Dr. Franco Utili Red de Urgencia Dpto. Medicina Interna S. A. R. S. Severe Acute Respiratory Syndrome o Sindrome Respiratorio Agudo Severo (SRAS) Dr. Franco Utili Red de Urgencia Dpto. Medicina Interna

3 Enero 2004

13 Enero 2004

20 Enero 2004

SARS Es una enfermedad respiratoria viral causada por un coronavirus, llamado coronavirus asociado a SARS (SARS-CoV). SARS ha sido reportado inicialmente en Asia el 12 febrero 2003 en la provincia de Guangdong al sur de China. En los siguientes meses se expandió a más de 20 países en Asia, Europa, Norteamérica antes que el SARS fuera “contenido”

SARS Desde 1 Nov 2002 hasta 31 Jul 2003: 29 paises afectados 8.098 Casos Probables 1.707 Trabajadores de la salud afectados 774 Muertes http://www.who.int

SARS Casos Probables 1 Nov 2002 – 31 Jul 2003 Revisado 26 Septiembre 2003 Area Mujer Hombre Total Edad Media (rango) Nº Muertes Letalidad (%) Nº TS afectados (%) China 2674 2607 5327 No Disponible 349 6,6% 1002 (19) Hong Kong 977 778 1755 40 (0-100) 299 17,0% 386 (22) Canada 151 100 251 49 (1-98) 43 17,1% 109 (43) Taiwan 218 128 346 42 (0-93) 37 10,7% 68 (20) Singapore 161 77 238 35 (1-90) 33 13,9% 97 (41) Viet Nam 39 24 63 43 (20-76) 5 7,9% 36 (57) Filipinas 8 6 14 41 (29-73) 2 14,3% 4 (29) Tailandia 4 9 42 (2-79) 22,2% 1 (11)c Malasia 1 30 (26-84) 40,0% 0 (0) Francia 7 49 (26 - 56) 2 (29)c Sud Africa 0   62 100,0% Estados Unidos 15 29 33 (0-83) 0,0% Total   8098 774 9,6% 1707 (21) TS: Trabajadores de la Salud

SARS Nueva enfermedad Rápida propagación Alta mortalidad. Sin tratamiento disponible a la fecha Implicaciones políticas y económicas

El costo del SARS: Estimaciones iniciales, Banco Asiático de Desarrollo Canadá 0.1%

Hong Kong connection: Hotel Metropole

Provincia Guangdong, China Hotel Metropole Hong Kong Efecto viajes y casos perdidos en la epidemia de Sars Propagación desde Hotel Metropole, Hong Kong A Provincia Guangdong, China Toronto, Canada 18 TS 4 TS Hospital 1 Hong Kong F,G 158 contactos TS y Pctes 11 contactos Cercanos A F,G 3 TS H Hospital 3 Hong Kong A H Irlanda 0 TS K K Hotel Metropole Hong Kong 99 TS (17 internos) J I J I L Hospital 4 Hong Kong B C,D,E Estados Unidos 1 TS C,D,E B Hanoi, Vietnam 37 TS 0 TS Singapore 34 TS M Hospital 2 Hong Kong B TS TS 37 contactos cercanos 21 contactos cercanos Alemania TS: Trabajadores de la Salud

Toronto - Canadá

Toronto - Canadá

Toronto - Canadá

Toronto - Canadá

SARS Ataca a adultos entre 25-70 años. Pocos casos en < 15 años (3% en <15 años en Hong Kong) Período de Incubación: 2 - 7 días Período de Susceptibilidad: 10 - 14 días El período de transmisión es hasta 10 días después de que los síntomas han desaparecido.

SARS Modo de Transmisión: directa, vía aérea a través de gotas de secreciones y saliva, así como de otro tipo de secreciones corporales. Formas Potenciales de Transmisión: Tocar la piel de personas u objetos contaminados y luego tocarse los ojos, nariz y boca

SARS Reservorio: aún por definirse, en investigación, pudiendo ser cualquier fluido corporal. Se ha encontrado que los primeros afectados tenían en común el contacto con productos derivados de animales (carne y pollo), eran además preparadores de alimentos. Personas en riesgo: convivientes y trabajadores de la salud.

Definición de Caso (Revisión de Diciembre 2003) Enfermedad Precoz: Presencia de dos o más de los siguientes síntomas: Fiebre (puede ser subjetivo) Calofríos Mialgias Cefalea Odinofagia o Rinorrea. Diarrea

Definición de Caso (Revisión de Diciembre 2003) Enfermedad Leve a Moderada Temperatura >38ºC (>100.4ºF) y uno o más hallazgos clínicos de enfermedad respiratoria baja Tos Dificultad respiratoria Disnea Hipoxia

Definición de Caso (Revisión de Diciembre 2003) Enfermedad Respiratoria Severa Criterios clínicos de enfermedad Leve a Moderada y uno o más de los siguientes hallazgos: Evidencia Radiográfica de Neumonía Síndrome de Distress Respiratorio Agudo Hallazgos Necrópsico compatible con neumonía o Síndrome de Distress Respiratorio Agudo sin una causa identificable

Criterios Epidemiológicos (Revisión de Diciembre 2003) Posible exposición a coronavirus asociado a SARS (SARS-CoV) Haber estado expuesto en los 10 días previos al inicio de los síntomas a uno o más de los siguientes hallazgos: Viaje a localidad doméstica o extranjera con reciente transmisión de SARS-CoV, sospechosa o documentada Contacto cercano con persona portadora de enfermedad respiratoria mediana a moderada o enfermedad respiratoria severa e historia de viaje en los 10 días previos al inicio de la enfermedad a localidad doméstica o extranjera con reciente transmisión de SARS-CoV, sospechosa o documentada

Criterios Epidemiológicos (Revisión de Diciembre 2003) Probable exposición a SARS-CoV Contacto cercano con persona portadora de SARS-CoV confirmado Contacto cercano con persona portadora de enfermedad respiratoria mediana a moderada o enfermedad respiratoria severa para quién la cadena de transmisión puede ser conectada a un caso confirmado de SARS-CoV dentro los 10 días previos al inicio de los síntomas

Criterios de Laboratorio (Revisión de Diciembre 2003) Detección de Anticuerpos en suero contra SARS-CoV por test validado por la CDC (ej. enzima inmunoensayo) Aislamiento de SARS-CoV en cultivos celulares Detección de ARN de SARS-CoV con PCR específico trascripción reversa, test validado por la CDC

Criterios de Exclusión (Revisión de Diciembre 2003) Diagnóstico alternativo que puede explicar plenamente la enfermedad Anticuerpos anti SARS-CoV permanece indetectable en más de 28 días de iniciada la enfermedad Caso reportado en base a un contacto que fue excluido de ser portador de la enfermedad

Agente Etiológico Coronavirus asociado al SARS

Agente Etiológico Coronavirus asociado al SARS

Agente Etiológico Coronavirus asociado al SARS J S M Peiris, S T Lai et al The Lancet 8 abril 2003)

Cuadro Clínico Se presenta un pródromo de: A veces acompañado de: Fiebre >38º C Escalofríos Espasmos musculares A veces acompañado de: Cefalea Malestar general Mialgias A veces diarrea

Cuadro Clínico Después de 3 - 7 días se inicia: Tos seca o disnea Puede presentarse hipoxemia 10 – 20% requieren ventilación mecánica

Cuadro Clínico La Rx de Tórax puede ser normal durante el pródromo febril. Posteriormente se pueden presentar patrones alveolares focales tempranos que progresan a generalizados, irregulares e intersticiales. Algunas, en etapas finales, presentan áreas de consolidación.

Evolución Radiológica Después de 3 a 7 días, se inicia con tos seca, no productiva o disnea, puede estar acompañada o progresar a la hipoxemia

Evolución Radiológica En 10 a 20% de los casos requieren ventilación mecánica. Las letalidad de 14 - 15% (20% con patología de base y >60 años)

TAC TORAX DÍA 3 DE INICIO DE SINTOMAS OPACIFICACIÓN EN REGIÓN PERIHILIAR DEL LOBULO SUPERIOR DERECHO

TAC TORAX DÍA 4 DEFINIDA CONSOLIDACIÓN CON BRONCOGRAMA AEREO EN SEGMENTO APICAL DEL LOBULO MEDIO DERECHO

Evolución Radiológica NO PRESENTAN: DERRAME PLEURAL CAVITACIONES LINFADENOPATIAS MEDIASTINALES

Exámenes de Laboratorio Es común Linfocitopenia. Glóbulos Blancos están normales o disminuidos En el acmé de la enfermedad, la media de pacientes tienen Leucopenia y Trombocitopenia (50,000- 150,000) CPK se puede elevar hasta 3.000 UI/L Transaminasas se elevan de 2-6 veces el valor normal La función renal está conservada Gases arteriales evidencian hipoxemia.

Exámenes de Laboratorio Debe realizarse Tinción de Gram y pruebas para patógenos respiratorios Virales, a través de cultivos Virales de oro-faringe, Naso-faringe y Sangre, la serología deberá realizarse a través de muestras pareadas (fase aguda y convaleciente), para realizar diagnósticos diferenciales de Neumonía Atípica (B. Catarralis, Clamydia, Micoplasma N., Legionella y Virus S. R.)

Exámenes de Laboratorio Las primeras muestras clínicas deberán ser tomadas dentro de los 5 días del inicio de los síntomas, en días alternos (1, 3, 5) Las muestras para confirmación de patología serán recolectadas en Laboratorio Central, siendo enviadas a Lab. del CDC. Esto no excluye que se realice el Dg. por clínica.

Entrevista con Dr. Fowler en Toronto, Canadá MEDSCAPE 1/Abril/03. Las muestras para estudio y exámenes de laboratorio: Hemocultivos (2) Gram y cultivo de desgarro Sub U beta (HCG) en mujeres fértiles Frotis faringeos en medios vírales de transporte Frotis naso-faringeos y aspiración Serología Radiografía de Tórax Documentación de la saturación de oxígeno Hemograma Test Protrombina ELP Creatinina Función Hepática LDH CPK Calcio Albúmina Entrevista con Dr. Fowler en Toronto, Canadá MEDSCAPE 1/Abril/03.

Algorritmo Tratamiento Hong Kong Prince of Wales Hospital Fiebre y Escalofrios Sospecha SARS IV Cefotaxima IV Levofloxacino Desaturación Ribavirina IV 1.2 g/día Hidrocortisona IV 100 mg/6h Ribavirina Oral 3.6 g/día Prednisolona Oral 1 mg/kg/día Metilprednisolona 0.5 g/día Por 2 días consecutivos

Algorritmo Tratamiento Hong Kong Prince of Wales Hospital Metil-prednisolona 0.5 g/dia Por 2 días consecutivos Persiste Fiebre Radiografia muestra signos de progresión Falla en la Saturación de oxigeno = UTI 3 o 4 pulsos de Corticoides Plasma de Convalescientes Plasmaféresis

Tratamiento Protocolo de Toronto, Canadá Antivirales: Ribavirina intravenosa 2 Grms. (dosis de carga) y 1 Grms cada 6 horas por 4 días. Luego 0.5 Grms cada 8 horas por 6 días con la opción de cambiar a ribavirina oral Antibióticos Levofloxacino 500 mg oralmente o IV una vez diaria o una combinación de Ceftriaxona 1 G IV día y Azithromicina 500 mg oralmente o IV una vez día. Entrevista con Dr. Fowler en Toronto, Canadá MEDSCAPE 1/Abril/03.

SARS Persona que tuvo exposición Desarrollo fiebre o síntomas respiratorios dentro de 10 días No desarrollo fiebre o síntomas respiratorios dentro de 10 días Desarrollo fiebre y síntomas respiratorios dentro de 10 días Aislamiento por 72 Hrs Síntomas mejoran o se resuelven No progresa a def. caso, pero persiste fiebre y no se resuelven los síntomas respiratorios Progresa cuadro a definición caso Continua aislamiento por 72 Hrs. para observación clínica y control Use aislamiento durante 10 días después de resolución de síntomas Aislamiento no recomendado No progresa a definición de caso interrumpir aislamiento

SARS: Lecciones aprendidas En el mundo actual, una enfermedad infecciosa en un país es una amenaza para todos: las enfermedades infecciosas no respetan fronteras geográficas. La información y los avisos para viajeros proporcionados en el momento propicio tienen impacto para enfrenar la diseminación del agente infeccioso a nivel internacional

SARS

SARS: Lecciones aprendidas Los brotes de enfermedades infecciosas ponen de manifiesto la debilidad de la infraestructura de salud pública. Las infecciones emergentes pueden contenerse con un compromiso del alto nivel gubernamental y la colaboración internacional, si es necesario.

PAUTAS DE VIGILANCIA PARA PERIODO POST-EPIDEMICO Septiembre 2003 Clasificación de países de acuerdo al riesgo “Alerta de SARS” Nueva definición de caso de SARS

Clasificación de países de acuerdo al riesgo Zona potencial de reemergencia: Fuente de la epidemia anterior, con posible transmisión animal – humano del SARS-CoV. Para este zona se recomienda implementar el “Alerta de SARS”.

Clasificación de países de acuerdo al riesgo Área nodal: Área de transmisión local sostenida durante la epidemia anterior o con gran ingreso de personas desde la zona de reemergencia “Alerta de SARS” más vigilancia intensificada

Clasificación de países de acuerdo al riesgo Área de bajo riesgo: Área sin casos o con transmisión local limitada durante la pasada epidemia “Alerta de SARS”.

“Alerta de SARS” Dos o más trabajadores de Salud de la misma Unidad que reúnan criterios de la definición clínica de casos de SARS y con comienzo de síntomas dentro de los diez días de los otros casos

“Alerta de SARS” Enfermedad que reúna criterios de la definición clínica de casos de SARS adquirida en el hospital en la misma Unidad por 3 o más personas, trabajadores de salud, otros empleados hospitalarios, pacientes o visitas y con comienzo de síntomas dentro de los 10 días de los otros.

Nueva definición de caso Fiebre > 38°C. + Uno o más síntomas del tracto respiratorio inferior (tos, disnea). + Infiltrados radiológicos compatible con neumonía o distres respiratorio o hallazgo de autopsia compatible con neumonía o distres respiratorio sin etiología identificada.+ Sin diagnostico alternativo que explique completamente el cuadro.

Definición de caso de SARS por laboratorio PCR positiva de 2 diferentes muestras clínicas o la misma muestra clínica en dos ocasiones o por dos diferentes ensayos o por repetición del ensayo utilizando un nuevo extracto ARN. Sero-conversión o cuadruplicación de titulo en muestras pareadas por Elisa o IF. Aislamiento viral en cultivo celular con confirmación por PCR

Frente a un “Alerta de SARS” Aislar al paciente instituyendo precauciones basadas en la transmisión Acelerar los pasos diagnósticos Investigación de contactos

20 Enero 2004

Abril 2003

Acciones MINSAL Alerta a la red de vigilancia epidemiológica nacional (FAX 15AD/63 de 17/03), Comunicación a Dirección General de Aeronáutica Civil (FAX Nº 15AD/137 de 17/03) envía recomendación de emergencia para viajeros emitidas por la OMS y conducta a seguir frente a la eventual detección de casos sospechosos. Alerta a Servicios de Salud con aeropuertos internacionales para establecer contacto con las autoridades aeronáuticas de manera de llevar a efecto las medidas recomendadas (FAX Nº 15 AD/140 y 143 del 17.03.03) Circular Nº 15AD/ 17 del 21.03.03 sobre el diagnóstico y manejo del Síndrome Respiratorio Agudo Severo

Acciones MINSAL Operativo Conferencia Interparlamentaria Mundial (6 al 12 de abril) HUAP, SS Oriente , SS Central. Cartilla para funcionarios en contacto con delegaciones Adquisición stock mínimo de mascaras de seguridad (N95), protectores oculares y guantes de procedimientos para equipos epidemiología Instrucciones triage de pacientes (programa IIH) Protocolo de manejo de casos y contactos

http://epi.minsal.cl/epi/html/vigilan/sars/sars.htm

Principios para el uso de Equipo de Protección Personal (EPP) El equipo de protección personal reduce, pero no elimina completamente, la posibilidad de infección. El EPP es efectivo solo sí se lo utiliza correctamente. El uso del EPP no reemplaza las medidas de higiene básica, tales como el lavado de manos que es esencial para prevenir la transmisión de la infección.

Equipo de protección del personal para SARS

Equipo de protección personal (EPP) Gorro Bata Máscara N-95 Guantes Gafas Cubrecalzados o botas quirúrgicas

Máscara respiratoria N-95

Influenza Aviaria A(H5N1) 27 enero 2004 El Ministerio de la Salud en la China confirmó hoy la presencia de un altamente patógeno virus de la influenza aviar H5N1 en aves caseras en la provincia meridional de Guangxi. El Ministerio de la Salud de Tailandia confirmó hoy una segunda muerte causada por la infección humana con el virus de la influenza aviar H5N1.

28 Enero 2004

28 Enero 2004

28 Enero 2004

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