Lic Angélica Castañeda

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1 Lic Angélica Castañeda
Tiroides Lic Angélica Castañeda

2 Tiroides La glándula tiroides está ubicada en la zona central e inferior del cuello. Secreta tiroxina (T4) y triyodotironina (T3) que regulan el metabolismo. Secreta calcitonina, la cual regula los niveles de calcio y fósforo en la sangre.

3 Funciónes de la Glándula Tiroides
Secretar yodotironinas Tetrayodotironina (T4 o Tiroxina) Triyodotironina (T3) Tirocalcitonina (calcitonina) Participa de la regulación del metabolismo del calcio Secretada por las células parafoliculares

4 - - Eje hipotálamo-hipófiso-tiroideo TIROIDES HIPOTÁLAMO TRH HIPÓFISIS
TSH TIROIDES T4,T3

5 Ritmo circadiano de la secreción de TSH
sueño

6 Producción y almacenamiento
Folículos tiroídeos El coloide está compuesto por la tiroglobulina. El yodo (dieta) se fija a la tiroglobulina (organificación)

7 Hormonosíntesis Captación del iodo plasmático mediante la bomba de ioduro de la célula tiroidea. Oxidación del iodo Organificación de la tiroglobulina (MIT y DIT) Formación de tiroxina (T4) y triyodotironina (T3) Almacenamiento de tiroglobulina en el coloide Captación de gotitas de coloide por parte de la célula tiroidea por pinocitosis y rotura proteolítica de los enlaces tiroglobulina-hormonas tiroideas Liberación a la circulación

8 TSH Origen Hipofisiario Hormona glicoproteica
Compuesta por 2 subunidades:  y  31 Kda Inhibidores de la secreción de TSH: Dopamina Glucocorticoides Somatostatina…

9 … TSH La TRH es el principal regulador positivo de la síntesis y secreción de TSH Las hormonas tiroideas son el regulador dominante de la producción de TSH La TSH se libera en forma pulsátil Presenta ritmo circadiano con máxima liberación por la noche Tiene una vida media plsmática de 50 minutos

10 T3 y T4 La mayor parte (99%) de la T4 y la T3 circulan inactiva (ligada a proteínas transportadoras) y sólo en una proporción muy pequeña en su forma libre (activa). La T4 se secreta aproximadamente 10 veces más rápido que la T3, pero esta última es más potente. En el hígado, riñón y en otros órganos la T4 se convierte en T3. La inactivación de los excedentes, se realiza en el hígado. La eliminación es por la bilis, orina, saliva, mucosa gástrica y la leche materna

11 Acciones de las hormonas tiroídeas
Estimulan el consumo de oxígeno de la mayor parte de las células. Ayudan en la regulación del metabolismo de los lípidos y los carbohidratos Necesarias para el crecimiento y la maduración normal (esenciales para el desarrollo óseo y para el desarrollo normal del SNC en infancia) Aumentan el metabolismo celular, con producción de calor, consumo de reservas energéticas, aumento de pérdida de agua, aumento de la ingesta alimenticia. Acciones cardiovasculares: aumentando la contractilidad y frecuencia cardiaca y disminuyendo la resistencia periférica total.

12 Regulación El control primario está mediado por la hormona estimulante de la tiroides (TSH) secretada por la adenohipófisis. La TSH responde a la hormona liberadora de tirotropina (TRH), secretada por el hipotálamo. Un exceso de hormonas tiroideas circulantes disminuye la respuesta de las células tirotropas a la TRH y un déficit de esas hormonas, aumenta su respuesta (retroalimentación negativa)

13 Metabolismo del yodo Escaso en las montañas Abundante en las costas
La glándula tiroides atrapa y concentra yodo Sintetiza y almacena hormonas tiroideas en la tiroglobulina Ingesta < 50 g de yodo por día  bocio e hipotiroidismo

14 Síntesis y secreción de hormonas tiroideas - 1
ATRAPAMIENTO. Transporte activo de I- a través de la membrana basal a la célula tiroidea OXIDACION. Del yodo y yodización de de los residuos de tirosilo en la tiroglobulina ACOPLAMIENTO de las moléculas de yodotirosina dentro de la tiroglobulina para formar T3 y T4

15 PROTEOLISIS de la tiroglobulina con la liberación de yodotironinas y yodo tirosinas
DEYODIZACION de yodotirosinas dentro de la célula tiroidea con conservación y reutilización del yodo liberado 5’ DEYODIZACION intratiroidea de T4 a T3 . bajo ciertas circunstancias

16 Receptores de Hormonas Tiroideas
La hormona libre atraviesa la membrana celular Por difusión Por transportador En citoplasma se fija a receptor nuclear específico T4  5’ deyodinasa  T3 (hormona activa)

17 Efectos Fisiológicos de las Hormonas Tiroideas
1 DESARROLO FETAL T. Fetal es funcionante a las ± 11semanas Poco transporte transplacentario madre-feto Permite desarrollo cerebral temprano Hs. Tiroideas necesarias para: Desarrollo cerebral y Maduración esquelética fetales

18 Efectos Fisiológicos de las Hormonas Tiroideas
2. EFECTOS METABOLICOS Î consumo de oxígeno Producción de calor Î formación de radicales libres 3. EFECTOS CARDIOVASCULARES Efectos inotrópico y cronotrópicos +

19 Efectos Fisiológicos de las Hormonas Tiroideas
4. EFECTO SIMPATICO  receptores  adrenérgicos en Músculos cardíaco y esquelético Tejido adiposo y Linfocitos  receptores  adrenérgicos en corazón Amplifican acción de catecolaminas

20 Efectos Fisiológicos de las Hormonas Tiroideas
5. EFECTOS PULMONARES Mantienen los estímulos normales de hipoxia e hipercapnia sobre el centro respiratorio 6. EFECTOS GASTROINTESTINALES  la motilidad intestinal

21 Efectos Fisiológicos de las Hormonas Tiroideas
EFECTOS HEMATOLOGICOS Por  de las demandas de O2 en el hipertiroidismo aumentan: Producción de eritropoyetina Eritropoyesis Volumen sanguíneo no  por Hemodilución  del recambio de eritrocitos

22 Efectos Fisiológicos de las Hormonas Tiroideas
8. EFECTOS ESQUELETICOS De remodelación ósea con predominio de la resorción Calcemia Calciuria Excreción de marcadores de resorción ósea

23 Efectos Fisiológicos de las Hormonas Tiroideas
9. EFECTOS NEUROMUSCULARES En el hipertiroidismo hay: Pérdida de tejido muscular Miopatía Creatinuria expontánea ocasional

24 Efectos Fisiológicos de las Hormonas Tiroideas
10. LIPIDOS Y CARBOHIDRATOS Aumentan Gluconeogénesis Glucogenólisis Absorción intestinal de glucosa Liberación de ácidos grasos y glicerol por lipólisis Disminuyen Colesterolemia

25 Efectos Fisiológicos de las Hormonas Tiroideas
11. ENDOCRINOLOGICOS Aceleran recambio metabólico de drogas y hormonas (ej. cortisol) Trastornan ovulación tanto en hiper como en hipotiroidismo Infertilidad > en hipotiroidismo Producen hiperprolactinemia por  TRH en hipotiroidismo

26 HIPOTIROIDISMO Es de inicio lento De diagnóstico a veces difícil
Frecuente en personas mayores Los síntomas se pueden confundir con los del envejecimiento

27 CONSECUENCIAS DEL HIPOTIROIDISMO EN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Deteroro de la memoria Indiferencia y apatía Enlentecimiento mental y físico Hablado lento y ronco Fatiga, somnolencia e intolerancia al ejercicio Ataxia cerebelosa Neuropatía periférica (Tunel Carpal) Retardo mental (neonatos e infantes)

28 CONSECUENCIAS DEL HIPOTIROIDISMO EN EL SISTEMA CARDIOVASCULAR
Bradicardia Derrame pericárdico ECG con voltajes bajos Hipertensión arterial (30 %). Reversible Hipercolesterolemia ( de EAC)

29 CONSECUENCIAS DEL HIPOTIROIDISMO EN EL SISTEMA RESPIRATORIO
Respuesta  a hipercapnia o hipoxia Depresión del estímulo respiratorio Derrame pleural Apnea del sueño Hipersensibilidad a sedantes

30 CONSECUENCIAS DEL HIPOTIROIDISMO EN EL SISTEMA GASTROINTESTINAL
Disminución de la motilidad intestinal Constipación Ileo paralítico Megacolon hipotiroideo

31 CONSECUENCIAS DEL HIPOTIROIDISMO EN EL SISTEMA MUSCULOESQUELETICO
Reflejos osteotendinosos lentos Rigidez muscular Calambres Aumento del volumen muscular Debildad muscular

32 CONSECUENCIAS DEL HIPOTIROIDISMO EN LA PIEL
Resequedad y aspereza Hiperqueratosis Cabello ralo y fino Disminución de pelo y vello corporal Uñas quebradizas Carotenemia Edema duro

33 CONSECUENCIAS DEL HIPOTIROIDISMO EN LOS SISTEMAS METABOLICO Y ENDOCRINOLOGICO
Disminución del metabolismo basal Intolerancia al frío Aumento de peso Disminución del recambio de T4 Disminución del metabolismo de drogas Hiperprolactinemia y galactorrea Menorragia e infertilidad Aumento de volumen de la silla turca

34 HIPERTIROIDISMO Manifestaciones clínicas asociados a niveles circulantes elevados de hormonas tiroideas. Hipertiroidismo / tirotoxicosis

35 Causas de hipertiroidismo
1. Enfermedad de Graves,Basedow y Parry La causa más común, 2. Adenomas tóxicos: Adenoma único, autónomoAdenomas múltiples Enfermedad de Plumer: BMN Tóxico 3. Tiroiditis sub-aguda 4. Enfermedad de Jod Basedow 5. Tirotoxicosis facticia 6. Struma ovarii

36 7. TSH oma 8. Tiroiditis de Hashimoto (transitorio) 9. Embarazo y tumores del trofoblasto 10. Carcinoma de tiroides 11. Tirotoxicosis asociada a amiodarona 3 % de los pacientes que toman amiodarona

37 CONSECUENCIAS DEL HIPERTIROIDISMO EN EL SNC
Nerviosismo Labilidad emocional Temblor fino Fatiga agitada Hiperreflexia Trastornos del sueño Trastornos oculares simpáticos Apatía (en viejos}

38 Aumento de la motilidad intestinal Hiperdefecación Diarrea
CONSECUENCIAS DEL HIPERTIROIDISMO EN EL APARATO DIGESTIVO Aumento de la motilidad intestinal Hiperdefecación Diarrea

39 Debilidad muscular proximal Atrofia muscular Hiperreflexia
CONSECUENCIAS DEL HIPERTIROIDISMO EN EL SISTEMA MUSCULOESQUELETICO Debilidad muscular proximal Atrofia muscular Hiperreflexia Osteoporosis

40 Aterciopelada (húmeda y fina) Caliente Onicolisis Pelo fino
CONSECUENCIAS DEL HIPERTIROIDISMO EN LA PIEL Aterciopelada (húmeda y fina) Caliente Onicolisis Pelo fino Caída de cabello Hiperhidrosis

41 CONSECUENCIAS DEL HIPERTIROIDISMO EN LOS SISTEMAS METABOLICO Y ENDOCRINOLOGICO
Intolerancia al calor Aumento de peso con apetito conservado o aumentado Oligomenorrea o amenorrea Ginecomastia

42 Regulación Hormonal del metabolismo del calcio

43 Contenido y Distribución del Calcio, Fosfato y Magnesio
Total corporal % en hueso % extraoseo Calcio g 98-99% 1-2% Fosfato g 80-85% 15-20% Magnesio 22-25 g 60 % 40 %

44 Funciones Fisiológicas del Calcio
Celulares Crecimiento división celular Estabilización de membranas Excitabilidad y permeabilidad de las membrana plasmática Transporte de iones a través de la membrana plasmática Regulación enzimática Excitabilidad nerviosa Secreción de hormonas Secreción exocrina Neurotransmisores Contracción muscular Extracelulares Mineralización Cofactor de factores de coagulación

45 Homeostasis del Calcio intracelular
Mitocondrias Retículo Sarcoplásmico: Músculo estriado ( 10 -3) Canales de calcio Potenciales eléctricos Hormonas, neurotransmisores Proteínas ligadoras de Calcio: mem. plasmática mem de organelas intracelulares Mitocondrias, Sarcoplasma, Ap. Golgi, lisosomas, calciosomas Calmodulina y la troponina C

46 Metabolismo del Calcio
Sangre: 500 mg/dia mg/dl 50%forma iónica 40% unido proteínas 10% ligado lactato, fosfato, sulfato

47 Mantenimiento de los niveles de Calcio total en especial la forma iónica.
Parathormona: acción rápida Calcitriol (1,25-dihidroxi vitamina D3): acción lenta Calcitonina Los niveles de calcio siempre se mantiene por encima de los mg/dl

48 Control de la secreción
Acción Control de la secreción Paratohormona (PTH) los niveles plasmáticos de Ca+2 y Mg2+ los niveles plasmáticos de fósforo al aumentar la tasa de absorción de Ca2+ y Mg2+ de la dieta. el numero y actividad de los osteoclastos absorción renal de Ca2+ secreción renal de potasio y favorece la formación de calcitriol Un nivel plasmático bajo de Ca2+ estimula la secreción. Un nivel plasmático elevado de Ca2+ inhibe la secreción

49 Acción Secreción Calcitriol Compuesto esteriodeo, sintetizado a partir de la VitD Acciones similares a la PTH Calcitonina Suprime la perdida del Ca2+ del hueso Dominancia: previene hipercalcemia en el esqueleto Secretada por las células parafoliculares o células C Niveles elevados de Ca2+ No hay retroalimentatacion entre ellas

50 Regulación - PTH [ ] Ca +2 en el liquido extracelular
El descenso de calcemia (fracción iónica) elevación de lo niveles plasmáticos. Controlar la homeostasis del calcio, sobre el hueso y riñon e indirecta sobre el intestino. Evita a Hipocalcemia.

51 Mecanismos de Acción La PTH se une a receptores de en las células efectoras. Se producen dos tipos de acciones: Estimulación de la adenilciclasa con aumento del AMPc en la célula Modificación de la permeabilidad en la membrana que determina el ingreso de calcio.

52 Posee acciones contrapuestas sobre el tejido óseo
Sobre el hueso: Posee acciones contrapuestas sobre el tejido óseo Tiene efecto anabólico, favoreciendo la formaciones de hueso nuevo Predominante acción estimuladora de la resorción ósea La PTH incrementa la diferenciación de las células precursoras hacia osteoclastos, aumentando su numero La PTH estimula la actividad de los osteoclastos. No existen receptores en estas células, si en osteoblasto Primero solubilizan el mineral y luego digieren la matriz orgánica

53 Inhibe la reabsorción de fosfato.
Sobre el riñón: La PTH  estimula la reabsorción tubular de calcio disminuyendo su excreción por orina. Estimula la enzima  1-alfa hidroxilasa en el túbulo proximal, esta Solo controla el 10% del total de la reabsorción de dicho ion, tiene importantes efectos. Estimula sintesis de 25-OH-vitamina D-1-hidroxilasa. (mitocondrias) Cataliza formaciones del metabolito de Vit D Inhibe la reabsorción de fosfato. El incremento de la fosfaturia tiende a prevenir la formación de fosfato de calcio que se depositarían en los tejidos blandos, reduciendo el efecto hipercalcemiante.

54 Sobre el intestino: Actúa indirectamente al estimular la síntesis renal de la 1,25-dihidroxi-vitamina D3 Favorece la absorción intestinal de calcio y fosfato.

55 Riñon Vitamina D (calciferol o calcitrol)
Tomada de la dieta o generada por la piel por la radiación de rayos UV. Esta se hidroliza en el hígado luego es transportada al riñón donde se modifica a la forma activa: dihidroxicolecaliferol Hormona es llevada al intestino donde estimula la absorción del Ca+ y al hueso causando mineralización del mismo Con la hormona paratiroides estas son responsable de mantener el Ca++ plasmático y los niveles de fósforo para la función normal del sistema neuromuscular.

56 Sobre el hueso: Sobre Riñon:
1,25(OH)2D3 estimula la mineralización ósea. Sobre los osteoblastos actúa favoreciendo la síntesis de osteoclastina e incrementando la actividad de los recetores para factores de crecimiento. Induce la liberación de osteoclastos un factor estimulador producido por los osteoblastos. Estimulador de la resorción ósea. Sobre Riñon: Autorregulación, a través de la 25(OH)D3-1-hidroxilasa

57 Inhibición a nivel de reabsorción intestinal
Calcitriol y PTH Células principales de la paratiriodes posee receptores para 1,25 (OH)2D3, niveles elevados inhibe síntesis PTH Inhibición a nivel de reabsorción intestinal Sobre el Intestino: Estimula la absorción intestinal de calcio y fosfato. Acción mediada por una proteína ligadora de calcio, calbindina D. Otras acciones: Diferenciaciones de los células hematopoyeticas. Estimula maduración células de la epidermis. Inhibe crecimiento de algunos tumores.

58 Calcitonina Hormona peptídica que interviene en la regulación del metabolismo del calcio y fósforo. Se produce en las células parafoliculares de la glándula tiroides. Produce la reducción de los niveles séricos de calcio oponiéndose a la acción de la hormona paratiroidea.

59 Acciones de la calcitonina
Inhibe la absorción intestinal de Ca+2 Inhibe la resorción ósea Inhibe la reabsorción de fosfato a nivel de los túbulos renales Aumenta la reabsorción absoluta de Ca+2 y Mg+ por los riñones la calcitonina es una hormona conservadora de calcio renal

60 Páncreas endocrino La unidad anátomo-funcional del páncreas endocrino son los islotes de Langerhans. Sintetizan insulina (beta), glucagón (alfa) y la somatostatina (delta).

61 Insulina Es una hormona anábolica y anticatabólica
Promueve el depósito de sustratos energéticos y la síntesis de proteínas y frena la movilización de sustratos. Sus efectos son más evidentes en la regulación de la homeostasis de la glucosa, pero también tiene un papel fundamental en la metabolización de aminoácidos, ácidos, grasos, cetoácidos y lipoproteínas.

62 Efectos sobre los hidratos de carbono
Favorece la utilización de la glucosa y frena su producción endógena. En el tejido muscular y adiposo estimula la oxidación de la glucosa. En el hígado favorece su oxidación y el depósito como glicógeno. Deprime la glicogenolisis y la neoglucogenia

63 Efectos sobre los lípidos
Favorece la síntesis de triglicéridos, y frena su hidrólisis. Disminuye la concentración de ácidos grasos libres en el plasma y su entrega al hígado. Inhibe la cetogénesis hepática y facilita la utilización periférica de los cetoácidos.

64 Efectos sobre las proteínas
Aumenta la captación de aminoácidos a nivel muscular. Favorece la síntesis proteica Inhibe la proteolisis Reduce la degradación de proteínas a aminoácidos y su oxidación.

65 Glucagón Hormona peptídica sintetizada y secretada por las células alfa del páncreas. La concentración de la glucosa es la señal fisiológica fundamental: niveles bajos la estimulan, mientras que la elevación de la glucosa, la inhibe. Los aminoácidos estimulan la secreción de glucagón.

66 Acciones del glucagón Es una hormona catabólica y tiene una importante función en la movilización de sustratos. Estimula la neoglucogenia y la glicogenolisis, activando la producción hepática endógena de glucosa. Activa la lipolisis y el transporte de ácidos grasos hacia el hígado. Tiene un rol fundamental en la cetogénesis hepática. A nivel muscular, favorece la degradación de proteínas a aminoácidos, su salida hacia el hígado y su posterior transformación a glucosa (neoglucogenia)

67 Somatostatina Secretada por las células delta pancreáticas.
La glucosa estimula su secreción con una relación dosis-respuesta. Su principal efecto es modular la absorción intestinal de sustratos, ya que inhibe las funciones endocrinas, exocrinas y motoras del tracto gastrointestinal. Ejerce un efecto inhibidor sobre el glucagón e insulina.

68 INSULINA Estructura : PM 6000. 51 aa
Cadena a: 21 aa ; cadena b : 30 aa.   Respuesta de la insulina a la glucosa : diferencias entre glucosa oral e IV (GIP, Glucagón-like peptide). Glucemia < 50 mg/dl : no secreción Glucemia = 150 mg /dl : respuesta semimáxima Glucemia = 300 mg/dl : respuesta máxima. Fases de la secreción: Primera : aguda, < 2% contenido pancreático. Segunda : lenta y persistente en tanto se mantiene la glucemia elevada.

69 Mecanismo de la secreción:
GUT2-glucoquinasa : presentes tanto en hígado como en páncreas (deficiencia= diabetes tipo adulto del joven): generación de ATP Cierre de canales de K+ dependientes de ATP : despolarización, entrada ce calcio. :Potenciación por otros factores. Estímulos dependientes de AMPc : fosforilación del canal (mayor cierre) 

70 REGULACIÓN SECRECIÓN Modulación de la respuesta por otros agentes estimuladores. AA  AGS Secretina,Gastrina, GLP1, glucagón CCK y Parasimpático (acetilcolina) Fármacos : sulfonilureas : cierran los canales de K  Inhibidores: Catecolaminas (a-adrenérgico) SS, galanina

71 REGULACIÓN DE LA SECRECIÓN DE INSULINA

72 ACCIONES DE LA INSULINA
Anabolizante: transporte glucosa, GLUT 4 (músculo y T.A.): aumento de su presencia en membrana Hexoquinasa hepática transporte AA transporte de K síntesis de proteínas Efectos globales en músculo, TAB e hígado: aumento de la síntesis de: ·     Glucógeno ·     Proteínas ·     Ácidos grasos ·     Lipogénesis

73 Clasificación diabetes
Tipo 1 Tipo 2 Juvenil Embarazo

74 La diabetes de tipo 1 La diabetes de tipo 1 es una enfermedad auto-inmunológica en la cual el sistema inmunológico del cuerpo destruye las células que producen la insulina, dando como resultado la ausencia, o una cantidad muy baja de insulina. Las personas con la diabetes de tipo 1 tienen que tomar insulina diariamente para poder vivir.

75 señales y los síntomas de la diabetes de tipo 1
Los siguientes son los síntomas más comunes de la diabetes de tipo 1, sin embargo, cada individuo puede experimentarlos de una forma diferente.

76 Sintomas del tipo 1 Niveles altos de azúcar en la sangre al examinarlos. Niveles altos de azúcar en la orina al examinarlos. Sed inusual. Orinar frecuentemente

77 Sintomas del tipo 1 Demasiada hambre pero al mismo tiempo perder peso.
Visión borrosa. Náusea y vómito. Debilidad extrema y cansancio. Irritabilidad y cambios en el estado de ánimo.

78 complicaciones Hipoglucemia (niveles bajos de azúcar en la sangre; algunas veces se le llama reacción a la insulina) ocurre cuando el azúcar en la sangre baja demasiado. Hiperglucemia (niveles altos de azúcar en la sangre) ocurre cuando los niveles de azúcar en la sangre son demasiado altos, y puede ser una señal de que la diabetes no está bien controlada. Cetoacidosis (coma diabética) es la pérdida del conocimiento debido a la diabetes sin tratamiento, o sin el tratamiento adecuado.

79 La diabetes de tipo 2 La diabetes de tipo 2 es el resultado de la incapacidad del cuerpo para producir suficiente insulina o para usarla apropiadamente. La diabetes de tipo 2 puede controlarse con la dieta, el ejercicio o la pérdida de peso, o puede requerir medicamentos orales, o inyecciones de insulina.

80 Causas La causa exacta de la diabetes de tipo 2 se desconoce. Sin embargo, parece que hay un factor genético que causa su desarrollo en varios miembros de la misma familia. Y, aunque una persona puede heredar la tendencia a desarrollar la diabetes de tipo 2, usualmente debe existir otro factor, como la obesidad, para que la enfermedad se desarrolle.

81 Sintomas Infecciones frecuentes que no se curan fácilmente.
Orinar frecuentemente. Demasiada hambre pero al mismo tiempo perder peso. Sed inusual. Visión borrosa.

82 Sintomas Debilidad y cansancio extremos.
Irritabilidad y cambios en el estado de ánimo. Náusea y vómito. Niveles altos de azúcar en la sangre al examinarlos. Niveles altos de azúcar en la orina al examinarlos. Piel reseca, con comezón. Hormigueo o pérdida de la sensibilidad en las manos o en los pies.

83 La diabetes gestacional
La diabetes gestacional ocurre en las mujeres embarazadas que antes no han sido diagnosticadas con diabetes. Resulta de la inhabilidad de usar la insulina presente en el cuerpo y usualmente desaparece después del nacimiento del bebé. La diabetes gestacional puede controlarse con la dieta, ejercicio, y la atención al aumento de peso. Las mujeres con la diabetes gestacional pueden tener riesgo de la diabetes de tipo 2 más tarde en sus vidas