPOACTIVO A. Disminución (o ausencia) de fantasías y deseos de actividad sexual de forma persistente o recurrente. El juicio de deficiencia o ausencia debe ser efectuado por el clínico, teniendo en cuenta factores que, como la edad, el sexo y el contexto de la vida del individuo, afectan a la actividad sexual. B. El trastorno provoca malestar acusado o dificultades de relación interpersonal. C. El trastorno sexual no se explica mejor por la presencia de otro trastorno (excepto otra disfunción sexual) y no se debe exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o a una enfermedad médica. Especificar tipo: De toda la vida Adquirido Especificar tipo: General Situacional Especificar: Debido a factores psicológicos Debido a factores combinados
TRASTORNO DE LA EXCITACIÓN SEXUAL EN LA MUJER A. Incapacidad, persistente o recurrente, para obtener o mantener la respuesta de lubricación propia de la fase de excitación, hasta la terminación de la actividad sexual. B. El trastorno provoca malestar acusado o dificultades en las relaciones interpersonales. C. El trastorno sexual no se explica mejor por la presencia de otro trastorno (excepto otra disfunción sexual) y no es debido exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas o fármacos) o a una enfermedad médica. Especificar tipo: De toda la vida Adquirido Especificar tipo: General Situacional Especificar: Debido a factores psicológicos Debido a factores combinados
TRASTORNO ORGÁSMICO FEMENINO A. Ausencia o retraso persistente o recurrente del orgasmo tras una fase de excitación sexual normal. Las mujeres muestran una amplia variabilidad en el tipo o intensidad de la estimulación que desencadena el orgasmo. El diagnóstico de trastorno orgásmico femenino debe efectuarse cuando la opinión médica considera que la capacidad orgásmica de una mujer es inferior a la que correspondería por edad, experiencia sexual y estimulación sexual recibida. B. La alteración provoca malestar acusado o dificultad en las relaciones interpersonales. C. El trastorno orgásmico no se explica mejor por la presencia de otro trastorno (excepto otro trastorno sexual) y no es debido exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas o fármacos) o a una enfermedad médica. Especificar tipo: De toda la vida Adquirido Especificar tipo: General Situacional Especificar: Debido a factores psicológicos Debido a factores combinados
VAGINISMO A. Aparición persistente o recurrente de espasmos involuntarios de la musculatura del tercio externo de la vagina, que interfiere el coito. B. La alteración provoca malestar acusado o dificultad en las relaciones interpersonales. C. El trastorno no se explica mejor por la presencia de otro trastorno (p. ej., trastorno de somatización) y no es debido exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica. Especificar tipo: De toda la vida Adquirido Especificar tipo: General Situacional Especificar: Debido a factores psicológicos Debido a factores combinados
FOBIAS Trastorno por aversión al sexo A. Aversión extrema persistente o recidivante hacia, y con evitación de, todos (o prácticamente todos) los contactos sexuales genitales con una pareja sexual. B. La alteración provoca malestar acusado o dificultades en las relaciones interpersonales. C. El trastorno sexual no se explica mejor por la presencia de otro trastorno (excepto otro trastorno sexual). Especificar tipo: De toda la vida Adquirido Especificar tipo: General Situacional Especificar: Debido a factores psicológicos Debido a factores combinados
DISFUNCIONES SEXUALES: TRATAMIENTO Lo más importante para enfrentar las disfunciones sexuales es el diagnóstico: debe precisarse en lo posible si tienen o no causa orgánica; asimismo, se debe realizar una historia rigurosa del desarrollo psicosexual (creencias, valores) de la paciente, de la relación de pareja y de evolución de su vida sexual. Una vez precisado el diagnóstico, se inicia el tratamiento, de preferencia a la pareja consultante, pero también puede tratarse a un individuo solo, aunque con la participación activa del miembro no presente en la sesión. El terapeuta debe sentirse comodo con el tema, a fin de acoger la consulta empáticamente y su actitud debe ser no enjuiciadora.
DISFUNCIONES SEXUALES: TRATAMIENTO En las disfunciones sexuales el objetivo principal de la terapia es: Bloquear la ansiedad que ha generado la disfunción, o que es producto de esta. Re-erotizar el vínculo Ir creando, mediante tareas progresivas de intimidad, la confianza y seguridad suficientes que permitan a la pareja restablecer su sexualidad normal
DISFUNCIONES SEXUALES; TRATAMIENTO: Prescripciones básicas Suspende el coito Focalización sensorial I Focalización sensorial II Análisis, con la pareja, de las fantasías, miedo, culpas y dificultades que surgen en el desempeño de estas tareas Otras prescripciones según el caso
DISFUNCIONES SEXUALES; TRATAMIENTO: Trastornos del deseo Suspender el coito. Búsqueda conjunta y compartida de la pareja de fantasías eróticas (erotización del pensamiento). Focalización sensorial I: se realizan caricias no exigentes, excluyendo zonas erógenas, por turno. Focalización sensorial II: Se agregan caricias y estimulación de zonas erógenas, manteniendo la prohibición del coito. Lograda esta etapa, se indica el coito: penetración lenta y sin exigencias, focalizando previamente en la interacción emocional de la pareja.
DISFUNCIONES SEXUALES, TRATAMIENTO: Trastornos de la excitación Suspender el coito. Búsqueda conjunta y compartida de la pareja de fantasías eróticas (erotización del pensamiento). Focalización sensorial I: se realizan caricias no exigentes, excluyendo zonas erógenas, por turno. Focalización sensorial II: Se agregan caricias y estimulación de zonas erógenas, manteniendo la prohibición del coito. Lograda esta etapa, se indica el coito: penetración lenta y sin exigencias, focalizando previamente en la interacción emocional de la pareja.
DISFUNCIONES SEXUALES, TRATAMIENTO:TRASTORNO DE LA FASE DEL ORGASMO Trastorno primario de la fase orgásmica a) Indicar la suspensión del coito. b) Examen cuidadoso, por parte de la mujer, de sus genitales: práctica de autoestimulación a solas (masturbación), acompañada de fantasías eróticas. Una vez obtenida la respuesta erótica, se dan tareas con el compañero. 2. Focalización sensorial I. 3. Focalización sensorial II. 4. Masturbación hasta el orgasmo con la pareja. 5. Coito con estimulación genital por parte de la pareja.
DISFUNCIONES SEXUALES, TRATAMIENTO:TRASTORNO DE LA FASE DEL ORGASMO Trastorno secundario de la fase orgásmica Se prohíbe el coito y el orgasmo ( se bloque a así la búsqueda obsesiva y la angustia consecuente). Se prescribe el coito sin orgasmo, centrado en la actividad erótica lúdica ( juego amoroso ) del encuentro sexual. Cuando la paciente siente que ha logrado un alto nivel de excitación se le pueden indicar 2 maniobras a) Auto estimulación con empuje pélvico: acercar la pelvis al compañero con movimientos rítmicos. b) Maniobras del “puente”: estimulación manual por parte del compañero de la zona púbica y clítoris de la mujer pre y postpenetración. Una vez logrado el orgasmo, la maniobra de puente se interrumpe y en los sucesivos encuentros suele no ser necesaria. Las mujeres adquieren más seguridad al recuperar su potencial orgásmico, pierden el temor al descontrol, a estar enfermas y recuperan el agrado y el placer que produce el sexo.
DISFUNCIONES SEXUALES, TRATAMIENTO: VAGINISMO El principal responsable de esta disfunción es el miedo al dolor y en muchas pacientes, una evitación fóbica (fobia encubierta). El vaginismo no priva a la mujer de tener placer; pero generalmente es muy resentido por su pareja.
DISFUNCIONES SEXUALES, TRATAMIENTO: VAGINISMO Indicaciones: Suspensión del coito. Que la paciente en una situación de tranquilidad examine sus genitales, los conozca y los dibuje. Trabajar terapéuticamente con sus fantasias “de daño” y “dolor” educación sexual. La paciente a solas inicia un proceso de dilatación progresiva de la vagina. Con ayuda o no de guantes y/o lubricantes, va insertando un dedo en la vagina, hasta sentirlo cómodo, manteniendo ella el control de la situación. Cuando ha logrado esto, lo realiza con dos, y hasta tres dedos. Luego se realizan tareas de focalización sensorial I y II; y con un alto nivel de excitación, se indica inserción de los dedos de la pareja. Alcanzando un alto nivel de excitación, se indica penetración sin movimientos, bajo control de la paciente. Una vez obtenida la penetración, se continúan las indicaciones hasta que la paciente pierde el temor a la penetración y la pareja prosigue su vida sexual normal.
DISFUNCIONES SEXUALES, TRATAMIENTO: FOBIAS SEXUALES Son mujeres portadoras de una gran angustia frente a la posibilidad de un encuentro sexual. Algunas fobias pueden referirse específicamente a aspectos del acto sexual (ej. Aspectos genitales, olores) y, como consecuencia de esta ansiedad, generan una gran cantidad de conductas evitativas para protegerse. Una de ellas es la inhibición activa del deseo y el boicot sistemático de la posibilidad de un encuentro sexual. En estos casos es muy importante la historia personal de la paciente y la identificación del estímulo fóbico. Si la angustia es muy intensa se sugiere sedar con ansiolíticos y probablemente antidepresivos. Una vez identificado el estímulo fóbico, se trabaja con desensibilización sistemática. Se recurre a la relajación e imaginería, en presencia o no del compañero. Cuando esto se ha logrado, se prescriben tareas de focalización sensorial, lentas y cuidadosas, deteniéndose cada vez que aparecen indicios de angustia. No se debe presionar a la paciente, la cual gradualmente superará su abversión.