Fisiopatología 2008 Tiroides Dr Francisco Bermúdez Cordero UCR - HSJD

Glándula tiroides El órgano endocrino más grande Cara anterior del cuello Tiene forma de H Pesa entre 10 y 20 gramos Relación con el largo de la falange distal del examinado

Funciónes de la Glándula Tiroides Secretar yodotironinas Tetrayodotironina (T4 o Tiroxina) Triyodotironina (T3) Tirocalcitonina (calcitonina) Participa de la regulación del metabolismo del calcio Secretada por las células parafoliculares

Histología de la Tiroides Formada por folículos llenos de coloide Rodeados por una capa de células epiteliales Sintetizan tiroglobulina  al lumen folicular Biosíntesis de hormonas tiroideas ocurre en la interfase célula-coloide Endocitosis al lumen Exocitosis al torrente sanguíneo

Síntesis, almacenaje y secreción de hormonas tiroideas Células tiroideas concentran yodo por la acción de la bomba de Na+ K+ ATP=asa en la membrana basal Concentración de yodo intracelular 25 a 50 X la del plasma (atrapamiento) Contenido de yodo intracelular +/- 600 µg/g de tejido

Yodo intracelular es rapidamente oxidado a forma más reactiva en presencia de peroxidasa principalmente en la membrana apical Rápidamente organificado Se incorpora a a grupos tirosilo de la tiroglobulina sintetizada por las células foliculares Los grupos tirosilo son yodizados en una o dos posiciones formando mono (MIT) y di ( DIT) yodo-tironinas en la molécula de tiroglobulina

Tales reacciones ocurren en la interfase célula folicular-coloide, antes de la secreción de la tiroglobulina al coloide TSH estimula : Captación Organificación Síntesis de tiroglobulina Acoplamiento Incorporación del coloide dentro de las células foliculares por endocitosis También los pasos que siguen

Las gotas de coloide intracelular se funden con los lisosomas que contienen proteasas que migran rápidamente al sitio de endociosis -----> degradación de las moléculas de tiroglobulina y las unidades yodadas ingresan al citoplasma. Las moléculas de MIT y DIT son rápidamente deyodizadas por desalogenasas citoplásmicas y los resíduos de tirosil y yodo pueden ser re-utilizados en la síntesis de tiroglobulina nueva T 3 y T4 son liberadas a la circulación general

Hormonas tiroideas Respecto al metabolismo del yodo 59 a 65 % yodo Tironinas yodadas Derivan de la yodización de los anillos fenólicos de los resíduos de tirosina en la tiroglobulina Forman MIT y DIT Por acoplamiento forman T3 y T4

TSH Origen Hipofisiario Hormona glicoproteica Compuesta por 2 subunidades:  y  31 Kda Inhibidores de la secreción de TSH: Dopamina Glucocorticoides Somatostatina…

… TSH La TRH es el principal regulador positivo de la síntesis y secreción de TSH Las hormonas tiroideas son el regulador dominante de la producción de TSH La TSH se libera en forma pulsátil Presenta ritmo circadiano con máxima liberación por la noche Tiene una vida media plsmática de 50 minutos

Caacterísticas de la TSH Es el mejor marcador del estado de la función tiroidea Hormonas tiroideas son el regulador dominante de la producción de TSH Liberación en pulsos

Yodotironinas producidas por la glándula tiroides La principal es la tiroxina (T4) Concentración de las hormnas tiroideas En la glándula es T3 ± 15 µg / g (0.02 µmol / L) T4 ± 200 µg / g (0.3 µmol / L) En plasma: T3 1.4-30 nmol / L T4 60 - 160 nmol / L

Metabolismo del yodo Escaso en las montañas Abundante en las costas La glándula tiroides atrapa y concentra yodo Sintetiza y almacena hormonas tiroideas en la tiroglobulina Ingesta < 50 g de yodo por día  bocio e hipotiroidismo

Indices de consumo y metabolismo del yodo Yoduria de 24 horas refleja la ingesta de yodo La captación de radioyodo es: Inversamente proporcional al tamaño del “pool” de yodo y Directamente proporcional a la actividad tiroidea

Síntesis y secreción de hormonas tiroideas - 1 ATRAPAMIENTO. Transporte activo de I- a través de la membrana basal a la célula tiroidea OXIDACION. Del yodo y yodización de de los residuos de tirosilo en la tiroglobulina ACOPLAMIENTO de las moléculas de yodotirosina dentro de la tiroglobulina para formar T3 y T4

PROTEOLISIS de la tiroglobulina con la liberación de yodotironinas y yodo tirosinas DEYODIZACION de yodotirosinas dentro de la célula tiroidea con conservación y reutilización del yodo liberado 5’ DEYODIZACION intratiroidea de T4 a T3 . bajo ciertas circunstancias

Transporte de Hormonas Tiroideas Globulina transportadora de hormonas tiroideas Transtiretina (TBPA) Albumina

GLOBULINA TRANSPORTADORA DE TIROXINA (TBG) 1. Transporta 70 % de las hormonas tiroideas circulantes 2. Andrógenos, glucocorticoides y enfermedad no tiroidea severa  TBG

GLOBULINA TRANSPORTADORA DE TIROXINA (TBG) 3. Salicilatos, fenitoína, fenilbutazona y diazepan compiten con las hormonas tiroideas por los sitios de ligadura 4. Heparina estimula protein lipasa que libera ácidos grasos libres que desplazan a las hormonas tiroideas de la TBG

TRANSTIRETINA O TBPA 1. Transporta 10 % de la T4 circulante 2. Mínima afinidad por T3

ALBUMINA 1. Transporta 15 % de las hormonas tiroideas 2. Principal fuente de T4 y T3 libres

Receptores de Hormonas Tiroideas La hormona libre atraviesa la membrana celular Por difusión Por transportador En citoplasma se fija a receptor nuclear específico T4  5’ deyodinasa  T3 (hormona activa)

Efectos Fisiológicos de las Hormonas Tiroideas 1 DESARROLO FETAL T. Fetal es funcionante a las ± 11semanas Poco transporte transplacentario madre-feto Permite desarrollo cerebral temprano Hs. Tiroideas necesarias para: Desarrollo cerebral y Maduración esquelética fetales

Efectos Fisiológicos de las Hormonas Tiroideas 2. EFECTOS METABOLICOS Î consumo de oxígeno Producción de calor Î formación de radicales libres 3. EFECTOS CARDIOVASCULARES Efectos inotrópico y cronotrópicos +

Efectos Fisiológicos de las Hormonas Tiroideas 4. EFECTO SIMPATICO  receptores  adrenérgicos en Músculos cardíaco y esquelético Tejido adiposo y Linfocitos  receptores  adrenérgicos en corazón Amplifican acción de catecolaminas

Efectos Fisiológicos de las Hormonas Tiroideas 5. EFECTOS PULMONARES Mantienen los estímulos normales de hipoxia e hipercapnia sobre el centro respiratorio 6. EFECTOS GASTROINTESTINALES  la motilidad intestinal

Efectos Fisiológicos de las Hormonas Tiroideas EFECTOS HEMATOLOGICOS Por  de las demandas de O2 en el hipertiroidismo aumentan: Producción de eritropoyetina Eritropoyesis Volumen sanguíneo no  por Hemodilución  del recambio de eritrocitos

Efectos Fisiológicos de las Hormonas Tiroideas 8. EFECTOS ESQUELETICOS De remodelación ósea con predominio de la resorción Calcemia Calciuria Excreción de marcadores de resorción ósea

Efectos Fisiológicos de las Hormonas Tiroideas 9. EFECTOS NEUROMUSCULARES En el hipertiroidismo hay: Pérdida de tejido muscular Miopatía Creatinuria expontánea ocasional Cambios en los ROT

Efectos Fisiológicos de las Hormonas Tiroideas 10. LIPIDOS Y CARBOHIDRATOS Aumentan Gluconeogénesis Glucogenólisis Absorción intestinal de glucosa Liberación de ácidos grasos y glicerol por lipólisis Disminuyen Colesterolemia

Efectos Fisiológicos de las Hormonas Tiroideas 11. ENDOCRINOLOGICOS Aceleran recambio metabólico de drogas y hormonas (ej. cortisol) Trastornan ovulación tanto en hiper como en hipotiroidismo Infertilidad > en hipotiroidismo Producen hiperprolactinemia por  TRH en hipotiroidismo

HIPOTIROIDISMO Es de inicio lento De diagnóstico a veces difícil Frecuente en personas mayores Los síntomas se pueden confundir con los del envejecimiento

CONSECUENCIAS DEL HIPOTIROIDISMO EN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Deteroro de la memoria Indiferencia y apatía Enlentecimiento mental y físico Hablado lento y ronco Fatiga, somnolencia e intolerancia al ejercicio Ataxia cerebelosa Neuropatía periférica (Tunel Carpal) Retardo mental (neonatos e infantes)

CONSECUENCIAS DEL HIPOTIROIDISMO EN EL SISTEMA CARDIOVASCULAR Bradicardia Derrame pericárdico ECG con voltajes bajos Hipertensión arterial (30 %). Reversible Hipercolesterolemia ( de EAC)

CONSECUENCIAS DEL HIPOTIROIDISMO EN EL SISTEMA RESPIRATORIO Respuesta  a hipercapnia o hipoxia Depresión del estímulo respiratorio Derrame pleural Apnea del sueño Hipersensibilidad a sedantes

CONSECUENCIAS DEL HIPOTIROIDISMO EN EL SISTEMA GASTROINTESTINAL Disminución de la motilidad intestinal Constipación Ileo paralítico Megacolon hipotiroideo

CONSECUENCIAS DEL HIPOTIROIDISMO EN EL SISTEMA MUSCULOESQUELETICO Reflejos osteotendinosos lentos Rigidez muscular Calambres Aumento del volumen muscular Debildad muscular

CONSECUENCIAS DEL HIPOTIROIDISMO EN LA PIEL Resequedad y aspereza Hiperqueratosis Cabello ralo y fino Disminución de pelo y vello corporal Uñas quebradizas Carotenemia Edema duro

CONSECUENCIAS DEL HIPOTIROIDISMO EN LOS SISTEMAS METABOLICO Y ENDOCRINOLOGICO Disminución del metabolismo basal Intolerancia al frío Aumento de peso Disminución del recambio de T4 Disminución del metabolismo de drogas Hiperprolactinemia y galactorrea Menorragia e infertilidad Aumento de volumen de la silla turca

HIPERTIROIDISMO Manifestaciones clínicas asociados a niveles circulantes elevados de hormonas tiroideas. Hipertiroidismo / tirotoxicosis

Causas de hipertiroidismo 1. Enfermedad de Graves,Basedow y Parry La causa más común, 2. Adenomas tóxicos: Adenoma único, autónomoAdenomas múltiples Enfermedad de Plumer: BMN Tóxico 3. Tiroiditis sub-aguda 4. Enfermedad de Jod Basedow 5. Tirotoxicosis facticia 6. Struma ovarii

7. TSH oma 8. Tiroiditis de Hashimoto (transitorio) 9. Embarazo y tumores del trofoblasto 10. Carcinoma de tiroides 11. Tirotoxicosis asociada a amiodarona 3 % de los pacientes que toman amiodarona

CONSECUENCIAS DEL HIPERTIROIDISMO EN EL SNC Nerviosismo Labilidad emocional Temblor fino Fatiga agitada Hiperreflexia Trastornos del sueño Trastornos oculares simpáticos Apatía (en viejos}

CONSECUENCIAS DEL HIPERTIROIDISMO EN EL APARATO DIGESTIVO Aumento de la motilidad intestinal Hiperdefecación Diarrea

CONSECUENCIAS DEL HIPERTIROIDISMO EN EL SISTEMA MUSCULOESQUELETICO Debilidad muscular proximal Atrofia muscular Hiperreflexia Osteoporosis

CONSECUENCIAS DEL HIPERTIROIDISMO EN LA PIEL Aterciopelada (húmeda y fina) Caliente Onicolisis Pelo fino Caída de cabello Hiperhidrosis

CONSECUENCIAS DEL HIPERTIROIDISMO EN LOS SISTEMAS METABOLICO Y ENDOCRINOLOGICO Intolerancia al calor Aumento de peso con apetito conservado o aumentado Oligomenorrea o amenorrea Ginecomastia

SINDROME DEL T3 BAJO SINONIMOS: Síndrome del T3 bajo Síndrome del eutiroideo enfermo Síndrome de enfermedad no tiroidea

SINDROME DEL T3 BAJO SE ASOCIA A: Enfermedad sistémica severa Trauma Cirugía Pérdida importante de peso Trastornos siquiátricos Anorexia Alteración en las hormonas tiroideas correlaciona con la severidad de la enfermedad

SINDROME DEL T3 BAJO El descenso del nivel de T3 representa el final del espectro de la respuesta del Sistema Endocrinológico a la enfermedad con aumento de: ACTH Cortisol Citokinas (TNF e Interleukinas 1 y 6)

VARIANTES DEL SINDROME DEL T3 BAJO 1. T3 bajo con T4 normal Es la forma más común Hay  de la deyodización de T4 a T3 Por  de la 5’ deyodinasa rT3 no se metaboliza a rT2 Disminuye el recambio proteico