Actualización en el control del asma bronquial en niños Dr. Mario A. Barrantes González Pediatra Clínica de Enfermedades Respiratorias Hospital San Vicente de Paul 2011

Introducción Es la enfermedad crónica más frecuente en niños. Es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas. Las manifestaciones clínicas pueden ser controladas con un tratamiento adecuado. La prevalencia en CR es de un 32%.

Definición (1) Trastorno inflamatorio crónico de la vía aérea con la participación de diversas células y elementos celulares. La inflamación crónica induce hiperreactividad bronquial con episodios recurrentes de tos, sibilancias, disnea y opresión torácica.

Definición (2) Sintomatología frecuente durante la noche o temprano en la mañana. Hay obstrucción variable del flujo aéreo la cual puede revertir en forma espontánea o con medicamentos.

Factores que influyen en la presentación del asma (1) Huésped: Genéticos Obesidad Género GINA Guidelines 2006

Factores que influyen en la presentación del asma (2) Ambientales: Alergenos intra y extradomiciliarios Infecciones (principalmente virales) Sensibilizantes ocupacionales Tabaquismo activo y pasivo Polución ambiental Dieta GINA Guidelines 2006

Cuadro clínico (1) Episodios recurrentes de sibilancias Tos nocturna durante los periodos agudos sin virosis asociada Tos o sibilancias inducidas por el ejercicio Ausencia de sibilancias que varían con la estaciones Síntomas que persisten después de los 3 años GINA Guidelines 2006

Cuadro clínico (2) Síntomas que ocurren o empeoran con la presencia de: Animales con pelos Aerosoles Cambios de temperatura Acaros en el polvo casero Medicamentos Ejercicio Pólenes Infecciones respiratorias virales Fumado Cambios emocionales GINA Guidelines 2006

En menores de 3 años descartar: Rinosinusitis crónica Fibrosis quística Reflujo gastroesofágico IVRB virales Displasia broncopulmonar Tuberculosis Malformaciones congénitas que causen obstrucción de las vías aéreas Cuerpo extraño Cardiopatías congénitas

Otras evaluaciones a realizar Demostrar obstrucción y su reversibilidad en la vía aérea Rx Evaluación de la inflamación Eosinófilos en sangre IgE sérica NO exhalado

Metas para manejo exitoso Alcanzar y mantener control de los síntomas Mantener niveles de actividad normales, incluyendo ejercicio Mantener la función pulmonar normal o cerca de lo normal Prevenir las exacerbaciones del asma Evitar los efectos nocivos de los medicamentos Prevenir la mortalidad por asma

Clasificación del asma por niveles de control Niveles de control del asma Característica Controlado (todas las siguientes) Parcialmente controlado (cualquiera/semana) No controlado Síntomas diurnos No (2 o menos/semana) Más de 2 veces/semana Tres o más características del asma parcialmente controladas presentes en cualquier semana Limitación actividades No Alguna Síntomas nocturnos/despiertan al paciente Necesidad medicamentos de rescate Función pulmonar (PEF/FEV1) Normal <80% valor predictivo o mejor valor personal Exacerbaciones Una o más/año Una vez/semana

Manejo simplificado del asma basado en el control NIVEL DE CONTROL PLAN DE TRATAMIENTO Controlado Mantener y encontrar el menor paso del control Parcialmente controlado Aumentar un paso para obtener control No controlado Aumentar pasos hasta obtener control Exacerbaciones Tratar exacerbaciones

Β2 agonistas AC PRN PASO 1 PASO 2 PASO 3 PASO 4 PASO 5 RESCATE OPCIONES DE CONTROL Seleccione 1 Agregue uno más Agregue uno o ambos Esteroides inhalados bajas dosis Esteroides inhalados bajas dosis + LABA Esteroides inhalados dosis altas + LABA Glucocorticoides VO bajas dosis Modificadores leucotrienos ICS dosis medias o altas Mod leucotrienos + ICS dosis bajas ICS dosis bajas + Teofilina AP Teofilina AP Anti IgE

Mantener y encontrar el menor paso del control Parcialmente controlado NIVEL DE CONTROL PLAN DE TRATAMIENTO Controlado Mantener y encontrar el menor paso del control Parcialmente controlado Aumentar un paso para obtener control No controlado Aumentar pasos hasta obtener control Exacerbaciones Tratar exacerbaciones PASO 1 PASO 2 PASO 3 PASO 4 PASO 5 RESCATE Β2 agonistas AC PRN OPCIONES DE CONTROL Seleccione 1 Agregue uno más Agregue uno o ambos Esteroides inhalados bajas dosis Esteroides inhalados bajas dosis + LABA Esteroides inhalados dosis altas + LABA Glucocorticoides VO bajas dosis Modificadores leucotrienos ICS dosis medias o altas Mod leucotrienos + ICS dosis bajas ICS dosis bajas + Teofilina AP Teofilina AP Anti IgE

Recomendaciones para el manejo (1) Esteroides inhalados controladores de elección Iniciar con el paso 2 en los pacientes recién diagnosticados o con mal control Iniciar con el paso 3 si el niño está muy sintomático Pasos 2 a 5 hay necesidad de utilizar varios medicamentos controladores

Recomendaciones para el manejo (2) Avanzar en el paso si el paciente no se controla en el paso que se encuentra Hay que individualizar el manejo Los medicamentos inhalados son de elección para el rescate y control del asma La elección de los dispositivos inhalados va a depender de la edad del paciente, sus posibilidades de utilización en forma adecuada y su disponibilidad

Recomendaciones para el manejo (3) La educación es fundamental tanto a los pacientes como a sus padres En cada consulta se debe analizar el manejo, la respuesta al mismo, la sintomatología que presente el niño, los posibles efectos secundarios, el control ambiental y las técnicas de inhalación Observar al paciente haciendo las inhalaciones Evacuar todas las dudas que tenga el paciente como sus padres

Consejos prácticos (1) El monitoreo continuo es esencial para mantener el control Después de la 1 valoración citar al paciente al mes y luego c/3 meses dependiendo de la evolución Después de una crisis hay que valorar al niño en 15 días Avanzar en los pasos ante la falta de control de los síntomas Se puede ver mejoría al mes de iniciado el Tx

Consejos prácticos (2) Antes de avanzar en los pasos asegurarse que se cumplan las recomendaciones de control del medio ambiente, uso adecuado de los medicamentos, uso de espaciador, etc Con los parcialmente controlados hay que valorar avanzar en los pasos, dependiendo de las opciones y de la disposición del paciente Si el paciente se encuentra controlado por lo menos por 3 meses, disminuir lentamente los pasos del tratamiento. La meta es lograr disminuir el Tx hasta alcanzar el mínimo con que el paciente se controle

Bibliografía Soto-Quirós M. Aspectos prácticos del diagnóstico y manejo del asma en niños. Acta pediátr costarric 2009;21: 98-102 http//www.ginasthma.org