LOW BACK PAIN Dr. Franco Utili Programa de Medicina de Urgencia RICHARD A. DEYO , M.D., M.P.H., and JAMES N. WEINSTEIN, D.O. Departments of Medicine and Health Services and the Center for Cost and Outcomes Research, University of Washington, Seattle (R.A.D.); and the Center for the Evaluative Clinical Sciences and the Department of Surgery, Dartmouth Medical School, Hanover, N.H. (J.N.W.). N Engl J Med, Vol. 344, No. 5 - February 1, 2001 Dr. Franco Utili Programa de Medicina de Urgencia Red de Urgencia P. Universidad Católica

Low Back Pain Lumbalgia Cerca de dos tercios de los adultos sufren dolor lumbar en algún momento de su vida El dolor lumbar ocupa el segundo lugar como síntoma en consulta médica después de los problemas respiratorios superiores. Hay una amplia gama de tratamientos, hecho que sugiere que hay incertidumbre profesional sobre el abordaje óptimo.

Low Back Pain Además hay excesiva solicitud de imágenes y excesivas cirugías para el dolor lumbar en Estados Unidos. En años recientes, la Resonancia Magnética Nuclear (RMN) ha sido utilizada extensamente El rol del ejercicio y reposo en cama se ha clarificado, y más información se ha obtenido de ensayos clínicos.

CAUSAS y EPIDEMIOLOGIA Estudios experimentales sugieren que el dolor lumbar pueda originarse de muchas estructuras espinales: Ligamentos uniones facetarias periostio vertebral musculatura fascia paravertebral vasos sanguíneos anillo fibroso raíces nerviosas

CAUSAS y EPIDEMIOLOGIA Quizás las más comunes son lesiones músculo-ligamentosas y procesos degenerativos relativos a la edad en discos intervertebrales y uniones facetaria. Otros problemas comunes: Estenosis espinal Hernia discal

CAUSAS y EPIDEMIOLOGIA La estenosis es un estrechamiento del canal espinal central o de sus recesos laterales, por cambios degenerativos hipertróficos

CAUSAS y EPIDEMIOLOGIA Quizás el 85 % de los pacientes con dolor lumbar aislado no se encuentra un diagnostico anato-patológico exacto. La asociación entre síntomas e imágenes es débil. La distensión y el esguince nunca han sido caracterizados anatómicamente o histológicamente dolor lumbar idiopático

CAUSAS y EPIDEMIOLOGIA El dolor lumbar afecta a hombres y a mujeres por igual Inicio más frecuente entre los 30 y 50 años. Es la causa más común de la inhabilidad laboral en gente <45 años La causa más costosa de inhabilidad laboral, en términos de compensación económica y costos médicos.

CAUSAS y EPIDEMIOLOGIA Factores de riesgo: Elevación y torsión de objetos pesados Vibración corporal Obesidad Pobre acondicionamiento físico El dolor lumbar es común incluso en gente sin factores de riesgo.

Elevación y torsión de objetos pesados

Vibración corporal

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA Dado que un diagnostico anatómico exacto es difícil, la evaluación diagnóstica produce frustración tanto a médicos como a pacientes.

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA En vez de realizar una búsqueda exhaustiva, es generalmente más útil responderse tres preguntas: ¿Hay una enfermedad sistémica que está causando el dolor? ¿Hay señal de ganancia social o problema psicológico que puede amplificar o prolongar el dolor? ¿Hay compromiso neurológico que pueda requerir evaluación quirúrgica?

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA Para la mayoría de los pacientes, estas preguntas se pueden contestar con: cuidadosa historia examen físico las imágenes son a menudo innecesarias.

Historia Médica Pistas de una enfermedad sistémica: edad del paciente historia de cáncer pérdida de peso no clara uso de drogas inyectables infección crónica duración del dolor presencia de dolor nocturno respuesta anterior a la terapia

Historia Médica Muchos pacientes cuyo dolor lumbar es debido a infección o cáncer, el dolor no se alivia cuando el paciente se acuesta. Sin embargo, este hallazgo no es específico para estas condiciones.

Historia Médica La Espóndilo artropatía inflamatoria es la causa más común en hombres < 40 años. La artritis inflamatoria de las caderas o de rodillas aumenta la probabilidad de espondilitis.

Historia Médica El compromiso neurológico generalmente aparece con la presencia de ciática o de pseudo claudicación (dolor de la pierna después de caminar). Ciática o pseudo claudicación se asocia a menudo a entumecimiento o a parestesia La ciática secundaria a hernia discal aumenta con: Tos Estornudo Maniobra de Valsalva.

Historia Médica La disfunción intestinal o vesical puede ser un síntoma de la compresión severa de la cauda equina (síndrome de la cauda equina). Esta rara condición es causada generalmente por un tumor o una herniación importante de la línea media del disco.

Historia Médica Retención urinaria con incontinencia por rebalse está generalmente presente, a menudo asociado con pérdida sensorial en una distribución de silla de montar (saddle distribution), una ciática bilateral, y una debilidad de la pierna.

Historia Médica Prolongada lumbalgia puede asociarse a: Falla en tratamientos previos Depresión Somatización. El abuso de drogas, descontento laboral, búsqueda de pensión por invalidez y la implicación en demandas se pueden también asociar a síntomas inexplicados persistentes

Examen Físico Fiebre sugiere infección espinal. Sensibilidad vertebral tiene sensibilidad para infección pero no especificidad. Limitación del movimiento espinal no se asocia a ningún diagnostico específico, pero éste hallazgo puede ayudar en la planificación o supervisión de la terapia física.

Examen Físico En pacientes con ciática o pseudo claudicación, una prueba Lasegue debe ser realizada. Sin embargo, la prueba es a menudo (-) en pacientes con estenosis espinal. Una elevación <60 ̊ es anormal, sugiere compresión o irritación de raíces nerviosas.

Examen Físico Una prueba (+) reproduce síntomas de ciática Prueba (+) ipsilateral tiene sensibilidad pero no especificidad para hernia discal Un test de Lasegue cruzado (con síntomas de ciática que se reproducen cuando se levanta la pierna opuesta) es poco sensible pero altamente específica para hernia discal.

Examen Físico El resto de la examen neurológico debe centrarse en: la fuerza de la dorsi flexión del tobillo y del 1er ortejo (L5) la fuerza plantar flexora (S1) reflejos del talón y de la rodilla (S1 y L4) pérdida sensorial del dermátomo. Las raíces L5 y S1 son afectados en aproximadamente 95 por ciento de hernias del disco lumbar.

Imágenes La radiografía se debe limitar a pacientes con clínica sugerente de enfermedad sistémica o de trauma. Las guías clínicas recomiendan estudio de imágenes en pacientes con: Fiebre Baja inexplicada de peso Historia de cáncer Déficit neurológico Abuso de alcohol o de drogas inyectables Edad mayor de 50 años Trauma.

Imágenes La estricta adherencia a estos criterios puede aumentar la solicitud de radiografías, y algunos observadores por lo tanto discuten un afinamiento adicional de criterios. Falla en aliviar el dolor después de cuatro a seis semanas deben sugerir estudio radiográfico, porque mejoría clínica ocurre en la mayoría de los pacientes en ausencia de infección, cáncer o de enfermedad inflamatoria.

Imágenes La radiografía no es sensible para cáncer precoz o infección, por lo que se recomienda pruebas complementarias: hemograma velocidad de eritro-sedimentación (VHS)

Imágenes La tomografía axial computarizada (TAC) y resonancia magnética nuclear (RMN) son más sensibles que la radiografía para detección de: Infecciones espinales precoces Cáncer Hernia discal Estenosis espinal El uso precoz o frecuente de estas pruebas se desaconseja, porque discopatias y otras anormalidades son comunes entre adultos asintomáticos.

Metastasis

Imágenes Discos con: Degeneración Protrusión Herniación son con frecuencia hallazgos fortuitos, en pacientes con dolor lumbar, y puede ser engañoso.

Imágenes Estos resultados incidentales pueden conducir a: “sobre diagnósticos” ansiedad por parte de los pacientes a dependencia de asistencia médica convicción sobre la presencia de enfermedad pruebas o tratamientos innecesarios.

Imágenes TAC y RMN deben ser reservados para pacientes en quienes hay: Clínica de infección Cáncer Déficit neurológico persistente. Ambas pruebas tienen similar exactitud en detección discos herniados y estenosis espinal, pero RMN es más sensible para infecciones, cáncer metastásico, y raros tumores neurales.

absceso epidural

Evaluación de adultos mayores Entre pacientes sobre 65 años de edad, las probabilidades diagnósticas cambian se hacen más frecuentes. Cáncer Fracturas por compresión. (Fracturas de hueso osteoporótico pueden ocurrir incluso en ausencia de trauma reconocido). Estenosis espinal Aneurismas aórticos. La radiografía precoz se recomienda en pacientes mayores.

Evaluación de adultos mayores La estenosis espinal secundario a procesos degenerativos hipertróficos y a espondilolistesis degenerativa es más común en adultos mayores. La pseudo claudicación es el síntoma clásico de la estenosis central del canal. Los síntomas de estenosis son a menudo difusos, porque la enfermedad es bilateral e implica generalmente varias vértebras.

Evaluación de adultos mayores Los síntomas son aliviados generalmente por la flexión espinal, de modo que los pacientes refieren menos dolor cuando se sientan o empujan un carro de supermercado. El dolor aumenta a menudo con la extensión de la espina lumbar. El diagnóstico se hace con TAC o RMN

Evaluación de adultos mayores El aneurisma aórtico se debe sospechar en adultos mayores con enfermedad coronaria o factores de riesgo múltiples. Algunos aneurismas son detectados al examen físico, aunque el ultrasonido, TAC o RMN es a menudo necesario.

HISTORIA NATURAL La recuperación del lumbago no específico es generalmente rápida. En un estudio, 90% de pacientes ingresados en el plazo de tres días desde el inicio de los síntomas se recuperaron en el plazo de dos semanas.

HISTORIA NATURAL Sin embargo, en estudios transversales, con pacientes con múltiples visitas médicas, el pronóstico es menos favorable Sugieren que un tercio de los pacientes han mejorado substancialmente en una semana y dos tercios en siete semanas. Las recaídas son comunes, afectando a un 40% de los pacientes en el plazo de seis meses.

HISTORIA NATURAL La mayoría de las recaídas no son inhabilitantes, pero el cuadro que emerge es el de un problema crónico con exacerbaciones intermitentes, análogo al asma, más bien que a una enfermedad aguda que pueda ser curada.

HISTORIA NATURAL hernia discal La historia natural de la hernia discal es también favorable. La recuperación es la norma, aunque es a menudo más lenta que la recuperación en dolor lumbar puro. Solo cerca del 10 % de pacientes tienen dolor significativo después de seis semanas lo que hace considerar la cirugía. Los seguimientos con RMN revelan que la porción herniada del disco tiende a regresar con el tiempo, con resolución parcial o completa en dos tercios de los casos después de seis meses.

HISTORIA NATURAL estenosis espinal La estenosis espinal sigue siendo generalmente estable o empeora gradualmente. Los síntomas progresan gradualmente. 15 % mejoran en un período de cuatro años 70 % permanecen estables 15 % tienen deterioro.

HISTORIA NATURAL El regreso al trabajo después de un episodio del dolor lumbar es influenciado por factores clínicos, sociales, y económicos. El dolor lumbar raramente es invalidante permanentemente. Los pacientes con hernia discal que son sometidos a cirugía no regresan a su trabajo antes de los pacientes que no recibieron cirugía, aunque cuando estos tuvieron resultados sintomáticos y funcionales mejores.

TERAPIA Dolor Lumbar No específico Hay pocos ensayos grandes y randomizados sobre terapia para el dolor lumbar no específico. Las recomendaciones se han obtenido de estudios pequeños con diferente calidad metodológica.

TERAPIA Dolor Lumbar No específico Hay drogas anti-inflamatorias no esteroidales (AINE) eficaces para el alivio de los síntomas, al igual que algunos relajantes musculares. Los ensayos clínicos no identifican claramente que los pacientes se benefician de los relajantes musculares, y los efectos secundarios, especialmente sedación, son comunes.

TERAPIA Dolor Lumbar No específico En general, los medicamentos para el alivio sintomático deben prescribirse en un horario regular más bien que según dolor. Los ejercicios de columna y la terapia física son tratamientos alternativos para el alivio sintomático en pacientes con dolor lumbar agudo o sub agudo, pero sus efectos son limitados.

TERAPIA Dolor Lumbar No específico En general se recomienda esperar hasta tres semanas el alivio de los síntomas antes de iniciar terapia física o ejercicios de columna (50% de los pacientes mejora espontáneamente dentro de ese período) Para la mayoría de los pacientes, la mejor recomendación es una vuelta rápida a las actividades normales, sin reposo en cama ni ejercicio en la fase aguda.

TERAPIA Dolor Lumbar No específico Debe considerarse el tipo de actividades laboral o de la vida cotidiana de los pacientes. Levantar pesos, o torsiones del tronco, y la vibración corporal deben evitarse en la fase aguda.

TERAPIA Dolor Lumbar No específico Varios tratamientos comunes no se han demostrado eficaces en ensayos randomizados. Reposo en cama: no aumenta la velocidad de la recuperación de dolor lumbar agudo y retrasa a veces la recuperación. Si un paciente obtiene alivio sintomático con el reposo en cama, puede ser recomendado para uno o dos días, con la recomendación que es seguro dejar el reposo en cama incluso si persiste el dolor.

TERAPIA Dolor Lumbar No específico Los ejercicios de la columna lumbar no son de utilidad en la fase aguda, aunque son útiles después para prevención de las recaídas y para el tratamiento de dolor lumbar crónico. La tracción convencional, las infiltraciones facetarias, y la estimulación eléctrica transcutánea parecen ineficaces o mínimamente eficaces en ensayos randomizados.

TERAPIA Dolor Lumbar No específico Las terapias alternativas más populares para el dolor lumbar son: manipulación espinal Acupuntura masaje lumbar. Ensayos clínicos sugieren que la manipulación espinal tiene cierta eficacia Revisiones sistemáticas han encontrado poca base para la acupuntura.

TERAPIA Dolor Lumbar No específico La eficacia del masaje raramente ha sido estudiado Resultados preliminares promisorios de ensayos clínicos sugieren que la investigación sobre esta terapia sea asignada con alta prioridad.

TERAPIA Dolor Lumbar No específico No hay evidencia de ensayos o de estudios clínicos de cohorte que la cirugía sea eficaz para pacientes que tienen dolor lumbar a menos que tengan: Ciática Pseudo-claudicación Espondilolistesis.

TERAPIA Hernia Discal En ausencia del síndrome de la “cauda equina” o déficit neurológico progresivo, los pacientes con sospecha de hernia del disco no deben ser tratados quirúrgicamente por lo menos antes de un mes. El tratamiento precoz se asemeja al del dolor lumbar no específico, aunque la seguridad y la eficacia de la manipulación espinal siguen siendo confusas.

TERAPIA Hernia Discal Los analgésicos narcóticos pueden ser necesarios para el alivio del dolor, pero deben ser utilizadas solamente por períodos limitados. El reposo en cama no acelera la recuperación. Infiltración epidural con corticoides ofrece alivio sintomático temporal para algunos pacientes. Si persiste: dolor severo déficit neurológico CAT o RMN y considerar cirugía.

TERAPIA Hernia Discal La discectomía produce un mejor alivio del dolor que el tratamiento no quirúrgico durante 4 años, pero no está claro si hay alguna ventaja después de 10 años. La eficacia de la micro-discectomía es similar a la técnica de discectomía estándar Dos nuevas técnicas, discectomía percutánea automatizada y discectomía láser, son menos eficaces que la discectomía estándar.

TERAPIA Estenosis Espinal La evidencia para la terapia no quirúrgica para la estenosis espinal es escasa. Evitar el alcohol y el uso de sedantes y el fortalecimiento de las piernas pueden reducir el riesgo de caídas. Se recomienda el uso de bicicleta o caminar, con breve reposo cuando aparece el dolor. AINE, la terapia física, y los corticoides en la epidural pueden ser útiles, aunque no hay datos de ensayos clínicos.

TERAPIA Estenosis Espinal Para el dolor severo persistente, la laminectomía descompresiva es una opción. Estudios de cohorte sugieren que la cirugía ofrece un alivio mejor del dolor y una recuperación funcional que el tratamiento no quirúrgico, por lo menos por algunos años. Incluso con cirugía adecuada, los síntomas se repiten a menudo después de varios años. En cuatro años de seguimiento postoperatorio 30 % de los pacientes tienen dolor severo 10 % han sido reoperados.

TERAPIA Dolor Lumbar Crónico Muchos pacientes con dolor lumbar crónico no tienen ningún radiculopatia o anormalidad anatómica que explican claramente sus síntomas. Reciente evidencia de neuro-plasticidad sugiere que se producen cambios en el sistema nervioso central hiperactividad neuronal cambios en excitabilidad de la membrana expresión de genes nuevos puede perpetuar la percepción del dolor en ausencia de daño en los tejidos.

TERAPIA Dolor Lumbar Crónico El ejercicio intensivo reduce dolor y mejora la función en pacientes con dolor lumbar crónico. Sin embargo, la adherencia en mantener el ejercicio que se requiere a largo plazo es a menudo difícil. Terapia con antidepresivos es útil para un tercio de los pacientes con dolor lumbar que también tienen depresión. Hay conflicto sobre la evidencia con respecto a pacientes sin depresión clínica. Los antidepresivos tricíclicos pueden ser más eficaces para el tratamiento del dolor en pacientes sin depresión que los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina.

TERAPIA Dolor Lumbar Crónico Se ha propuesto terapia a largo plazo con opioides para pacientes con dolor persistente, y un pequeño ensayo, randomizado demostró que los opioides tienen un mayor efecto sobre el dolor y el ánimo que los AINE. Sin embargo, los opioides no mejoraron los niveles de actividad, y en un tercio causan efectos secundarios tales como somnolencia, cefalea, constipación y náusea. Hasta que evidencia adicional sobre su seguridad y eficacia sea disponible en ensayos clínicos, no abogamos el uso a largo plazo de opioides.

TERAPIA Dolor Lumbar Crónico Derivar a un centro multidisciplinario del dolor. Estos centros combinan: terapia cognitiva-conductual educación del paciente ejercicio supervisado infiltración selectiva otras estrategias para recuperar la actividad

TERAPIA Dolor Lumbar Crónico La remisión completa de síntomas puede ser poco realista y las metas terapéuticas pueden necesitar ser reenfocadas hacia la optimización de la actividad diaria. Procedimientos quirúrgicos múltiples son raramente provechosos.

PREVENCIÓN Programas de ejercicios que combinan: acondicionamiento aeróbico fortalecimiento específico de la zona lumbar y las piernas pueden reducir la frecuencia de repetición del dolor lumbar.

PREVENCIÓN El uso de corsés y educación sobre técnica de elevación de objetos pesados es generalmente ineficaz en la prevención de problemas lumbares.

PREVENCIÓN Estudios epidemiológicos sugieren que la pérdida del peso y la suspensión del tabaco pueden tener valor preventivo, pero no se ha realizado ningún ensayo sobre estas medidas. La reevaluación ergonómica de tareas que requieren grandes esfuerzos en el trabajo puede facilitar regreso al trabajo y reducir la naturaleza crónica del dolor.

CONCLUSIONES Para los pacientes con dolor lumbar no específico, un diagnostico pato-anatómico exacto es a menudo imposible Usar Lumbalgia Idiopática o Dolor Lumbar Inespecífico. La historia natural del dolor lumbar es favorable y los pacientes necesitan ser tranquilizados. La historia natural favorable puede explicar en parte la proliferación de tratamientos no probados.

CONCLUSIONES El uso de radiografía puede limitarse a pacientes con alteraciones clínicas sugerentes de enfermedad sistémica subyacente La solicitud de imágenes más avanzadas puede ser reservada para los potenciales candidatos a cirugía. El papel de las imágenes en otras circunstancias es limitada debido a la pobre asociación entre síntomas y hallazgos anatómicos.

CONCLUSIONES El reposo en cama no se recomienda para el tratamiento del dolor lumbar o ciática y un regreso rápido a las actividades normales es generalmente la mejor indicación. Los ejercicios de columna lumbar no son útiles en la fase aguda pero ayudan a evitar recaídas y tratar el dolor lumbar crónico. La cirugía es apropiada para una pequeña proporción de pacientes con síntomas de la zona lumbar como: Ciática Pseudo-claudicación que persiste después de que se haya intentado terapia no quirúrgica. Estenosis espinal