PERSONA ENFERMA SUPERVISADA I. MÓDULO: __________________________________________ INFORMACIÓN CORRESPONDIENTE A: MES:__________________ AÑO: _______________ SUPERVISORA DE AUXILIAR DE SALUD: __________________________________________ MOTIVO DE LA ATENCIÓN PERSONAS REFERIDAS EDAD (AÑOS) II. COMUNIDAD VISITA DOMICI- LIARIA CURA- CIÓN DE HERIDA APLICACIÓN DE: PERSONA ENFERMA SUPERVISADA TOSE- DORAS CRÓNI- CAS PERSONA ENFERMA TRATADA PROBA- BLE DIABE TES PARA CITOLO- GÍA VAGINAL HIPER- TENSAS MENOR DE 5 HIPERTENSA CON TOMA DE PRESIÓN 5 A 9 10 A 19 20 Y MÁS INYEC- CIÓN SUERO TUBER- CULOSA DIABÉ- TICA OTRO SI NO TOTAL ANVERSO
TEMAS DE PLÁTICAS Y NÚMERO DE ASISTENTES EDUCACIÓN PARA LA SALUD TEMAS DE PLÁTICAS Y NÚMERO DE ASISTENTES MADRES CAPACITADAS ENFERMEDADES INFECCIONES RESPIRA- TORIAS AGUDAS INFECCIONES RESPIRA- TORIAS AGUDAS II. COMUNIDAD SANEAMIENTO BÁSICO PLANIFI- CACIÓN FAMILIAR MATERNO INFANTIL VACUNA- CIÓN ENFERME- DADES DIARREICAS NUTRICIÓN OTRO NUTRICIÓN CRÓNICAS DIARREICAS TOTAL III. OBSERVACIONES: REVERSO